permohonan menjalankan penyelidikan€¦ · web view[ ] permohonan ini telah dibentangkan, dibuat...

1. PEMOHON (PENYELIDIK UTAMA)APPLICANT (PRINCIPLE INVESTIGATOR)

A. NAMANAME

B. UKM PERID NO.

C. JABATAN DEPARTMENT

D. EMEL EMAIL

E. NO. TELEFON BIMBIT MOBILE NUMBER

2. PROJEK PENYELIDIKAN: (Ringkasan kertas cadangan penyelidikan)RESEARCH PROJECT: (Summary of proposal)

Satu kertas cadangan penyelidikan hendaklah disertakan bersama borang ini. Kertas cadangan itu hendaklah mengandungi tajuk, latar belakang perkara yang hendak diselidiki itu dengan rujukan terkini, tujuan, jadual kerja dari bulan ke bulan, prasarana yang diperlukan, kaedah/metodologi dan anggaran belanjawan.

Lampirkan surat kelulusan bercuti sabatikal/belajar sekiranya berkenaan. A research proposal must be attached to this form. The proposal must have a title, background of the research with current references, objective(s), Gantt chart, the required infrastructure, methodology and the estimated budget.

Please enclose the sabbatical / study leave approval letter; if applicable

A TAJUK :TITLE :

B KATA KUNCI :KEYWORD(S) :

C JANGKAMASA: (tidak melebihi 3 tahun - kecuali projek penyelidikan klinikal) DURATION: (not more than 3 years - except for clinical trial research project)

Tempoh : _______________ (bulan)Duration (month(s)) Tarikh mula : _______________ (hh/bb/tt)Date of commencement (dd/mm/yy)

Tarikh selesai : _______________ (hh/bb/tt)Date of completion (dd/mm/yy)

D JENIS PROJEK PENYELIDIKAN TYPE OF RESEARCH PROJECT :

UKM-SPPI- BO01 No. Semakan: 04 Tarikh Kuatkuasa:01/06/2019BORANG PERMOHONAN MENJALANKAN PENYELIDIKAN

FAKULTI PERUBATAN UKM

[ ]Ijazah Sarjanamuda Degree[ ]Ijazah Doktor Perubatan Special Study Module[ ]Sarjana Masters[ ]PhD PhD[ ]DrPH DrPH[ ]Pensyarah Lecturer[ ]Percubaan Klinikal Clinical Trial[ ]Cuti Sabatikal Sabbatical Leave[ ]Praktikum Practicum[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………E BIDANG PENYELIDIKAN :

RESEARCH FIELD :

[ ]Perubatan & Sains Kesihatan Medical & Health Sciences[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………F NIC PENYELIDIKAN :

RESEARCH NICHE :

[ ]Teknologi Kesihatan & Perubatan Health Technology and Medicine[ ]Lain-lain (Nyatakan) Others (Please state)

…………………………………………………………………………………………………………………G KELOMPOK PENYELIDIKAN :

RESEARCH CLUSTER :*Rujuk Lampiran A

**wajib diisi/required *Refer Attachment A

H KUMPULAN PENYELIDIKAN :RESEARCH GROUP :

*Rujuk Lampiran A **wajib diisi/required *Refer Attachment A

I PERINGKAT PENYELIDIKAN :RESEARCH LEVEL :[ ]Universiti University[ ]Kebangsaan National[ ]Antarabangsa International

J JENIS PENYELIDIKAN :RESEARCH TYPE:

[ ]Asas Fundamental[ ]Aplikasi Applied (Problem Solving)



K STATUS KOMERSIAL :COMMERCIAL STATUS:

[ ]Telah Dikormesialkan Has Been Commercialized[ ]Dalam Proses Kormesialan In The Commercialization Process[ ]Berpotensi Dikormesialkan Potential To Commercialization[ ]Belum Pasti Unsure[ ]Tidak Boleh Dikormesialkan/Tidak Berkaitan Can Not Be Commercialized/Not Applicable

L JANGKAAN OUTPUT :EXPECTED OUTPUT :

Bilangan *Pelajar Doktor Falsafah / Pelajar Sarjana :Number of PhD / Master Student :

Bilangan *Pembantu penyelidik / Pembantu Penyelidik Berijazah (GRA) / Penyelidik Pasca Doktoral :Number of Research Assistant / Graduated Research Assistant / Post-Doc Research :

Bilangan *Jurnal / Prosiding / Buku :Number of *Journal / Prosiding / Book :

Bilangan *Harta Intelek / Komersial / Teknologi yang dilesenkan :Number of Intellectual Property / Commercial / Technology Licensing :

Jaringan & Jangkauan : * Dalam Negara / Luar NegaraNetwork & Collaboration : * National / International

M CARTA GANTT (AKTIVITI PENYELIDIKAN) :(Aktiviti dimulakan dengan pengumpulan data. Tarikh mula dan tarikh akhir hendaklah sama dengan jangkamasa yang dinyatakan di Bahagian C) GANTT CHART (RESEARCH ACTIVITIES):(Activity starts with data collection. The start date and the end date shall be the same as the period specified in Part C)



AKTIVITI PENYELIDIKANRESEARCH ACTIVITIES

TARIKH MULASTART DATE

TARIKH AKHIREND DATE

N JEJAK KUNCI :(Jejak kunci atau pencapaian setiap 6 bulan hendaklah sepadan dengan aktiviti yang dinyatakan di Bahagian M)MILESTONE :(Milestone or achievement every 6 months shall correspond to the activities specified in Section M)



JEJAK KUNCIRESEARCH ACTIVITIES

TARIKH DIJANGKA SIAPEXPECTED DATE OF

COMPLETION

3. MAKLUMAT PENYELIDIK BERSAMA (perakuan adalah tertakluk dengan persetujuan pada syarat-syarat pada polisi penerbitan di Lampiran D. Sila rujuk Garis Panduan Mengisi Borang Permohonan Kelulusan Menjalankan Penyelidikan)

CO-RESEACHER(S) INFORMATION (endorsement is subject to agreement with the terms stating in the publication policy in Attachment D)

PENYELIDIK UKMUKM RESEARCHERS

Bil.No.

Nama & EmelName & Email

UKM PerID No.

JabatanDepartment

Tandatangan (Tandatangan digital

adalah diterima)Signature

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :



Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

PENYELIDIK LUAROUTSIDE RESEARCHERS

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad Pengenalan/

PasportIC No./Passport

No.

Organisasi

Organization



Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

PELAJARSTUDENT

Bil.

No.

Nama

Name

No. Kad Pengenalan/

PasportIC No./Passport

No.

Jabatan / OrganisasiDepartment

/Organization



Nama (Name) :



Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

Nama (Name) :

Emel (Email) :

*Sila tambahkan baris pada jadual jika ruang tidak mencukupi* Please insert rows to the table if space is insufficient

4. GERAN LUAR YANG DITERIMA EXTERNAL GRANT RECEIVED

*Sekiranya mendapat bantuan luar, pemohon tidak perlu mengisi bahagian “KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKAN” pada borang ini.*Please leave out the page on “FINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATIONS FOR RESEARCH PROJECT” if this research is sponsored externally.

Geran Luar Yang Diterima External Grant Received

Jumlah (RM)Total (RM)

Jumlah : ………………………………………………………..Total :

**SILA SERTAKAN SURAT PENGESAHAN DARIPADA SYARIKAT PENAJA **Please enclosed endorsement letter from company

*** Sila rujuk Lampiran B*** Please refer to Attachment B



5. KEPERLUAN KEWANGAN DAN JUSTIFIKASINYA UNTUK PROJEK PENYELIDIKANFINANCIAL ESTIMATION AND JUSTIFICATION FOR RESEARCH PROJECT

(Tidak perlu diisi sekiranya mendapat bantuan dari luar)(Not applicable to externally sponsored research)

PERKARA UTAMA

MAIN ITEM

JUSTIFIKASI

JUSTIFICATION

AMAUN/KUANTITI

AMOUNT/QUANTITY

JUMLAH (RM)

TOTAL (RM)

JUMLAH DILULUSKAN (RM)

TOTAL APPROVED (RM)

VOTE21000: PECAHAN BELANJAWAN: PERJALANAN DAN PENGANGKUTANVOTE21000: PORTION OF BUDGET: TRAVELLING AND TRANSPORTATION

KEGUNAAN PEJABATFOR OFFICE USE

VOTE 27000: PECAHAN BELANJAWAN: BAHAN & BEKALAN PENYELIDIKANVOTE 27000: PORTION OF BUDGET: RESEARCH MATERIAL & SUPPLY



VOTE 29000:

PERKHIDMATAN IKHTISASVOTE 29000: PROFESSIONAL SERVICE

VOTE 35000: PECAHAN BELANJAWAN: ALAT KHUSUS DAN AKSESORIVOTE 35000: PORTION OF BUDGET: SPECIAL EQUIPMENTS AND ACCESSORIES

*Rujuk Lampiran C*Refer Attachment C

6. PERAKUAN PEMOHON : (perakuan adalah tertakluk dengan persetujuan pada syarat-syarat pada polisi penerbitan di Lampiran D.Sila rujuk Garis Panduan Mengisi Borang Permohonan Kelulusan Menjalankan Penyelidikan)

APPLICANT ENDORSEMENT : (endorsement is subject to agreement with the terms stating in the publication policy in Attachment D)

……………………………………………….. ………………………………………Tandatangan Pemohon Tarikh

Applicant Signature Date

7. ULASAN KETUA JABATAN: RECOMMENDATION BY HEAD OF DEPARTMENT:

[ ] Permohonan ini telah dibentangkan, dibuat pindaan dan diluluskan di peringkat jabatan (bagi projek melibatkan pelajar sahaja).

This application has been presented, corrected and approved at the department level (student project only).(Sila kosongkan ruangan ini sekiranya pemohon adalah Ketua Jabatan) (Please leave this column blank if the applicant is the Head of Department)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………….. ………………………………………Tandatangan Tarikh Signature Date



8. KEPUTUSAN JAWATANKUASA PENYELIDIKAN FAKULTI DECISION OF FACULTY RESEARCH COMMITTEE:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Diluluskan bantuan: RM …………………………………………..Approved Budget :

……………………………………………….. ………………………………………Tandatangan Tarikh Signature Date



permohonan menjalankan penyelidikan€¦ · web view[ ] permohonan ini telah dibentangkan, dibuat...

Documents