PERMOHONAN PENCAIRAN DANAYang bertanda tangan dibawah ini :Nama Pemohon (sesuai proposal): H. IskandarNama Organisasi (sesuai proposal): Mushola Langgar KulonAlamat: Desa Bejagung Kec. SemandingKab. TubanNo. Telp: Mengajukan permohonan pencairan dana ke rekening sebagai berikut :Nama Pemilik Rekening: Nama Bank: Cabang: Alamat Bank: Kode Pos Bank: Nomor Rekening: Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan mohon dapat ditindaklanjuti sesuai ketentuan yang berlaku. Tuban, .......2015Stempel------------- >Ttd------------- >Nama Terang------------- > ( --------------------------------- )