Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan Ular

Penatalaksanaan Keracunan Akibat Gigitan UlarPenatalaksanaan tergantung derajat keparahan envenomasiperawatan di lapanganmanajemen di rumah sakitPerawatan di Lapanganseperti kasus-kasus emergensi lainnya, tujuan utama adalah untuk mempertahankan pasien sampai mereka tiba di instalasi gawat darurat. Sering penatalaksanaan dengan autentisitas yang kurang lebih memperburuk daripada memperbaiki keadaan, termasuk membuat insisi pada luka gigitan, menghisap dengan mulut, pemasangan turniket, kompres dengan es, atau kejutan listrik. Perawatan di lapangan yang tepat harus sesuai dengan prinsip dasar emergency life support. Tenangkan pasien untuk menghindari hysteria selama implementasi ABC (Airway, Breathing, Circulation)Pertolongan Pertama1. Cegah gigitan sekunder atau adanya korban kedua2. Buat korban tetap tenang, yakinkan mereka bahwa gigitan ular dapat ditangani secara efektif di instalasi gawat darurat3. Jika terdapat alat penghisap, (seperti Sawyer Extractor), ikuti petunjuk penggunaan4. Diusahakan melepaskan barang yang berbentuk melingkar pada ekstremitas, karena dikawatirkan apabila terjadi pembengkakan akan dapat menekan sehingga aliran darah menjadi terputus

5. Monitor tanda-tanda vital korban " temperatur, denyut nadi, frekuensi nafas, dan tekanan darah" jika mungkin Jalan napas, pernapasan, pulsasi arteri dan level kesadaran harus diperiksa sesegera mungkin6. Jika daerah yang tergigit mulai membengkak dan berubah warna, ular yang mengigit kemungkinan berbisa7. Segera dapatkan pertolongan medis. Transportasikan korban secara cepat dan aman ke fasilitas medis darurat kecuali ular telah pasti diidentifikasi tidak berbahaya (tidak berbisa)8. Jika berada di wilayah yang terpencil dimana transportasi ke instalasi gawat darurat akan lama, pasang bidai pada ekstremitas yang tergigit9. Jika dipastikan digigit oleh elapid yang berbahaya dan tidak terdapat efek mayor dari luka lokal, dapat dipasang pembalut dengan teknik imobilisasi dengan tekananSejumlah teknik pertolongan pertama yang lama telah ditinggalkanPenemuan klinik terbaru mendukung hal-hal berikutJangan mencoba menghisap bisa dengan mulut dan memotong sisi gigitanJangan gunakan es atau kompres dingin pada sisi gigitanJangan menggunakan kejutan listrikJangan gunakan alkoholJangan menggunakan turniket atau verband yang ketatJangan mengangkat sisi gigitan di atas tinggi jantung korbanManajemen di Rumah SakitPerawatan definitifMedikamentosaPembedahanPenanganan simptomatikPembedahanStudi LaboratoriumPerawatan definitifMeliputi pengecekan kembali ABC dan mengevaluasi pasien atas tanda-tanda syok (seperti takipneu, takikardi, kulit kering dan pucat, perubahan status mental, hipotensi). Rawat dahulu keadaan yang mengancam nyawa.MedikamentosaIndikasi SABU adalah adanya gejala venerasi sistemik dan edema hebat pada bagian luka.Tujuan pemberian antivenin adalah untuk mengikat racun dalam bisa dan mencegah efek buruk baik lokal maupun sistemik

pemberi SABU pemberi SABU (Serum Anti Bisa Ular, serum kuda yang dikebalkan) polivalen 1 ml berisi : 10-50 LD50 bisa Ankystrodon; 25-50 LD50 bisa Bungarus; 25-50 LD50 bisa Naya Sputarix; Fenol 0.25% v/vTeknikpenthenan: 2 vial @ 5 ml intra vena dalam 500 ml NaC10,9% atau Dextrose 5% dengan kecepatan 40-80 tetes/ menit. Maksimal 100 ml (20 vial). Infiltrasi lokal pada luka tidak dianjurkan.

Pedoman terapi SABU mengacu pada Schwartz dan Way (Depkes, 2001)Derajat 0 dan 1: ditandai dengan rasa sakit lokal, edema, tidak ada tanda-tanda toksisitas sistemik, dan hasil laboratorium yang normal., tidak diperlukan SABU; dilakukan evaltinsi dalam 12 jam, jika derajat meningkat maka diberikan SABU

Derajat II : Envenomasi sedang ditandai dengan rasa sakit lokal yang hebat; edema lebih dari 12 inci di sekitar luka; dan toksisitas sistemik termasuk nausea, vomitus dan penyimpangan pada hasil laboratorium (misalnya penurunan jumlah hematokrit atau trombosit)di berikan 3 4 vial SABUDerajat III : 5 15 vial SABUDerajat IV : berikan penambahan 6 8 vial SABU

Antibiotiksering diberikan saat korban tiba di rumah sakit tapi lebih sering digunakan hanya pada kasus beratContoh obat yang sering digunakan adalah Ceftriaxone (Rocephin) generasi-ketiga dari cephalosporin; diberikan dengan dosis dewasa 1-2 g IV per 12 24 jam, dan dosis anak 75 mg/kg/d IV per 12 jamImunisasiImunisasi ular tidak membawa Clostridium tetani pada mulutnya, tapi gigitan ular dapat membawa bakteri lain, terutama spesies gram-negatifPenanganan simptomatikBerdasarkan gejala dapat dilakukan berdasarkan gejala yang timbul ;gangguan sarafgangguan hemostatikshock dan gangguan otot jantunggagal ginjal akut ataupun efek lokal yang cukup parah1.Untuk keracunan oleh agen neurotoksik dan adanya paralisis otot pernafasan perlu dilakukan bantuan pernafasan dengan udara biasa ataupun dengan menguknakan oksigen dan harus terus dipantau sampai kembali seperti keadaan semula yaitu pasien dapat bernafas dengan normal2.Gangguan hemostatik dapat terjadi pada keracunan bisa ular tertentu. Tirah baring yang ketat wajib dilakukan untuk mengurangi kemungkinan adanya trauma minor yang dapat menyebabkan perdarahan3.Shock dan kerusakan otot jantung akan menyebabkan hipovolenia dan harus segera dikoreksi dengan cairan koloid ataupun cristaloid, akan lebih baik pemantauan dilakukan di vena central4. Gagalginjal akut dapat diterapi dengan terapi konservatif ataupun dengan dialisisPembedahanEfek lokal dari keracunan seperti nekrosis lokal, sindrom kompartemen dan trombosis dari pembuluh darah utama biasanya terjadi pada pasien yang tidak diterapi dengan anti bisa. Intervensi pembedahan mungkin dapat dilakukanTetapi intervensi ini menjadi bahaya apabila pasien dengan komplikasi consumption coagulopathy, trombositopenia, fibrinolisisFasciotomyJika perawatan dengan elevasi tungkai dan obat-obatan gagal, ahli bedah mungkin perlu melakukan pembedahan pada kulit sampai kompartemen yang terkena, disebut fasciotomyProsedur ini dapat memperbaiki pembengkakan dan penekanan tungkai, berpotensi menyelamatkan lengan atau tungkaiFasciotomi tidak diindikasikan pada setiap gigitan ular, tapi dilakukan pada pasien dengan bukti objektif adanya peningkatan tekanan kompartemen. Cedera jaringan setelah sindrom kompartemen bersifat reversible tapi dapat dicegahNekrotomidikerjakan bila telah nampak jelas batas kematian jaringan, kemudian dilanjutkan dengan cangkok kulitDalam penanganan yang menyeluruh, maka perlu dilakukan pengambilan darah untu pemeriksaan waktu protrombin, APTT, D-Dimer, fibrinogen, dan Hb, leukosit, trombosit, kreatinin, urea N, elektrolit, CK. Periksa waktu pembekua, jika dalam 10 menit menunjukkan adanya koagulopati. Juga dapat dilakukan apus tempat gigitan dengan venom detectionStudi LaboratoriumPenghitungan jumlah sel-sel darahProthrombin time dan activated partial thromboplastin time.Fibrinogen dan produk-produk pemisahan darahTipe dan jenis golongan darahKimia darah, termasuk elektrolit, BUN, kreatininUrinalisis untuk myoglobinuriaAnalisa gas darah untuk pasien dengan gejala sistemik

Studi Imaging Radiografi thoraks pada pasien dengan edema pulmonerRadiografi untuk mencari taring ular yang tertinggal

TINDAK LANJUTPerawatan pasien lebih lanjut di rumah sakit :Pengiriman pasien ke rumah sakit sudah menjadi hal rutin untuk setiap kasus envenomasi.Untuk kasus gigitan kering dari ular viper, observasi di instalasi gawat darurat selama 8-10 jam; namun, hal ini sering tidak mungkin dilaksanakan. Pasien dengan envenomasi yang berat membutuhkan perawatan khusus di ICU untuk pemberian produk-produk darah, menyediakan monitoring yang invasif, dan memastikan proteksi jalan nafas. Observasi untuk gigitan ular koral minimal selama 24 jam. Buat evaluasi serial untuk penderajatan lebih lanjut dan untuk menyingkirkan sindrom kompartemen. Tergantung pada skenario klinik, ukur tekanan kompartemen setiap 30-120 menit. Fasciotomy diindikasikan untuk tekanan yang lebih dari 30-40 mm Hg. Tergantung dari derajat keparahan gigitan, pemeriksaan darah lebih lanjut mungkin dibutuhkan, seperti waktu pembekuan darah, jumlah trombosit, dan level fibrinogen

PENCEGAHAN GIGITAN ULARSercara umum orang dapat melakukan pencegahan yang terbaik dari gigitan ular dengan menggunakan sepatu ketika bekerja dekat dengan ular atau mendaki gunungJangan mencoba menangani, menangkap, atau menggoda ular berbisa atau ular identitas tidak diketahuiBuat suara (atau lebih tepatnya vibrasi di sekeliling ular merupakan hewan yang tuli, tapi bereaksi terhadap getaran). Gigitan ular sering dihubungkan dengan pengunaan alkoholHindari berpergian ke wilayah yang berular saat gelapJika bertemu dengan ular, tetap berdiri tegak. Ular secara instingtif akan menghindar dan kebanyakan ular menyerang objek yang bergerak