BPDGA34

BPDGA32PERMOHONAN UNTUK PEMANGKUAN/PENEMPATAN

GRED DGA29 KE DGA32 URUSAN TAHUN 2010JABATAN PELAJARAN NEGERI/BAHAGIAN TEKNOLOGI PENDIDIKAN

1. MAKLUMAT PERIBADI

NAMA PENUH : (Seperti dalam kad pengenalan. Sertakan salinan kad pengenalan)MOHDSUJANGBINAHMADZAINI

1.2. NO. KAD PENGENALAN LAMA

NO KAD PENGENALAN BARU

1.3. TARIKH LAHIR :

1.4. JANTINA :Lelaki

Perempuan

1.5 BANGSA : Melayu

Cina

India

Lain-lain

1.6. NO. FAIL JABATAN : PSPN(SEL)8807/1/-8 Jld2 SPP: 70/1/12-430082. MAKLUMAT PERKHIDMATAN

TARIKH LANTIKAN PERTAMA SECARA TETAP DALAM PERKHIDMATAN PENDIDIKAN (SPP) GRED C2/DGA29 (Sertakan salinan surat lantikan rasmi)

TARIKH PENGESAHAN DALAM PERKHIDMATAN GRED DGA29 (Sertakan salinan surat pengesahan jawatan)

TARIKH KENAIKAN PANGKAT KE GRED DGA32 ( Sertakan surat penyiaran kenaikan pangkat )

TARAF JAWATAN

TIME-BASED

HAKIKI

TARIKH BERSARA WAJIB

KELULUSAN AKADEMIK YANG DIPEROLEHI DALAM PERKHIDMATAN : (Sertakan salinan sijil akademik tertinggi)

Untuk Kegunaan Jabatan

KELULUSAN BAHASA :

CINA TAMIL

(Sertakan salinan sijil)

PENILAIAN TAHAP KECEKAPAN (PTK) : ( Sertakan salinan slip keputusan PTK )

TAHUNTAHAPARAS KESELURUHAN

1

2

20083UMUM : IVKHUSUS : IV

KURSUS KEPENGETUAAN NPQH (sertakan salinan sijil)

Mulai ______________ hingga _______________

Untuk Kegunaan Jabatan

3. MAKLUMAT JAWATAN

JAWATAN YANG PERNAH DISANDANG :

PENYELIA DI JPN/PPD *MULAI 1989

HINGGA 1990

GURU BESAR (GRED

SKMB) *

MULAI ________ HINGGA ________

PENOLONG KANAN 1 MULAI ________ HINGGA ________

(Lantikan sekolah Gred

DGA29/DGA32)*

PENOLONG KANAN 11 MULAI _________ HINGGA _________

(Lantikan sekolah Gred

DGA29/DGA32)*

PENOLONG KANAN (KK) MULAI ________ HINGGA ________

(Lantikan sekolah Gred

DGA29/DGA32)*

JAWATAN YANG DISANDANG SEKARANG :

PEGAWAI TEKNOLOGI PENDIDIKAN

GRED JAWATAN DGA32 MULAI 01. 11. 2004 HINGGA SEKARANG

(tandakan ( / ) di mana berkenaan dan sertakan dokumen sokongan jika

berkenaan)

ALAMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG :

DAERAH :

NEGERI :

POSKOD :

NO TELEFON :

NO TEL. BIMBIT

4. KEMAHIRAN ICT

Tidak tahu menaip/menggunakan komputer

Tahu Menaip/ tahu menggunakan komputer

Tahu menggunakan perisian yang asas seperti Word, Excel, dan Power Point

Boleh menggunakan projector atau LCD

Boleh membuat troubleshooting / penyelenggaraan komputer

Tandakan _/ mana yang berkaitanUntuk Kegunaan Jabatan

5. PENGALAMAN BERKHIDMAT DI KAWASAN PEDALAMAN

Kurang < 1 tahun

1 hingga 2 tahun

2 hingga 3 tahun

3 hingga 4 tahun

Lebih 4 tahun

Untuk Kegunaan Jabatan

6. Nyatakan Ceramah/Bengkel/Kursus Yang Telah Disertai Sebagai Pembentang Kertas Kerja/ Penceramah/Fasilitator Semenjak Lima Tahun Kebelakangan :BilTajuk Ceramah/Bengkel/Kursus Yang Disertai

Tarikh, Tugas & Peringkat

Untuk Kegunaan Jabatan

7. Nyatakan Sumbangan Yang Berkaitan Dengan Mata Pelajaran Di Peringkat Sekolah, Pejabat Pelajaran Daerah, Jabatan Pelajaran Negeri dan Kementerian Pelajaran Malaysia Semenjak Lima Tahun Kebelakangan ( contoh pemeriksa kertas, panel soalan )

BilSumbanganPeringkat

Untuk Kegunaan Jabatan

8. Nyatakan Buku, Artikel, Jurnal Dan Modul Yang Telah Diterbitkan/Dibina Semenjak Lima Tahun Kebelakangan:BilNama Buku/Bahan Bacaan Yang Telah DiterbitkanNama Penerbit & Tahun Penerbitan

Untuk Kegunaan Jabatan

9. Anugerah / Surat Kepujian / Penghargaan Yang Pernah Diterima :BilAnugerah / Surat Kepujian / PenghargaanDaripada & Tahun

Untuk Kegunaan Jabatan

10. PENGAKUAN PEMOHON

10.1. Saya telah mengistiharkan harta seperti Pekeliling Perkhidmatan Bil. 3/2002 dan telah diluluskan pada 22.06.2004 . (Salinan surat kelulusan disertakan)

10.2. Saya adalah bebas dari sebarang tindakan atau hukuman tatatertib

/BPR/Surcaj.

10.3. Saya sedang dalam pertuduhan atau hukuman tatatertib/BPR/ Surcaj.

10.4. Bersara Pilihan, Cuti Tanpa Gaji, Perletakan Jawatan

Saya tidak pernah / pernah* diluluskan bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji di bawah Perintah Am* pada/ mulai _____ hingga ____ .

Saya sedang memohon untuk bersara pilihan sendiri/ cuti tanpa gaji, pelepasan jawatan dengan izin/ perletakan jawatan *pada/ mulai _______ hingga _________

10.5. Saya adalah bukan Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman

Pendidikan.

10.6. Saya adalah Peminjam Pendidikan Tegar Institut Pinjaman

Pendidikan._________________(nyatakan Institusi Pinjaman Pendidikan)10.7. Saya akui bahawa maklumat yang saya beri di dalam borang ini adalah benar. Saya memahami bahawa sekiranya maklumat yang diberikan didapati palsu, permohonan saya akan dibatalkan.

10.8. Saya sanggup bertukar ke mana-mana sahaja seperti diarahkan.

Ya

Tidak

10.9. Saya bersetuju / tidak bersetuju* untuk menghadiri Sesi Penilaian Simulasi Kepimpinan.

10.10. Saya memahami bahawa saya boleh didenda sekiranya mengingkari Arahan pertukaran kelak.

TARIKH : 21 OKTOBER 2009

TANDATANGAN PEMOHON :..

*potong mana yang tidak berkenaanULASAN KETUA JABATAN

( GB/ PENGETUA/ PPD/ PPB/ K.S/ KPP mengikut tempat bertugas )

SOKONG

TIDAK SOKONG

Ulasan : ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

TANDATANGAN : _______________________

(Ketua Jabatan)

NAMA

:

JAWATAN

:

TARIKH :

COP RASMI :

LAMPIRAN A (BPDGA34)

KENYATAAN OLEH KETUA JABATANNama Pemohon En/ Cik/ Pn

: MOHD SUJANG BIN AHMAD ZAININo. Kad Pengenalan Pemohon: 561124-10-60191. Markah Laporan Nilaian Prestasi Tahunan (LNPT)

(a) Tahun Pertama: 2005 =

(20%) _________(b) Tahun Kedua: 2006 =

(35%) _________(c) Tahun Ketiga: 2007 =

(45%) ________

JUMLAH : _________2. Kenyataan Tatatertib

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas ;

* (a) BEBAS dari hukuman tatatertib/ BPR/ Surcaj dan juga tidak dalam pertuduhan tindakan tatatertib

ATAU

* (b)DALAM PERTUDUHAN atau DALAM HUKUMAN tatatertib/ BPR/ Surcaj (ketua jabatan hendaklah mengemukakan keterangan mengenai jenis hukuman dan tarikh / tempoh hukuman jika berkenaan) dengan mengisi lampiran TT secara berasingan.

3. Kenyataan Mengenai Laporan Harta

Adalah disahkan bahawa pegawai di atas;

*TELAH mengistiharkan harta kepada pihak berkuasa tatatertib dan diluluskan pada 22.06.2004.* BELUM mengistiharkan harta kepada pihak tatatertib.TANDATANGAN : _______________________

(Ketua Jabatan)

NAMA

:

JAWATAN

:

TARIKH :

COP RASMI :

ARAHAN KEPADA CALON

Semua maklumat yang diberi dalam borang ini hendaklah dengan HURUF BESAR.

Sila tandakan (() dipetak berkenaan.

Tarikh tutup permohonan : _________________________

hari bulan tahun

5

0

9

0

2

5

2

1

(

M

C

I

L

1

5

6

2

4

1

L

P

6

5

1

1

0

2

4

1

9

6

0

BC

BT

SPM STPM Diploma Ijazah

(

hari bulan tahun

1

1

1

4

2

4

(

1

1

0

4

hari bulan tahun

0

1

hari bulan tahun

1

0

5

8

2

0

hari bulan tahun

1

0

1

0

5

8

(

PJ

GB

PK1

PK11

PKKK

(

(

(

(

019-6319222

03-32892949

45000

SELANGOR

KUALASELANGOR

PKGKUALASELANGORD/ASKTANJONGKERAMAT

(

(

(

S

TS

(

(