peneraju tunas geliga 6 (2017) borang … … · borang permohonan atas talian di akuan akta...

Borang Permohonan Atas Talian di http://www.yayasanpeneraju.com.my

AKUAN

AKTA PERLINDUNGAN DATA PERIBADI

SUMBER MAKLUMAT

BAHAGIAN A: MAKLUMAT MURID

MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

ALAMAT TEMPAT TINGGAL CONTOH:

No 5101, Jalan Buloh Kasap,

NAMA KAMPUNG / TAMAN: Taman Bunga Raya

NAMA DAERAH / PEKAN / BANDAR: Segamat

POSKOD: 85000

NEGERI: JOHOR

IBUBAPA / PENJAGA / IBU TUNGGAL / BAPA TUNGGAL

ALAMAT EMEL (EMEL AKTIF):

MENETAP BERSAMA:

PENERAJU TUNAS GELIGA 6 (2017)

SAYA MENGETAHUI TENTANG PROGRAM INI MELALUI:

ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) :

LELAKI / PEREMPUAN

KAUM (JIKA BUMIPUTERA

SABAH/SARAWAK):

CIMB / BSN / MAYBANK / BANK ISLAM / LAIN LAIN (SILA NYATAKAN)

NO RUMAH / LOT DAN NAMA JALAN:

NOMBOR AKAUN BANK (Untuk bayaran

balik wang pengangkutan sekiranya

terpilih untuk sesi temuduga):

NOMBOR TELEFON UNTUK DIHUBUNGI:

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN

SAYA MENGAKU SEMUA KETERANGAN DAN MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR. PIHAK YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA (YAYASAN PENERAJU) BERHAK MENOLAK / MEMBATALKAN PERMOHONAN SEKIRANYA MAKLUMAT YANG DIBERI DIDAPATI PALSU.

SAYA MEMBENARKAN PIHAK YAYASAN PENERAJU MENGGUNAKAN MAKLUMAT YANG TERKANDUNG DALAM BORANG INI UNTUK PERMOHONAN BIASISWA PENERAJU TUNAS GELIGA SEJAJAR DENGAN AKTA

PERLINDUNGAN DATA PERIBADI 2010.

NAMA PENUH:

NO SIJIL KELAHIRAN:

NO KAD PENGENALAN:

JANTINA:

AGAMA:

BANGSA:

STATUS BUMIPUTERA:

NAMA BANK:

BAHAGIAN B: MAKLUMAT IBU BAPA

NAMA: NAMA:

NO KAD PENGENALAN: NO KAD PENGENALAN:

UMUR: UMUR:

BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

STATUS BUMIPUTERA: STATUS BUMIPUTERA:

KAUM (JIKA BUMIPUTERA SABAH / SARAWAK):

AGAMA: AGAMA:

TARAF KEWARGANEGARAAN:

NO TELEFON (BIMBIT): NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (RUMAH): NO TELEFON (RUMAH):

ALAMAT EMEL ALAMAT EMEL

PEKERJAAN/PESARA:

MAJIKAN KINI/SEBELUM

BERSARA:

GAJI/ GAJI TERAKHIR/ SUMBER SARA HIDUP BULANAN (RM) (Termasuk Hasil Jualan/Sewaan/Pencen/Badan Kebajikan/ dan Lain-Lain Sumber):

PENDIDIKAN TERTINGGI:

STATUS PERKAHWINAN:

MENINGGAL DUNIA:


0-400 / 401-800 / 801-1200 / 1201-1600 / 1601-2000 / 2001-2400 / 2401-2800 / 2801-3200 / 3201-3600 / 3601-4000 /

MELEBIHI 4000

0-400 / 401-800 / 801-1200 / 1201-1600 / 1601-2000 / 2001-2400 / 2401-2800 / 2801-3200 / 3201-

3600 / 3601-4000 / MELEBIHI 4000

BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / TIDAK DAPAT DIKESAN BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH / TIDAK DAPAT DIKESAN

YA / TIDAK YA / TIDAK

STATUS PERKAHWINAN:

MENINGGAL DUNIA:

TARAF KEWARGANEGARAAN:

PEKERJAAN/PESARA:

TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. /

DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA

(MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA /

IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PERMASTAUTIN TETAP

WARGANEGARA / BUKAN WARGANEGARA / PERMASTAUTIN TETAP


BERSARA:

IBUBAPA

KAUM (JIKA BUMIPUTERA

SABAH / SARAWAK):

ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

(NYATAKAN) :ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) :

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAINBUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN


HUBUNGAN DENGAN PELAJAR:

NAMA: NAMA:

NO KAD PENGENALAN: NO KAD PENGENALAN:

UMUR: UMUR:

BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN BANGSA: MELAYU / CINA / INDIA / LAIN-LAIN

STATUS BUMIPUTERA: STATUS BUMIPUTERA:

AGAMA: AGAMA:

NO TELEFON (BIMBIT):

NO TELEFON (RUMAH): NO TELEFON (RUMAH):

ALAMAT EMEL

PEKERJAAN/PESARA:


BERSARA:



STATUS PERKAHWINAN:

ALAMAT EMEL

PENJAGA 1


BERSARA:


STATUS PERKAHWINAN:

PEKERJAAN/PESARA:

NO TELEFON (BIMBIT):


0-400 / 401-800 / 801-1200 / 1201-1600 / 1601-2000 / 2001-

2400 / 2401-2800 / 2801-3200 / 3201-3600 / 3601-4000 / MELEBIHI 4000

0-400 / 401-800 / 801-1200 / 1201-1600 / 1601-2000 / 2001-2400 / 2401-2800 / 2801-3200 / 3201-3600 / 3601-4000 / MELEBIHI 4000

TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA

(MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

TIDAK BERSEKOLAH / SEK PONDOK / SEK. REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA / IJAZAH SARJANA (MASTER) / IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH BUJANG / BERKAHWIN / BERCERAI @ BERPISAH

BUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA

SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAINBUMIPUTERA / BUMIPUTERA SABAH / BUMIPUTERA SARAWAK / ORANG ASLI / LAIN-LAIN

ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN

(NYATAKAN) :ISLAM / KRISTIAN / BUDDHA / HINDU / LAIN-LAIN (NYATAKAN) :

BAHAGIAN C: MAKLUMAT PENJAGA (JIKA MURID TIDAK TINGGAL BERSAMA IBUBAPA ATAU TIDAK DIJAGA OLEH IBUBAPA) , Jika berkenaan.

PENJAGA 2

HUBUNGAN DENGAN

PELAJAR:

BAHAGIAN D: MAKLUMAT ADIK BERADIK (TERMASUK PEMOHON)

TINGGAL

BERSAMAUMUR

STATUS

PERKAHWINANTAHAP PENDIDIKAN

GAJI / PENDAPATAN BULANAN

(BAGI YANG BEKERJA)

BILANGAN TANGGUNGAN JIKA SUDAH

BERKAHWIN

YA/ TIDAK

28

BUJANG /

BERKAHWIN / BERCERAI @

BERPISAH

TIDAK BERSEKOLAH / SEK.

REN. / SEK. MEN. / DIPLOMA / IJAZAH SARJANA MUDA /

IJAZAH SARJANA (MASTER) /

IJAZAH KEDOKTORAN (PHD)

RM2, 100.89 3 ORANG

STATUS PEKERJAAN

BERSEKOLAH /BELAJAR /

BELUM BERSEKOLAH/

BEKERJA / TIDAK

BEKERJA

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI / MAJIKAN

SK / SMK /

UNIVERSITI / SYARIKAT / JABATAN

NAMA

CONTOH: ABDUL BIN WAHID

BAHAGIAN E: MAKLUMAT AKADEMIK

NO ANGKA GILIRAN UPSR

BAHASA INGGERIS

(PEMAHAMAN)SAINS MATEMATIK

BAHASA INGGERIS (PEMAHAMAN)

SAINS MATEMATIK

BAHAGIAN F: RUJUKAN

NAMA SEKOLAH:

NO TEL SEKOLAH:

NO FAKS SEKOLAH:

NAMA PENGETUA SEKOLAH:

NAMA GURU UNTUK DIHUBUNGI:

JAWATAN GURU:

NOMBOR TEL GURU UNTUK DIHUBUNGI:

EMEL GURU UNTUK DIHUBUNGI:

(Contoh: PPD Sentul)

KEPUTUSAN PEPERIKSAAN

SEBENAR UPSR

BAHASA MELAYU

(PEMAHAMAN)BAHASA MELAYU (PENULISAN)

BAHASA INGGERIS

(PENULISAN)

BAHASA MELAYU (PEMAHAMAN)

BAHASA MELAYU (PENULISAN)BAHASA INGGERIS

(PENULISAN)KEPUTUSAN PEPERIKSAAN PERCUBAAN UPSR

PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH (JIKA BERKENAAN):

BAHAGIAN G: MAKLUMAT KO-KURIKULUM

KEPIMPINAN

Nota: Sila nyatakan jawatan tertinggi yang pernah disandang.

PENYERTAAN KELAB / PERSATUAN / BADAN BERUNIFOM / SUKAN

JAWATAN

PENGERUSI / NAIB PENGERUSI

/ KETUA PASUKAN /

BENDAHARI / SETIAUSAHA /

AJK / AHLI BIASA

PUSTAKAWANKETUA PUSTAKAWAN / PENOLONG KETUA

PUSTAKAWAN / PUSTAKAWAN BIASA/ TIDAK

BERKENAAN

Nota: Sila nyatakan peringkat pertandingan / peraduan / sukan / permainan tertinggi yang pernah diwakili.

KELASKETUA KELAS / PENOLONG KETUA KELAS /

SETIAUSAHA/ BENDAHARI/ TIDAK BERKENAAN

PERINGKAT JAWATAN

NEGARA / NEGERI

/ DAERAH / ZON / SEKOLAH / RUMAH SUKAN/ TIDAK

BERKENAAN

PENGAWASKETUA PENGAWAS / PENOLONG KETUA PENGAWAS /

PENGAWAS BIASA/ TIDAK BERKENAAN

WAKIL PERTANDINGAN / PERADUAN / SUKAN /

PERMAINAN

BAHAGIAN H: AKUAN*

ORANG KELAINAN UPAYA YA / TIDAK

SALAH SEORANG AHLI KELUARGA SAYA DISAHKAN CACAT/ORANG KELAINAN UPAYA

YA / TIDAK

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG DISAHKAN MENGHIDAP PENYAKIT KRONIK

BANTUAN KEWANGAN YA / TIDAK

SAYA MENERIMA BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN/SWASTA

Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin (KWAPM)

Lain-Lain, sila nyatakan:________________________________________________________________________________

YA / TIDAK

JIKA YA, SILA NYATAKAN: ________________________________________________________________________________

YA / TIDAK

JIKA YA, SILA BERIKAN NAMA PENUH AHLI KELUARGA SERTA PROGRAM YANG DISERTAI: ________________________________________________________________________________

STATUS KESIHATAN YA / TIDAK

SAYA MEMERLUKAN RAWATAN PERUBATAN SEPANJANG PERSEKOLAHAN

JIKA YA, SILA NYATAKAN:

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG MENDAPAT BANTUAN KEWANGAN DARIPADA AGENSI KERAJAAN ATAU SWASTA

JIKA YA, SILA NYATAKAN: __________________________________________________________________________________________________

JIKA YA, SILA NYATAKAN: ________________________________________________________________________________________________

JIKA YA, SILA NYATAKAN: _____________________________________________________________________________

SAYA MEMPUNYAI AHLI KELUARGA YANG SEDANG/TELAH MENJALANI PROGRAM PENERAJU TUNAS/SKIL/PROFESIONAL DI BAWAH YAYASAN PENERAJU PENDIDIKAN BUMIPUTERA.

Nota: Penyakit Kronik adalah penyakit yang sukar sembuh dan memerlukan rawatan susulan daripada pihak hospital secara berjadual.

PENYAKIT KRONIK

BAHAGIAN I: PILIHAN SEKOLAH

Maktab Rendah Sains MARA (MRSM) */ Sekolah Berasrama Penuh (SBP) *

Maktab Rendah Sains MARA (MRSM) */ Sekolah Berasrama Penuh (SBP) *

BAHAGIAN J: PILIHAN PUSAT PENILAIAN

Pilihan Pertama : Seberang Prai, Pulau Pinang Pilihan Kedua : Seberang Prai, Pulau Pinang

Kuala Terengganu, Terengganu Kuala Terengganu, Terengganu

Kota Bharu, Kelantan Kota Bharu, Kelantan

Kuching, Sarawak Kuching, Sarawak

Kota Kinabalu, Sabah Kota Kinabalu, Sabah

Kuala Lumpur Kuala Lumpur

Johor Bahru, Johor Johor Bahru, Johor

Nyatakan (tandakan) dua pilihan pusat penilaian yang terdekat dengan tempat tinggal murid. Sila nyatakan 1 : Pilihan Pertama; 2: Pilihan Kedua.Nota: Penetapan Pusat Penilaian adalah tertakluk kepada keputusan Yayasan Peneraju dan hanya calon yang disenaraipendek sahaja akan dimaklumkan.

* PENTING: Sila buat permohonan atas talian ke portal SBP/MRSM. Penajaan biasiswa hanya akan diberikan sekiranya murid berjaya mendapat penempatan di MRSM/SBP yang dimohon dan berjaya dalam temuduga sahaja.

Pilihan Pertama :

Pilihan Kedua :

peneraju tunas geliga 6 (2017) borang … … · borang permohonan atas talian di akuan akta...

Documents