pencen terbitan jpa.bp.spt

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCEN ARAS 2-5, BLOK C2, PARCEL C, PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN, 62510 PUTRAJAYA

JPA.BP.SPT.B01d

PERMOHONAN FAEDAH TERBITAN BAGI KEMATIAN DALAM PERSARAANARAHAN 1. 2. 3. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. Sila gunakan HURUF BESAR. Sila tandakan pada ruang bertanda (*). No. Fail Tarikh Terima UNTUK KEGUNAAN PEJABAT : : Hari / Bulan / Tahun

Peringatan untuk pemohon a) Sila lampirkan bersama-sama borang ini: i) ii) iii) iv) v) vi) vii) viii) Salinan Kad Pengenalan balu/duda/anak Salinan Kad Pengenalan dan salinan sijil kelahiran bagi anak, walaupun jika telah ada kad pengenalan (yang berkenaan sahaja) Salinan Sijil Mati Salinan Sijil Nikah atau Sijil Pendaftaran Perkahwinan. Kad Pesara yang asal. Borang JPA.BP.SPT.B06 dan salinan muka surat depan buku akaun bank. Surat Akuan Balu/Duda Yang Sah seperti yang disisipkan bersama borang ini. Bagi anak cacat, sila sertakan borang JPA.BP.UMUM.B04 iaitu borang Laporan Pengesahan Pakar Perubatan Mengenai Anak Cacat Yang Memohon Pencen Terbitan/Pencen Tanggungan, semasa mengemukakan permohonan (sekiranya belum melaporkan perkara ini). Bagi anak yang belajar di Institusi Pengajian Tinggi di dalam negara , sila sertakan borang JPA.BP.SPT.B03(a) manakala borang JPA.BP.SPT.B03(b) bagi anak yang menuntut di luar negeri.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

ix)

b) c)

Sekiranya gemulah mempunyai lebih daripada seorang balu/anak, sila kemukakan dokumen ini secara berasingan bagi setiap balu/anak. Semua salinan dokumen dan pengesahan di Bahagian F hendaklah disahkan oleh pegawai yang diberi kuasa terdiri seperti berikut:Kadi, Imam, Paderi, Penghulu/Penggawa/Ketua Kampung/ Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Daerah, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Professional dan ke atas, mana-mana Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri.

A

MAKLUMAT GEMULAH 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa* 01 2. Nama gemulah Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis

1a. No. Kad Pengenalan semasa

3. Tarikh mati / Hari Bulan / Tahun

4. No. sijil mati

5. Sebab kematian

-1-

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

B

MAKLUMAT PEMOHON 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Tentera 05 03 Baru 02 Lama 04 Polis

JPA.BP.SPT.B01d UNTUK KEGUNAAN PEJABAT


Sijil Lahir

2a. No. Kad Pengenalan dahulu

2b. Kategori Kad Pengenalan dahulu * 01 02 Baru Lama 03 04 Tentera Polis 05 Sijil Lahir

3. Nama

4. Alamat

5. Poskod 6. Bandar 7. Negeri Kod negeri

8. Negara

9. No. telefon

Kod negara

10. Alamat e-mel 11. Tarikh lahir / Hari 14. Agama Bulan 12. Jantina Tahun L Lelaki P Perempuan 15. Taraf pemastautin negara lain Y Ya T Tidak 16. Tarikh kahwin dengan gemulah / / 17. Perkahwinan berlaku 0 - Sebelum bersara 1 - Selepas bersara 19. Isikan tarikh jika pernah bercerai / Hari C GAMBAR DAN CAP IBU JARI PEMOHON Bulan / Tahun Kod tanggungan Kod hubungan Jika ya, nyatakan negara _____________________ Kod negara 13. Bangsa

/

Hari Bulan Tahun 18. Hubungan dengan gemulah

Gambar Pemohon (Ukuran Paspot)

Cap Ibu Jari Kiri IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

-2-

Cap Ibu Jari Kanan

D

MAKLUMAT ANAK-ANAK TANGGUNGAN DI BAWAH UMUR 21 TAHUN YANG BELUM BERKAHWIN (Sila buat salinan jika anak lebih dari seorang) 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa * 01 Baru Lama 03 04 Tentera Polis 05 Sijil Lahir

JPA.BP.SPT.B01d



2. No. Sijil Lahir

02

3. Nama

4. Jantina L Lelaki P Perempuan 7. Agama

5. Tarikh lahir / Hari Bulan / Tahun

6. Bangsa

8. Hubungan dengan gemulah

Kod hubungan

Kod tanggungan 9. Taraf pemastautin negara lain Y Ya T Tidak Jika ya, nyatakan negara ____________________

Kod negara

10. Alamat (diisi jika berbeza dengan alamat ibu/.bapa)

11. Poskod 12. Bandar

Kod negeri 13. Negeri 14. Negara

Kod negara 15. No. telefon

16. Alamat e-mel

-3IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

E

PENGAKUAN PEMOHON

JPA.BP.SPT.B01d

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Saya mengaku bahawa gambar dan cap ibu jari di dalam borang ini adalah gambar dan cap ibu jari saya dan segala maklumat yang dicatatkan di atas adalah betul. Saya juga akan memaklumkan Jabatan Perkhidmatan Awam Malaysia, Bahagian Pencen dengan segera jika berlaku apa-apa perubahan maklumat seperti yang dinyatakan di atas.

(Tandatangan Pemohon) Tarikh :

F

PENGESAHAN PIHAK BERKUASA (Sila rujuk ruangan peringatan para (c) di muka surat depan)

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

______________________________________ (Tandatangan Pegawai ) Nama Jawatan : Disemak Oleh : : Nama : Jawatan: Unit :

Cop Rasmi :

Tarikh :

Disahkan Oleh : Nama : Jawatan: Unit :

Tarikh : -4IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

Sisipan Borang JPA.BP.SPT.B01e Pin 2007

SURAT AKUAN BALU/DUDA YANG SAH Saya,_______________________________________________________ No. Kad Pengenalan ______________ (baru)___________ (lama) dengan sesungguh dan sebenar mengaku bahawa: (a) Saya telah berkahwin dengan gemulah: ______________________ ___________________________________ pada ______________ (sebutkan tarikh perkahwinan) di ___________________________ ______________________________________________________ (sila sertakan salinan Sijil Nikah / Sijil Perkahwinan, jika ada) (b) Ketika perkahwinan ini berlangsung gemulah masih dalam perkhidmatan / telah bersara.* (c) Saya pernah / tidak pernah bercerai dengan gemulah.* Saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar, menurut Akta Akuan Berkanun, 1960 (Akta 13). . (Tandatangan Balu/Duda) Tarikh : _____hb_____20__ Di hadapan saya, _________________________ Nama : ___________________ No.KP:___________________ Jawatan : _________________ Cop Rasmi : _______________ * *potong mana yang tidak berkenaan. Pengesahan boleh dibuat di hadapan : - Kadi, Imam, Paderi, Penghulu, Penggawa, Ketua Kampung, Ketua Komuniti, Ketua Balai Polis, Guru Besar, Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional, mana-mana pegawai / Ketua Pejabat Kerajaan atau Ketua Anak Negeri

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN, JPA

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PENCENJPA.BP.SPT.B06 Pin 2007

MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHONARAHAN1. 2. 3. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU. Sila gunakan HURUF BESAR. Sila tandakan pada ruang berkenaan. No. Fail : Tarikh Terima : Hari / Bulan / Tahun


A

MAKLUMAT PEMOHON 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa 01 Baru 02 Lama 03 Tentera 04 Polis


2. Nama

B

MAKLUMAT BANK (Akaun Perseorangan Sahaja)

1. Nama Bank

2. No. akaun

3. Kategori Akaun 01 Simpanan 02 Semasa

Catatan :

Sila kemukakan satu salinan fotostat muka surat Buku Bank / Penyata Akaun Semasa yang menunjukkan butir-butir pemilik dan nombor akaun bank.

C

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

______________________________________ (Tandatangan Pemohon) Tarikh :

IIIIIIII II IIII I I III BAHAGIAN PENCEN,

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA BAHAGIAN PASCA PERKHIDMATANPERMOHONAN PERLANTIKAN WAKIL SKIM AARAHAN

JPA.BP.SKP.B08(pinda)

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM / BIRU. 2. Sila gunakan HURUF BESAR. 3. Sila lampirkan satu salinan kad pengenalan wakil. 4. Pesara/penerima pencen baru/pencen terbitan tidak perlu mengisi nombor akaun pencen. 5. Kelulusan Permohonan Pelantikan Wakil akan membatalkan Kelulusan Wakil Diri. 6. Permohonan ini terbuka kepada semua pesara/penerima pencen SKIM B dengan akaun bank Perseorangan sahaja. 7. Sila isi borang yang berlainan sekiranya pesara/penerima pencen ingin melantik wakil yang berbeza bagi setiap akaun pencen.

[A] MAKLUMAT PESARA / PENERIMA PENCENNama No. K/P Semasa Alamat : : : No. K/P Lama :

: 1. 2. No. Akaun Bank : 3. 4. Nama Bank : Saya seperti nama di atas bersetuju untuk melantik wakil seperti di B sebagai wakil bagi maksud menukar cara bayaran pencen Skim B kepada Skim A dan mengambil maklum bahawa kelulusan wakil diri sebelum ini akan terbatal dengan pelantikan wakil baru ini.

No. Akaun Pencen

--------------------------------------------Tandatangan atau cap ibu jari kanan pesara / penerima pencen Tarikh :

[B] MAKLUMAT WAKIL1. Nama

2. No K/P Semasa

3. No. K/P Dahulu

4. Tarikh Lahir :

5. Alamat

-

Poskod :

Bandar : No. Telefon :

Negeri :

Saya seperti nama di B telah pun membaca dan memahami syarat-syarat pelantikan serta tanggungjawab sebagai wakil kepada pesara / penerima pencen seperti di A. --------------------------------------------------------Tandatangan atau cap ibu jari kanan wakil. Tarikh : Catatan :Pesara / penerima dinasihatkan supaya menghantar borang ini menggunakan pos berdaftar. Sekiranya pesara / penerima pencen ingin menukar akaun bank, sila sertakan salinan akaun bank tersebut.

pencen terbitan jpa.bp.spt

Documents