1 / 2

JKN(SB)/TUKAR : PIN.01/2009

PERMOHONAN PERTUKARAN PEGAWAI DAN KAKITANGAN DALAM NEGERI SABAH

A) SYARAT-SYARAT PERMOHONAN

1.

Borang permohonan ini hendaklah diisi dalam tiga (3) salinan - 1 salinan untuk Ketua Jabatan - 2 salinan untuk dihantar ke Jabatan Kesihatan Negeri Sabah

2. Permohonan hanya akan dipertimbangkan setelah berkhidmat sekurang-kurangnya satu (1) tahun di tempat bertugas sekarang dan telah disahkan dalam perkhidmatan.

3. Permohonan ini sah untuk tempoh satu (1) tahun dari tarikh permohonan. Selepas tempoh tersebut, sekirannya tuan / puan masih belum menerima sebarang jawapan, permohonan ini dianggap terbatal. Sekiranya tuan / puan masih berminat untuk bertukar, sila kemukakan borang permohonan yang baru.

4. Pegawai yang diluluskan pertukaran, permohonan yang akan datang hanya akan dipertimbangkan selepas dua (2) tahun pegawai berkhidmat di tempat tersebut daripada tarikh kelulusan pertukaran.

5. Sebarang perubahan / pembatalan ke atas permohonan pertukaran hendaklah dimaklumkan secara bertulis ke Bahagian Pengurusan Ibu Pejabat JKN Sabah dengan SEGERA. Walau bagaimanapun, pemohon diwajibkan untuk melapor diri ke PTJ baru sekiranya surat arahan pertukaran telah dikeluarkan.

6. Sekiranya pegawai mengemukakan permohonan pembatalan pertukaran setelah surat kelulusan dikeluarkan, penalti ke atas pegawai berkenaan akan dikenakan dalam tempoh dua (2) tahun dari surat kelulusan tersebut.

7. Borang permohonan tidak boleh ditaip semula. Borang yang ditaip semula dan tidak lengkap akan dikembalikan semula ke PTJ yang berkenaan.

8. Permohonan pertukaran hendaklah lengkap dengan butiran seperti berikut : a) Borang JKN(SB)/TUKAR : PIN.01/2009 b) Salinan Sijil Nikah / Sijil Pendaftaran Perkahwinan (jika berkaitan); c) Surat pengesahan daripada majikan suami / isteri (jika berkaitan); d) Surat pengesahan daripada Pegawai Perubatan (jika berkaitan); dan e) Surat perakuan daripada suami / isteri pegawai berkenaan (jika berkaitan)

B) BUTIR-BUTIR MENGENAI PEMOHON

Nama :

No. Kad Pengenalan :

Jantina : * Lelaki / Perempuan

Taraf Perkahwinan : * Berkahwin / Bujang / Duda / Janda

Daerah Asal :

No. Telefon Bimbit :

Jawatan Sekarang :

Gred Hakiki :

Tarikh Dilantikan Ke Jawatan Sekarang :

Tarikh Disahkan Ke Jawatan Sekarang :

Tempat Berkhidmat Sekarang : Tarikh Mula Ditempatkan (beri tarikh yang lengkap) ……………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………..

Tempat Berkhidmat Dahulu :

i) ……………………………………………………………

ii) ……………………………………………………………

Tempoh (beri tarikh yang lengkap)

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

C) BUTIR-BUTIR KELUARGA (WAJIB DIISI)

Nama Suami / Isteri :

Pekerjaan Suami / Isteri :

…………………………………………………………

* Kerajaan / Swasta / Badan Berkanun / Sendiri

Alamat Tempat Bekerja Suami / Isteri :

……………………………………………………………………

……………………………………………………………………

Bilangan Anak Bersekolah :

Bilangan Anak Tidak Bersekolah :

2 / 2

D) BUTIR-BUTIR PERMOHONAN PERTUKARAN ( dua (2) pilihan mengikut keutamaan )

Tempat Yang Dipohon

Jarak Dari Tempat Tinggal

1

2

Alasan Memohon Bertukar Keluar (Wajib Diisi) : a) …………………………………………………………………………………………………………………………………....

……………………………………………………………………………………………………………………………………

Tarikh Cadangan Kuatkuasa Pertukaran :

Sekiranya suami / isteri pemohon seorang kakitangan Jabatan Kesihatan Negeri Sabah, sila nyatakan sama ada permohonan pertukarannya juga telah dibuat (wajib diisi)

Sudah Belum

E) PERAKUAN PEMOHON

1. Saya dengan ini mengaku bahawa memahami maksud di bahagian A dan butir-butir dari bahagian B hingga E yang saya beri adalah benar dan saya akan melaksanakan pertukaran ke tempat yang dipohon setelah kelulusan diberikan mengikut tarikh kuatkuasa yang telah ditetapkan. Saya yang menurut perintah, ……………………………………………………….. Tarikh :……………………………………. (Tandatangan pemohon)

ULASAN PENYELIA

Pengganti serta-merta Pengganti boleh dihantar kemudian Pengganti tidak diperlukan

……………………………………………………….. Tarikh :……………………………………. (Tandatangan dan Cop Nama & Rasmi)

PENGESAHAN TATATERTIB DARI KETUA JABATAN (WAJIB DIISI)

Saya mengesahkan bahwa semua maklumat dan pengakuan yang diberikan oleh pemohon adalah benar. Pemohon juga didapati : bebas daripada tindakan tatatertib

* masih dalam proses tindakan / tempoh hukuman tatatertib

Sehubungan dengan itu, saya * menyokong / tidak menyokong permohonan dengan syarat seperti berikut

Pengganti serta-merta Pengganti boleh dihantar kemudian Pengganti tidak diperlukan

……………………………………………………….. Tarikh :……………………………………. (Tandatangan dan Cop Nama & Rasmi)

Tandakan √ ditempat yang berkenaan * potong yang mana tidak berkaitan