UPM/PEND/BPSM/SPPP/01

UPM/PPPA/UP/R/001

PEJABAT PENDAFTAR

A: DI ISI OLEH PEMOHON

1. Maklumat Diri

Nama : .............................................................................................................................. No. Kakitangan : ............................ No. Kad Pengenalan : ........................................ Jawatan : .................................. Tempoh Perkhidmatan:....................................... Tarikh sah jawatan:....................... Pernah dikenakan tindakan tatatertib:

Ya Tidak

Jabatan / Fakulti : ............................................................................................................. Gaji Hakiki : ................................. Gred Gaji : ........................................................... No. Telefon (Pej.) : ...................... Rumah : ..................... Bimbit : ............................ Taraf Perkahwinan : ** Bujang / Berkahwin

1

BORANG PERMOHONANMENDIAMI KUARTERS UPM

Gambarterbaru

berukuran pasport

Nama Suami / Isteri : ....................................................................................................... Pekerjaan Suami / Isteri : ................................................................................................ Alamat Majikan Suami / Isteri : ....................................................................................... Gaji Suami / Isteri : ................................. Nama dan Umur Anak : 1) ..............................................................................................

2) .............................................................................................. 3) .............................................................................................. 4) ..............................................................................................

5) ..............................................................................................

2. Maklumat Kediaman Sedia Ada

Alamat Sekarang : ........................................................................................................ ........................................................................................................ ........................................................................................................

( ** Rumah Sendiri / Sewa / Menumpang )Bayaran Sewa Bulanan (jika menyewa) : RM ....................................................

Jika rumah sendiri, sila lengkapkan maklumat berikut:

Maklumat rumah sendiri yang dibeli sama ada melalui pinjaman kerajaan atau pinjaman bank

(a) Melalui Pinjaman Kerajaan

Tarikh Pembelian : ...............................................................................Harga : RM ........................................................................Alamat Rumah : ...............................................................................

............................................................................... ...............................................................................

Jarak Rumah Ke UPM: …………….km Status sekarang

Disewa didiami oleh keluarga/ kosong dalam pembinaan, lain-lain (Sila nyatakan:………………..)

(b) Melalui Pinjaman Bank

Tarikh Pembelian : ...............................................................................Harga : RM ........................................................................Alamat Rumah : ...............................................................................

............................................................................... ...............................................................................

2

Jarak Rumah Ke UPM …………….km Status sekarang

Disewa didiami oleh keluarga/ kosong dalam pembinaan, lain-lain (Sila nyatakan:……………….

3. Maklumat Mengenai Tugas Dan Kegiatan

Senarai tugas yang dijalankan sekarang (sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi) :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Jenis tugas di luar waktu kerja biasa :

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Keahlian dalam Persatuan / Kesatuan dan Jabatan :

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Keahlian dalam pertubuhan agama, sukan, kebudayaan dan kebajikan di luar waktu kerja pejabat:

……………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………….

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan saya sedar sekiranya terdapat butir-butir palsu dalam keterangan tersebut, saya tidak berhak mendapat kemudahan tempat tinggal di Kuarters UPM.

3

Tandatangan Pemohon : ..................................................

Tarikh : ...................................................

4. Ulasan / Sokongan Oleh Ketua Jabatan :

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

.............................................................................................................................

Tandatangan : .................................................................... ( Ketua Jabatan )

Nama : ......................................................................

Cop Jabatan / Fakulti :

Tarikh : .......................................................................

B. DI ISI OLEH PEJABAT PENDAFTAR

Pengesahan maklumat peribadi dan perkhidmatan pemohon

Semua maklumat di atas telah disemak dan disahkan* benar/tidak benar.

Ulasan: ……………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………..

Tandatangan : ……………………………………..

Nama : …………………………………………

4

Jawatan :…………………………………………

Tarikh :…………………………………………

C. DI ISI OLEH SEKRETARIAT JAWATANKUASA PERUMAHAN UNIVERSITI

Perm Permohonan diterima pada : ................................

KelulusanJawatankuasa Perumahan Universiti: ………………………..

Minit : ……………………………

Tarikh Mesyuarat : …………………..

Tandatangan dan cop penerima :

Nama : ……………………………….

Tarikh : ………………………………...

5