BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. ANATOMI DAN FISIOLOGI2.1 Anatomi dan Fisiologi PleuraPleura Pleura merupakan membran serosa yang melingkupi parenkim paru, mediastinum, diafragma serta tulang iga; terdiri dari dua lapis jaringan tipis yaitu pleura viseral dan pleura parietal. Pleura viseral membatasi permukaan luar parenkim paru termasuk fisura interlobaris, sementara pleura parietal membatasi dinding dada yang tersusun dari otot dada dan tulang iga, serta diafragma, mediastinum dan struktur servikal. Pleura viseral dan parietal memiliki perbedaan inervasi dan vaskularisasi. Pleura viseral diinervasi saraf-saraf otonom dan mendapat aliran darah dari sirkulasi pulmoner, pleura parietal diinervasi saraf-saraf intercostalis dan nervus frenikus serta mendapat aliran darah sistemik. Diantara pleura visceral dan parietal terdapat rongga pleura yang mengandung sejumlah tertentu cairan pleura.Cairan pleura berfungsi sebagai: 1. Sebagai pelumas yang memungkinkan pleura pars parietalis dan pleura pars viseralis bergerak bergesekan ketika paru dan dada berubah bentuk saat seseorang bernapas2. Menjaga agar pleura pars parietalis dan pleura pars viseralis tetap berada dalam jarak tertentu.2-3Jumlah rata-rata cairan pleura manusia sehat adalah sekitar 0,26 ml/kgBB. Dalam keadaan normal, cairan pleura mengandung 1000-2500 leukosit per l yang didominasi oleh makrofag/monosit dan limfosit dan 1-2 g/dl protein.4A. B.Gambar 1. A. Rongga pleura (antara pleura pars parietalis dan pleura pars viseralis) berisi cairan pleura yang secara aktif diproduksi dan diabsorpsi oleh membran pleura.3 B. Sel-sel yang dapat ditemukan di dalam cairan pleura yang normal, seperti: makrofag dan limfosit.4Secara fisiologis, cairan pleura mengalami proses produksi dan absorpsi. Cairan pleura diproduksi oleh kedua membran pleura, pleura pars parietalis dan pleura pars viseralis, dan kemudian diabsorpsi melalui pembuluh limfe di pleura pars parietalis. Agar jumlah cairan pleura tetap dalam jumlah yang normal, diperlukan adanya keseimbangan antara proses produksi dan absorpsi cairan pleura. Proses absorpsi cairan pleura merupakan hal yang sangat penting karena akan mempengaruhi tekanan intrapleura. Dalam keadaan normal, dengan adanya proses absopsi tersebut akan dihasilkan tekanan intrapleura yang lebih rendah daripada tekanan atmosfer. Tekanan negatif ini membantu dalam proses recoil paru.3Cairan pleura berasal dari hasil filtrasi dan sirkulasi darah sistemik, yaitu sirkulasi arteri interkostal di pleura pars parietalis dan sirkulasi arteri bronkialis di pleura pars viseralis.4A. B.Gambar 2. A. Pleura pars parietalis. Pleura pars parietal dilapisi oleh sel mesotelial (M) yang terletak berdekatan dengan rongga pleura (PS). Suplai darah melalui arteri interkostal. Pleura pars parietalis memiliki pembuluh limfe (L) yang merupakan saluran keluar cairan pleura dari rongga pleura. B. Pleura pars viseralis. Pluera pars viseralis terletak antara rongga pleura (PS) dengan alveoli pada parenkim paru. Pluera pars viseralis juga dilapisi oleh sel mesotelial (M). Suplai darah berasal dari arteri bronkialis.4Secara pasif, cairan yang berasal dari sirkulasi darah sistemik (sirkulasi arteri interkostal dan sirkulasi arteri bronkialis) akan bergerak menuju ke rongga pleura karena adanya perbedaan gradien tekanan. Tekanan sirkulasi darah sistemik (sirkulasi arteri interkostal dan sirkulasi arteri bronkialis) lebih besar daripada rongga pleura. Secara mekanis, jumlah cairan dari sirkulasi sistemik yang difiltrasi dari sirkulasi arteri interkostal lebih banyak daripada sirkulasi arteri bronkialis. Hal ini dijelaskan karena jarak sirkulasi arteri interkostal dengan rongga pleura lebih kecil daripada jarak sirkulasi arteri bronkial dengan rongga pleura, selain itu tekanan mikrovaskuler sirkulasi arteri interkostal lebih besar karena akan mengalirkan darah kembali ke vena sistemik.4

Gambar 3. Skema proses masuk dan keluarnya cairan pleura dalam keadaan normal.4

Lapisan mesotelium yang terletak di kedua membran pleura merupakan membran yang paling mudah dialui oleh cairan atau protein sehingga cairan dan protein dari filtrasi sirkulasi darah sistemik dapat menembus mesotelium dengan mudah ke dalam rongga pleura. Kedua hal tersebut, tekanan yang rendah dan mudahnya mesotelium dilalui oleh protein dan cairan, menyebabkan rongga pleura sangat rentan terhadap akumulasi cairan. Proses absorpsi cairan pleura berlangsung melalui pembuluh limfa dan stomata (berdiameter 2-6 m) yang terletak di pleura pars parietalis. Proses keluarnya cairan pleura ini terjadi melalui mekanisme aliran biasa bukan melalui proses difusi.4Pada respirasi normal, rongga pleura memiliki tekanan negatif. Ketika dinding dada mengembang ke luar, tegangan permukaan antara pleura parietal dan visceral mengembangkan paru. Jaringan paru bersifat elastis, sehingga cenderung kembali mengecil. Jika ruang pleura dimasuki oleh gas, paru-paru kolaps sampai kesetimbangan tekanan tercapai atau jalan masuk udara ditutup. Seiring membesarnya pneumotoraks, paru menjadi lebih kecil. Konsekuensi fisiologis utama dari proses ini adalah penurunan kapasitas vital dan tekanan parsial oksigen.Pada toraks normal, gaya berlawanan dari dinding dada dan recoil paru menghasilkan tekanan negatif di dada, menahan alveoli sedikit terbuka. Mekanisme pernapasan mengharuskan pleura tetap terisolasi dari lingkungan eksternal sehingga tekanan negatif dapat dipertahankan. Jika dinding dada tertusuk atau permukaan paru-paru robek, pneumotoraks terjadi dan pernapasan menjadi sulit.5

2. PNEUMOTHORAKSa. DefinisiPneumotoraks adalah keadaan terdapat udara di cavum pleura. Pneumotoraks disebabkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura viseral dan parietal. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara kedua permukaan pleura. Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru. Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi.b. EtiologiMenurut penyebabnya, pneumotoraks dapat dikelompokkan menjadi dua, yaitu:1. Pneumotoraks spontanAdalah setiap pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba. Pneumotoraks tipe ini dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:a. Pneumotoraks spontan primer, yaitu pneumotoraks yang terjadi secara tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya. b. Pneumotoraks spontan sekunder, yaitu pneumotoraks yang terjadi dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki sebelumnya, misalnya fibrosis kistik, penyakit paru obstruktik kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan infeksi paru.2. Pneumotoraks traumatikAdalah pneumotoraks yang terjadi akibat adanya suatu trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan, yang menyebabkan robeknya pleura, dinding dada maupun paru.Pneumotoraks tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi ke dalam dua jenis, yaitu:a. Pneumotoraks traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotrauma.b. Pneumotoraks traumatik iatrogenik, yaitu pneumotoraks yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan medis. Pneumotoraks jenis inipun masih dibedakan menjadi dua, yaitu :1) Pneumotoraks traumatik iatrogenik aksidentalAdalah suatu pneumotoraks yang terjadi akibat tindakan medis karena kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada parasentesis dada, biopsi pleura.2) Pneumotoraks traumatik iatrogenik artifisial (deliberate)Adalah suatu pneumotoraks yang sengaja dilakukan dengan cara mengisikan udara ke dalam rongga pleura.Biasanya tindakan ini dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai permukaan paru.Berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan ke dalam tiga jenis, yaitu:1. Pneumotoraks Tertutup (Simple Pneumothorax)Pada tipe ini, pleura dalam keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga tidak ada hubungan dengan dunia luar.Tekanan di dalam rongga pleura awalnya mungkin positif, namun lambat laun berubah menjadi negatif karena diserap oleh jaringan paru disekitarnya.Pada kondisi tersebut paru belum mengalami re-ekspansi, sehingga masih ada rongga pleura, meskipun tekanan di dalamnya sudah kembali negatif.Pada waktu terjadi gerakan pernapasan, tekanan udara di rongga pleura tetap negatif.2. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax),Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan.Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif (4).Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound).3. Pneumotoraks Ventil (Tension Pneumothorax)Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil.Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka.Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar.Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas.Menurut luasnya paru yang mengalami kolaps, maka pneumotoraks dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu:1. Pneumotoraks parsialis, yaitu pneumotoraks yang menekan pada sebagian kecil paru (< 50% volume paru).

2. Pneumotoraks totalis, yaitu pneumotoraks yang mengenai sebagian besar paru (> 50% volume paru).

Derajat kolaps paru pada pneumothorak totalis dapat dinyatakan dalam persen dengan rumus sebagai berikut:Rumus mengukur volumenya :(A x B) (a x b) X 100% (A x B)

c. Penegakkan DiagnosisAnamnesisPada anamnesis, perlu ditanyakan penyebab pneumothoraks, primer atau sekunder. Trauma pada dada perlu dicurigai terjadi penumothoraks. Berdasarkan anamnesis, gejala dan keluhan yang sering muncul adalah:1. Sesak napas, didapatkan pada hampir 80-100% pasien. Seringkali sesak dirasakan mendadak dan makin lama makin berat. Penderita bernapas tersengal, pendek-pendek, dengan mulut terbuka.2. Nyeri dada, yang didapatkan pada 75-90% pasien. Nyeri dirasakan tajam pada sisi yang sakit, terasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerak pernapasan.3. Batuk-batuk, yang didapatkan pada 25-35% pasien.4. Denyut jantung meningkat.5. Kulit mungkin tampak sianosis karena kadar oksigen darah yang kurang.6. Tidak menunjukkan gejala (silent) yang terdapat pada 5-10% pasien, biasanya pada jenis pneumotoraks spontan primer. Pemeriksaan FisisPada pemeriksaan fisik torak didapatkan:Inspeksi :a. Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiperekspansi dinding dada)b. Pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggalc. Trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehatPalpasi :a. Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebarb. Iktus jantung terdorong ke sisi toraks yang sehatc. Fremitus suara melemah atau menghilang pada sisi yang sakitPerkusi :a. Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak menggetarb. Batas jantung terdorong ke arah toraks yang sehat, apabila tekanan intrapleura tinggiAuskultasi :a. Pada bagian yang sakit, suara napas melemah sampai menghilangb. Suara vokal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negatif

Pemeriksaan Penunjang1. Foto ThoraksUntuk mendiagnosis pneumotoraks pada foto thoraks dapat ditegakkan dengan melihat tanda-tanda sebagai berikut : Adanya gambaran hiperlusen avaskular pada hemitoraks yang mengalami pneumotoraks. Hiperlusen avaskular menunjukkan paru yang mengalami pneumothoraks dengan paru yang kolaps memberikan gambaran radiopak. Bagian paru yang kolaps dan yang mengalami pneumotoraks dipisahkan oleh batas paru kolaps berupa garis radioopak tipis yang berasal dari pleura visceralis, yang biasa dikenal sebagai pleural white line.

Gambar 1. Tanda panah menunjukkan pneumothorax line.

Gambar 2. Foto R pneumotoraks (PA), bagian yang ditunjukkan dengan anak panah merupakan bagian paru yang kolaps.

Untuk mendeteksi pneumotoraks pada foto dada posisi supine orang dewasa maka tanda yang dicari adalah adanya deep sulcus sign. Normalnya, sudut kostofrenikus berbentuk lancip dan rongga pleura menembus lebih jauh ke bawah hingga daerah lateral dari hepar dan lien. Jika terdapat udara pada rongga pleura, maka sudut kostofrenikus menjadi lebih dalam daripada biasanya. Oleh karena itu, seorang klinisi harus lebih berhati-hati saat menemukan sudut kostofrenikus yang lebih dalam daripada biasanya atau jika menemukan sudut kostofrenikus menjadi semakin dalam dan lancip pada foto dada seri. Jika hal ini terjadi maka pasien sebaiknya difoto ulang dengan posisi tegak. Selain deep sulcus sign, terdapat tanda lain pneumotoraks berupa tepi jantung yang terlihat lebih tajam. Keadaan ini biasanya terjadi pada posisi supine di mana udara berkumpul di daerah anterior tubuh utamanya daerah medial.

Gambar 4. Deep sulcus sign (kiri) dan tension pneumotoraks kiri disertai deviasi mediastinum kanan dan deep sulcus sign (kanan).

Jika pneumotoraks luas maka akan menekan jaringan paru ke arah hilus atau paru menjadi kolaps di daerah hilus dan mendorong mediastinum ke arah kontralateral. Jika pneumotoraks semakin memberat, akan mendorong jantung yang dapat menyebabkan gagal sirkulasi. Jika keadaan ini terlambat ditangani akan menyebabkan kematian pada penderita pneumotoraks tersebut. Selain itu, sela iga menjadi lebih lebar.

Gambar 5. Pneumotoraks kanan (kiri) dan tension pneumotoraks (kanan).

Foto dada pada pasien pneumotoraks sebaiknya diambil dalam posisi tegak sebab sulitnya mengidentifikasi pneumotoraks dalam posisi supinasi.Selain itu, foto dada juga diambil dalam keadaan ekspirasi penuh.

Gambar 3. Pneumotoraks kanan yang berukuran kecil dalam keadaan inspirasi (kiri) dan dalam keadaan ekspirasi (kanan).

Ekspirasi penuh menyebabkan volume paru berkurang dan relatif menjadi lebih padat sementara udara dalam rongga pleura tetap konstan sehingga lebih mudah untuk mendeteksi adanya pneumotoraks utamanya yang berukuran lebih kecil. Perlu diingat, pneumotoraks yang terdeteksi pada keadaan ekspirasi penuh akan terlihat lebih besar daripada ukuran sebenarnya.(Pneumotoraks yang berukuran sangat kecil dapat dideteksi dengan foto lateral dekubitus. Pada posisi ini, udara yang mengambil tempat tertinggi pada hemitoraks (di daerah dinding lateral) akan lebih mudah terlihat dibandingkan pada posisi tegak. d. Diagnosis BandingKONDISIPENILAIAN

Tension pneumothoraxDeviasi TrachealDistensi vena leherHipersonorBising nafas (-)

Massive hemothorax Deviasi TrachealVena leher kolapsPerkusi : dullnessBising nafas (-)

Cardiac tamponadeDistensi vena leherBunyi jantung jauh dan lemahEKG abnormal

e. PenatalaksanaanTujuan utama penatalaksanaan pneumotoraks adalah untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura dan menurunkan kecenderungan untuk kambuh lagi. Pada prinsipnya, penatalaksanaan pneumotoraks adalah sebagai berikut :1. Observasi dan Pemberian O2Tatalaksana awal pada pasien yang telah dirawat dirumahsakit dapat dilakukan dengan suplementasi oksigen tinggi (10 l/mnt) dapat mengurangi tekanan total gas pada kapiler pleura dengan mengurangi tekanan parsial nitrogen, sehingga akan meningkatkan tekanan antara kapiler pleura dan rongga pleura, sehingga meningkatkan absorbsi udara dari rongga pleura. Kecepatan absorbsi adalah 1,25-1,8% dari volume hemitoraks per 24 jam.2. Tindakan dekompresiHal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumotoraks yang luasnya >15%. Tindakan ini bertujuan untuk mengurangi tekanan intra pleura dengan membuat hubungan antara rongga pleura dengan udara luar dengan cara :a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura, dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi negatif karena mengalir ke luar melalui jarum.b. Membuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil melalui :1) Infus setJarum ditusukkan ke dinding dada sampai ke dalam rongga pleura, kemudian infus set yang telah dipotong pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infus set yang berada di dalam botol.2) Jarum abbocathJarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan kanula.Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding toraks sampai menembus ke rongga pleura, jarum dicabut dan kanula tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastik infus set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi air. Setelah klem penyumbat dibuka, akan tampak gelembung udara yang keluar dari ujung infuse set yang berada di dalam botol.3) Pipa water sealed drainage (WSD)Water sealed drainage atau WSD adalah suatu sistem drainase yang bersifat kedap air dan digunakan untuk mengalirkan cairan dan/atau udara dari rongga pleura. WSD dapat dipergunakan untuk keperluan diagnostik, terapeutik, dan preventif. Fungsi diagnostik WSD adalah untuk menilai cairan yang terdapat di rongga pleura secara kualitatif dan kuantitatif. Pemasangan WSD dapat pula digunakan untuk menilai keadaan fistula bronkopleura serta perdarahan pada rongga dada. Fungsi terapeutik WSD didapatkan melalui evakuasi cairan dan udara dari rongga pleura yang menyebabkan tekanan intrapleura yang tadinya positif (bersifat patologis) menjadi negatif kembali (bersifat mendekati fisiologis). Sementara itu fungsi preventif dari WSD didapatkan setelah WSD terpasang untuk mencegah terjadinya pengumpulan udara atau cairan yang berulang sehingga proses bernapas pasien tetap baik.Indikasi dari pemasangan WSD adalah seluruh keadaan yang menyebabkan tekanan intrapleura menjadi positif atau meningkat seperti pneumotoraks, hematotoraks, efusi pleura, chylothorax, dan empiema toraks. Tidak terdapat kontraindikasi absolut terhadap pemasangan WSD. Akan tetapi WSD tidak dianjurkan pada pasien dengan perlekatan seluruh hemitoraks paru pada dinding dada dan pasien dengan giant bullae. Kontraindikasi relatif pemasangan WSD adalah keadaan dengan risiko perdarahan yang tinggi, misalnya pada pasien dengan kelainan pembekuan darah dan pasien-pasien yang menjalani pengobatan dengan antikoagulan.Cara pemasangan WSD: Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior dan media. Lakukan anastesia pada tempat yang telah ditentukan Buat insisi kuliat dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostal. Masukkan Kelly klemp melalui pleura perietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melaui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura/menyentuh paru. Masukkan selang (chest tube) melaui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps Selang (chest tube) yang telah terpasang, difiksasi dengan menggunakan Kelly, difiksasi dengan jahitan kedinding dada. Selang (chest tube) disambung ke WSD yang telah dipisahkan. Foto X-Rays dada untuk menilai posisi selang telah dimasukkan untuk menilai kondisi paru dan organ intratoraks lainnya setelah pemasangan WSD serta menilai posisi selang dada.

Setelah WSD terpasang, beberapa hal yang harus diperhatikan antara lain adalah: Penilaian fungsi WSD; dilakukan dengan cara mengobservasi undulasi. Penilaian fistula bronkopleura; dilakukan dengan cara mengobservasi bubble. Penilaian produksi WSD; dilakukan dengan cara menilai jumlah dan sifat cairan yang keluar dari WSD serta melakukan pemeriksaan kultur, resistensi, atau sitologi terhadap cairan pleura yang didapatkan.Jenis-Jenis Pemasangan WSD1. WSD dengan satu botolPada WSD satu botol hanya digunakan satu buah botol berisi cairan steril. Selang dada akan dihubungkan ke dalam botol dan dibiarkan terendam bagian ujungnya sejauh kurang lebih 2 cm. Akan tetapi kekurangan WSD satu botol adalah apabila jumlah cairan di dalam botol tersebut bertambah maka tekanan yang diperlukan untuk mengeluarkan cairan atau udara dari dalam rongga pleura juga harus ditambah sehingga WSD satu botol dianggap kurang efisien.

2. WSD dengan dua botolPada WSD dua botol digunakan dua buah botol; botol pertama berfungsi untuk menampung cairan atau sebagai wadah drainase sementara botol kedua berfungsi sebagai water sealed. Keuntungan adalah water seal tetap pada satu level dan dapat dihubungkan dengan suction control

3. WSD dengan 3 botol Pada WSD tiga botol, botol ketiga berfungsi sebagai pengatur tekanan negatif yang dihubungkan dengan mesin penghisap.WSD harus dicabut secepatnya dan biasanya dilakukan dalam 24 72 jam kecuali produksi cairan masih banyak dan fistula bronkopleura belum menutup. WSD dicabut apabila keadaan intrapleura sudah mendekati kondisi fisiologis, yaitu: 1) Paru sudah mengembang, dikonfirmasi melalui pemeriksaan klinis dan radiologis, 2) Produksi cairan serosa (kualitatif) dengan jumlah maksimal kurang dari 100 cc/24 jam pada dewasa atau 25 50 cc/24 jam pada anak (kuantitatif), 3) Tidak terdapat bubble, 4) Chest tube tidak tersumbat atau kinking (masih ada undulasi).3. TorakoskopiYaitu suatu tindakan untuk melihat langsung ke dalam rongga toraks dengan alat bantu torakoskop. 4. Torakotomi 5. Tindakan bedah a. Dengan pembukaan dinding toraks melalui operasi, kemudian dicari lubang yang menyebabkan pneumotoraks kemudian dijahitb. Pada pembedahan, apabila ditemukan penebalan pleura yang menyebabkan paru tidak bias mengembang, maka dapat dilakukan dekortikasi.c. Dilakukan resesksi bila terdapat bagian paru yang mengalami robekan atau terdapat fistel dari paru yang rusakd. Pleurodesis. Masing-masing lapisan pleura yang tebal dibuang, kemudian kedua pleura dilekatkan satu sama lain di tempat fistel.