SENARAI SEMAKAN BORANG PERMOHONAN SGPIM (PENYELIDIKAN)

Sila pastikan perkara-perkara berikut dalam borang permohonan telah dilengkapkan dengan menanda () sebelum dihantar ke Unit Penyelidikan Inovasi MARA (UNI).

BAHAGIAN PERKARA Tandakan

A Nama

No. Kad Pengenalan

No. Telefon Pejabat dan Tel. Bimbit

Alamat E-Mel

Tempat Bertugas

Jawatan

B(i) Tajuk Penyelidikan

Kelompok Kajian

Lokasi Kajian

Tempoh KajianTarikh Mula: Tarikh Tamat:

B(ii) Cadangan Kajian

(a) Pengenalan

(b) Pernyataan Masalah

(c) Objektif Kajian

(d) Sorotan Kajian Lampau

(e) Kerangka Konsep Kajian

(f) Metodologi

(g) Impak

(h) Jadual Kerja (Carta Gantt)

B(iii) (a) Hasil Penyelidikan

(b) Potensi Komersial

C Belanjawan (butir-butir belanjawan lengkap)

D(i) Tandatangan Penyelidik Bersama

D(ii) Tandatangan Ketua Penyelidik

D(iii) Perakuan Pengawal Pusat

BPSGPIM_O1/2012

BORANG PERMOHONAN SGPIM (PENYELIDIKAN)

ANama :

No. Kad Pengenalan :

No. Telefon Pejabat dan Tel. Bimbit: Alamat E-Mel :

Tempat bertugas :

Jawatan:

B(i)Tajuk Kajian Yang Dicadang :

Kelompok Kajian (sila tandakan pada kotak yang berkenaan) i) Sains iv) Perkhidmatan

ii) Teknologi v) Produk Konsumer

iii) Industri Kreatif vi) Kit Pembelajaran

Lokasi Kajian Dijalankan :

Tempoh Penyelidikan :(Maksimum 12 bulan - Penyelidikan Jangka Pendek)

Tarikh Mula :

B(ii)

Cadangan KajianSila isi di ruangan yang disediakan.(sertakan lampiran jika ruangan tidak mencukupi)

a) Pengenalan

b) Pernyataan Masalah

c) Objektif Kajian

d) Sorotan Kajian Lampau

e) Kerangka Konsep kajian

f) Metodologi(Reka Bentuk Kajian, Persampelan, Instrumentasi, Prosedur Pengumpulan Data, Prosedur Menganalisa Data)

g) Impak

h) Jadual Kerja (Carta Gantt)

1

BPSGPIM_O1/2012

PROJECT SCHEDULE/ PROJECT MILESTONE

Gantt Chart 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Month

Sila sertakan lampiran jika perlu.

B(iii) Hasil Kajian / Results

(a) Bentuk Hasil Kajian Bentuk hasil yang akan diperolehi daripada kajian ini.

Bahan Jurnal

Perisian

Produk

Perkhidmatan

Lain-lainNyatakan: ____________________________________________

(b) Potensi KomersialAdakah hasil kajian ini berpotensi untuk dikomersialkan?

Ya Tidak

C(i)Belanjawan (butir-butir belanjawan lengkap)Nyatakan di sini anggaran perbelanjaan bagi cadangan penyelidikan ini.(Tidak melebihi tahap siling peruntukan yang ditetapkan dan sila beri butir-butir perbelanjaan dengan lengkap)

Butir Belanjawan Jumlah Yang Dipohon Jumlah Yang Diluluskan OlehJKSGPIM

Pengangkutan dan PerjalananPerbelanjaan merangkumi perjalanan dan pengangkutan yang berkaitan dengan projek (termasuk sewa hotel).

Bahan dan peralatan penyelidikanPerbelanjaan terhad kepada bahan dan peralatan projek sahaja.

2

BPSGPIM_O1/2012

Perkhidmatan

Perbelanjaan merangkumi percetakan, honorarium, konsultasi, pemprosesan data dan lain-lain perkhidmatan yang berkaitan dengan projek.

JUMLAH BESAR

C(ii) Perincian Belanjawan

Butir Belanjawan (tentukan setiap item)Jumlah Yang Dipohon Jumlah Yang Diluluskan

OlehJKSGPIM

Komen JKSGPIM

D(i)Penyelidik Bersama:

Bil Nama No. KP Jawatan Tempat bertugas

Tandatangan

1.

2

D(ii) Pengakuan: Saya mengaku bahawa kajian ini belum pernah dijalankan atau dibentangkan di mana-mana seminar/bengkel yang berkaitan.

3

BPSGPIM_O1/2012

Tarikh : _____________ Tandatangan : ____________________________

D(iii) Perakuan Pengawal Pusat: Saya menyokong/ tidak menyokong permohonan ini.

Nama: No. KP: Nama pusat:

Tarikh: Tandatangan dan cop:

*potong yang mana tidak berkenaan

E(i)Bahagian I : Perlindungan Harta Intelek

Keputusan Jawatankuasa SGPIM untuk Perlindungan Harta Intelek . Sila tanda X dalam kotak.

i. Paten(Patent)

ii. Hakcipta(Copyright)

iii. Rekabentuk Industri(Industrial Design)

iv. Rekabentuk Susun Atur Litar Bersepadu(Layout-Designs of Integrated Circuits)

v. Cap Dagangan(Trade Mark)

vi. Maklumat Sulit(Confidential Information)

vii. Tidak perlu dilindungi

Bahagian II : Pengkomersialan

Keputusan Jawatankuasa SGPIM berhubung dengan pengkomersialan. Sila tanda X dalam kotak.

i. Dikomersialkan

4

BPSGPIM_O1/2012

ii. Tidak perlu dikomersialkan

5