1

PENGENALAN

Kajian insiden menunjukkan bahawa 1 dalam setiap 1000 kelahiran bayi akan mengalami

Conginetal Talipes Equino Varus/Valgus(CTEV), dimana 65% cenderung kepada jantina

lelaki. Apakah yang dimaksudkan dengan Conginetal Talipes Equino Varus (CTEV)?

Conginetal bermaksud keadaan semulajadi, Talipes bermaksud Talus=ankle Pes=foot,

Equinos pula perkataan latin yang membawa maksud kuda, dalam konteks ini adalah satu

posisi fleksi plantar kaki pada ankle.(CTEV) merupakan satu keabnormalan semulajadi

semasa lahir dimana kedudukan kaki terarah ke dalam atau keluar.(CTEV) terbahagi

kepada dua jenis iaitu valgus dan varus.Valgus merujuk kepada posisi kaki yang

menjauhi midline,manakala varus pula posisi kaki yang mendekati midline.

Keabnormalan yang berlaku pada sendi kaki melibatkan tiga sendi kaki mengikut

darjah tersendiri.Sendi yang terlibat adalah inversion pada subtalar joint, adduction pada

talonavicular joint dan equinos pada ankle joint dalam posisi plantar fleksi menyebabkan

ibu jari membengkok ke dalam semasa berjalan. Terdapat banyak faktor penyebab

keadaan ini,salah satu teori adalah disebabkan :

Faktor genetik seperti Edward syndrome, iaitu berlaku tiga duplikasi pada

kromosom 18.

Tekanan tumbesaran pada minggu ke-9 serta compartment syndrome juga

mempengaruhi tumbesaran kaki.

Presentasi Breech semasa proses kelahiran.

Tekanan daripada keadaan oligohidromios pada semester terakhir minggu gestasi.

2

Anatomi normal kaki dan clubfoot Klasifikasi Clubfoot

Bahagian anatomi yang terlibat dalam kes clubfoot

3

MAKLUMAT PESAKIT

NAMA : NUR LIYANA SYAFIRAH BINTI ABD RAHMAN

NO PENDAFTARAN : 08-5512

JANTINA : PEREMPUAN

KAUM : MELAYU

UMUR : 5 BULAN

4

PENCARIAN LITERATUR

Data yang dikumpul daripada beberapa program tinjauan kecacatan kelahiran (6139 kes

adalah clubfoot).Prevalen keseluruhan clubfoot adalah lebih kurang 1.29 daripada 1,000

kelahiran hidup,dengan 1.38 dikalangan bukan etnik kulit putih, 1.30 dikalangan etnik

kulit putih dan 1.14 daripada kalangan kulit hitam ataupun Afrika. Umur ibu, status

perkahwinan, ibu yang merokok dan mengidap diabetes adalah memberi perkaitan

dengan clubfoot.( Parker et al, 1986)

Steinman et al, 1990 membandingkan antara kefungsian kaedah Ponsetti dan French

functional bagi kes idiopathik clubfoot (265 kaki seramai 176 pesakit) dengan 119 kaki

seramai 80 pesakit untuk kaedah Ponsetti.Kajian menunjukkan kebanyakkan ibu bapa

memilih kaedah Ponsetti,walaupun tidak banyak perubahan yang ditunjukkan melalui

kaedah ini.Peratusan awal sebanyak 94.4% untuk kaedah Ponsetti, 97% bagi kaedah

French functional.Kes relaps berlaku dalam 37% kaedah Ponsetti dengan 2/3daripada kes

tersebut berjaya dirawat tanpa pembedahan.Manakala relaps bagi kaedah French

functional adalah 29% tetapi kesemuanya memerlukan rawatan pembedahan bagi

membetulkannya kembali.Pada sesi rawatan susulan keputusan menunjukkan kaedah

Ponsetti memberikan 72% pesakit sembuh dengan baik, 12% sederhana, dan 16% adalah

kurang baik.Manakala bagi kaedah French functional menunjukkan 67% pesakit sembuh

dengan baik, 17% sembuh sederhana, dan 16% adalah kurang baik.

Menurut seorang pakar ortopedik, penglibatan unit yang terdiri daripada multidisiplin

seperti doktor, fisioterapi, jururawat, plaster technicians serta pasukan pembedahan

memberi peratusan tinggi untuk pesakit sembuh.

( Dr.Eric George, Head of Department Surgeon Orthopaedic, Jennesse Hospital, Las

Vegas, 2001)

5

CTEV adalah keabnormalan dysplasia dimana menglibatkan seluruh tisu dibahagian

bawah lutut.Dalam satu kajian anatomi. Windisch et al., menerangkan bahawa kaitan

antara tulang dan sendi terletak pada sudut talar neck-troclea.Sudut anatomi normal

hanyalah 27 E hingga 33 E , tetapi bagi kes CTEV sudut talar neck-troclear adalah 37 E

hingga 41 E.Posisi terbalik talar neck pada badan adalah 22 E hingga 24 E dalam anatomi

normal,bagi kes CTEV sudutnya adalah 28 E hingga 43 E.Satu lagi keabnormalan adalah

posterior surface talus adalah flat dan triangular dengan sendi subtalar tidak

bercantum,talar head terpusing sepanjang longitudinal axis berlawanan dengan anatomi

normal.

Bensahel, et al., menyatakan bahawa sendi midtarsal memainkan peranan dalam

terjadinya CTEV.Tibialis posterior menerbalikkan sendi talo-navicular pada posisi

supination dengan tapak kaki mengikut posisi tersebut, ini menyebabkan talus menjadi

tidak seimbang dan tulang calcaneus membengkok mengikut posisi equines dan

varus.Selain tulang dan sendi, tisu lembut disekeliling yang mengecut turut menyumbang

keabnormalan ini.Pembesaran otot calf selalunya mengakibatkan CTEV dimana triceps

dan tibialis posterior selalunya terlibat.Ukur lilit otot calf menunujukkan perbezaan iaitu

1.25 cm hingga 10 cm bagi kaki yang terlibat dan tidak terlibat.

6

PENEMUAN ATAU PROSEDUR

Bagi kes CTEV, terdapat banyak cara rawatan termasuk operatif dan non-operatif. Non-

operatif melibatkan cast dan splinting,seperti Dennis Brown Shoe, bracing, Ponsetti

casting, French functional.Manakala operatif seperti surgical release tendon, tenotomy,

anterior tibialis transfer. Kes pesakit ini melibatkan rawatan secara casting iaitu Ponsetti

method. Disebabkan usia pesakit iaitu 5 bulan, rawatan secara non-operatif adalah

digalakkan.

Ponsetti method, adalah kaedah yang melibatkan penggunaan bahan Plaster of

Paris. Ponsetti method adalah digalakkan seawal 7-9 hari kelahiran bayi bagi

memudahkan pembentukkan. Setidak-tidaknya bayi adalah berumur kurang setahun bagi

kaedah rawatan ini.

LANGKAH PROSEDUR

1. Membetulkan Cavus

Langkah pertama adalah dengan membetulkan posisi jari kaki dengan tumit agar aligmen

sama. Bagi mengelakkan arch terlalu extend atau flat, aligmen jari kaki dan tumit harus

sama untuk membetulkan keadaan kaki pesakit yang abduction, untuk kes varus.

2. Manipulasi

Membetulkan abduction dengan mengenalpasti lokasi talar head. Lakukan palpasi pada

malleoli dipegang dengan thumb dan index finger. Tangan yang lain memegang ibu jari

pesakit dan metatarsal. Kemudian alihkan thumb dan index finger kedepan untuk palpasi

head of talus yang terletak dibahagian depan mortis ankle.

7

3. Menyeimbangkan Talus

Letakkan thumb pada kedudukan head of talus, melalui cara ini pivot point sekitar kaki

akan abduct. Index finger pula diletakkan di belakang lateral malleolus, ini akan

menyeimbangkan ankle joint sementara kaki akan berada pada posisi abduct dan

mengelakkan berlakunya penarikan posterior calcaneal-fibular ligament semasa langkah

manipulasi.

4. Memanipulasi kaki

Selepas melakukan abduksi kaki pada posisi supination, dan kaki distabilkan dengan

thumb pada head of talus. Lakukan pula abduksi pada kaki sebanyak sudut yang mungkin

dengan tidak memberikan bahaya lain pada bayi. Pegangkan posisi tersebut selama 60

saat kemudian lepaskan. Pergerakkan lateral navicular dan anterior calcaneus akan teralih

dan keabnormalan sedikit-sedikt akan berubah.

5. Pembetulan pada cast ke – 2, 3, 4 dan ke – 5

Pada fasa ini keadaan pesakit adalah bertambah baik. Jarak antara medial malleolus dan

tuberosity apabila di lakukan palpasi akan dapat merasakan sudut perubahannya.

8

LANGKAH PEMASANGAN CAST

1. Manipulasi awal

Sebelum cast dipasang, kaki hendaklah dimanipulasi sebagaimana cara di atas. Tumit

tidak disentuh untuk membenarkan calcaneus abduct dengan kaki.

2. Pasangkan padding

Bagi memudahkan molding, cast yang nipis dipasangkan.Pastikan kedudukan kaki yang

telah dibetulkan pada tahap maksimum dengan memegang tumit dan sedikit tekanan

dikenakan pada head of talus.

3. Pasangkan Cast

Pasangkan cast bermula dibawah lutut kemudian bergerak ke atas peha.Lakukan 2 hingga

3 pusingan cast pada toes dan kemudiannya kaki. Plaster disapukan dengan cermat dan

sedikit tekanan cast dikenakan pada tumit.

4. Molding Cast

Plaster di mold dengan posisi yang betul sambil memegang head of talus.Sementara ibu

jari kiri molding talar head dan ibu jari kanan molding forefoot in supination.

Elakkan :

Tekanan untuk membetulkan posisi semasa pemasangan cast.

Tekanan yang kuat.

Tekanan yang tetap dengan ibu jari berada atas head of talus, kerana boleh

menyebakan sore skin.

9

5. Panjangkan Cast

Gunakan padding dengan banyak pada bahagian peha bagi mengelakkan iritasi pada

kulit. Plaster akan banyak digunukkan pada bahagian belakang dan anterior lutut untuk

member kekuatan, tetapi elakkan plaster terlalu banyak pada bahagian popliteal fossa

yang akan menyebabkn cast sukar dibuang nanti.

6. Kemaskan Cast

Biarkan plaster pada bahagian plantar untuk menyokong toes, kemaskan cast dari dorsal

ke metatarsal phalanges joint.

Hasil Pemasangan Cast

10

PERBINCANGAN

Conginetal Talipes Equinos Varus (CTEV) secara amnya adalah dirawat dengan kaedah

non-operatif pada peringkat awal untuk mengelakkan komplikasi serius jika secara

operatif. Pemasangan cast atau Plaster of Paris (POP) boleh dimulakan seawal 7 hari

bayi yang mengalami CTEV dikesan. Jadi pengesanan awal bayi yang mempunyai

CTEV amatlah penting. Rawatan non-operatif yang banyak dijalankan adalah seperti

boots POP, bracing, Dennis Brown Shoe, French Functional Method. Pesakit ini

menggunakan teknik Ponsetti Method iaitu pemasangan cast dan menukarnya setiap 2

minggu.

Pemasangan Bracing Dennis Brown Shoe

Mekanisma kaedah ponseti adalah apabila head of talus diputar mengikut kedudukan

anatomi normal. Proses ini dilakukan ketika pemasangan cast. Pembetulan anatomi varus

pula ketika proses manipulasi. Pemasangan cast mengikut kaedah Ponseti ditukar setiap

minggu hingga minggu keenam ataupun hingga keadaan kaki bayi tersebut menunjukkan

perubahan positif, kemudian bayi akan menjalani satu sesi pembedahan yang dipanggil

tenotomy. Pembedahan ini bertujuan bagi melengkap siri rawatan dengan matlamatnya

adalah kaki pesakit berada pada dorsiflexion. Matlamat tercapai sekiranya anterior

calcaneus boleh di abduct daripada talus. Abduction ini menjadi tanda aras bahawa kaki

pesakit adalah selamat untuk diposisikan pada dorsiflex tanpa member kecederaan pada

talus yang terletak antara calcaneus dan tibia.

11

Ciri-ciri manipulasi abduction yang sempurna dan diterima adalah seperti, kaki

boleh digerakkan pada darjah 0 hingga 5 pada dorrsiflex. Ciri yang lain adalah apabila

dilakukan palpasi pada anterior calcaneus ianya terabduksi keluar dari lingkungan talus.

Selain itu abduksi adalah hampir 60 E antara frontal plane tibia, kehadiran valgus calcis

dimana menunjukkan pembukaan posterior calcis.

Antara komplikasi yang mungkin timbul apabila kaedah rawatan ini digunakan iaitu

kaedah Ponseti dilakukan bersama pembedahan tenotomy yang membetulkan archilles

tendon adalah seperti komplikasi :

Infeksi

Pendarahan dan kekejangan

Avascular Necrosis akibat kombinasi serentak lepasan medial dan lateral

Rocket bottom akibat pembetulan kedudukan anatoni yang berlebihan.

Decubitus ulcer

Antara kesilapan yang kerap dilakukan adalah seperti, gagal untuk melakukan manipulasi

dengan baik.Kaki sepatutnya tidak harus digerakkan dan ligament dikontraksikan dengan

semaksimumnya selepas manipulasi. Jika ligament longgar ini akan menyebabkan lebih

banyak rengangan pada sesi seterusnya. Selain itu kesilapan lain adalah seperti

pemasangan cast yang pendek, cast seharusnya dipasang hingga ke groin. Premature

equinos correction yang mana akan menyebabkan berlakunya rockerbottom foot.

12

RUMUSAN

Kejadian kes Clubfoot masih menjadi kontoversi dan masalah berpanjangan yang

tidak diketahui punca kes ini terjadi. Ditambah lagi dengan cara rawatan yang masih

diperdebatkan. Matlamat utama rawatan clubfoot adalah untuk mengembalikan fungsi,

mengurangkan kesakitan dan plantigrade kaki. Menggunakan kaedah POP cast dan

manipulasi yang dilakukan sebelum usia 9 bulan peluang untuk anatomi kaki kembali

elok adalah baik. Prognosis menunjukkan 50% bayi yang dilahirkan dengan clubfoot

akan sembuh tanpa pembedahan.

.

13

RUJUKAN

1. Ponseti IV. Clubfoot management. J Pediatr Orthop. Nov-Dec 2000

2. Ippolito E, Ponseti IV. Congenital club foot in the human fetus. A histological

study. J Bone Joint Surg Am. Jan 1980

3. David H. Sutherland. Congenital Clubfoot. In: Gait Disorders in Chilhood and

Adolescence. William and Wilkins, 1984

4. Http://www.emedicine/spesialities/radiology/pediatrics

5. Http://www.ijoonline.com

6. Http://www.Medscape.com