PERNYATAAN PEMBAYARAN ANGSURAN

(STATEMENT OF PAYMENT INSTALLMENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (On behalf of the person mentioned below) :

N a m a (N a m e) : _________________________________ No. Test/N I M (No. Test/Student ID Number) : _________________________________

Jurusan (Department) : _________________________________

Alamat Lengkap (Complete Address) : _________________________________ Nomor Telepon (Telephone Number) : _________________________________

Untuk Pembayaran (Types of Payment ) : Business Chinese Program

Pembayaran untuk program yang telah disebutkan di atas akan dilakukan menggunakan sistem angsuran sebagai berikut: (Payment for the program

aforementioned will be done through installment as mentioned below):

Angsuran ke

(Installment) Jumlah (Subtotal)

Tanggal jatuh tempo

(Due date)

1 Rp. 2,500,000 Pada saat pendaftaran

2 Rp. 2,500,000 31 Oktober 2012

3 Rp. 1,800,000 atau Rp 1,500,000 (early bird)* 30 November 2012

*) Coret yang tidak perlu

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan jika saya tidak menepati pembayaran seperti yang telah disebutkan di atas, saya bersedia

dikenakan sanksi untuk tidak mengikuti Ujian Akhir dari program terkait.

(As the consequence of this letter, I am bound by the responsibility to fulfill the payment as required above. If I fail to fulfill my obligation, I understood that the person I represent will not be able to follow the Final Test of the program).

Atas kebijaksanaan yang diberikan sebelumnya kami ucapkan terima kasih. (Thank you very much for you kind attention).

Jakarta,______________

Hormat saya (Yours),

(Applicant)

--------------------------------------------------------potong disini (cut here)---------------------------------------------------------------------------------

Subir Layanan Keuangan Mahasiswa (Sub bureau of Student Finance Service) Bina Nusantara University - Jakarta

Telah kami terima surat pernyataan pembayaran Angsuran dari : (Have accepted the Statement for Payment Installment from)

N a m a (N a m e) : ___________________________

No. Test/NIM (No. Test/Student ID Number) : ___________________________

Untuk Pembayaran (For Payment) : ___________________________

Jakarta,_____________

Penerima (Accepted by):

(__________________)

Staf LKM

(LKM Staff)