A. MAKLUMAT PEMILIK TELAGA

Nama Syarikat : No. Pendaftaran Syarikat :

Alamat Syarikat : No. Tel. Pejabat :

No. Faks :

No. Tel. Bimbit :

Nama Pemohon : No. Kad Pengenalan :

Jawatan dalam Syarikat :

B. MAKLUMAT TELAGA

Tujuan Penggunaan Telaga :

Akuakultur Penternakan Kuarters Pekerja

Industri Pertanian Lain - lain

Total well discharge : m³ / hari

Lokasi / Alamat : Alamat / Lot :

Mukim : Daerah :

Poskod:

Nama Syarikat Menggerudi :

Nama Perunding Geologi :

C. DATA TELAGA

1. Log Geologi dan Rekabentuk Telaga

Sila lengkapkan PK-PSUKNS-30/ISO/06-A/VER.01 - disediakan oleh Perunding Geologi

Jenis Akuifer :

2. Butiran Ujian Pengepaman / Pumping Test

Sila lengkapkan PK-PSUKNS-30/ISO/06-B/VER.01 , PK-PSUKNS-30/ISO/06-C/VER.01 , PK-PSUKNS-30/ISO/06-D/VER.01 , termasuk salinan analisis

Ujian Pengepaman.

Purata Kadar Pengepaman : m³ / hari Kecekapan Telaga :

Kemampuan Pam : m³ / jam Keterusan :

Kesimpanan :

Muatan Tentu :

D. KUALITI AIR BUMI (JIKA BERKENAAN)

Laporan Analisis Kimia hendaklah diserahkan kembali selewat-lewatnya 3 bulan dari tarikh penyerahan permohonan.

Tarikh Pengambilan Sampel : Total Dissolved Solid : Bacteria ( E-Coli ) :

Tarikh Analisis : Chloride (Cl): Sodium (Na):

Electrical Conductivity : Iron (Fe) : Magnesium (Mg) :

pH : Bicarbonate (HCO 3 ) : Calcium (Ca) :

Dissolved Oxygen : Sulfate (SO 4 ) : Kalium (K):

Status Telaga

Kekal Tujuan sementara ( Sekiranya berkenaan )

Sementara i. Sebab / Alasan

lain-lain ii. Kaedah Pengedapan

Saya mengaku bahawa semua keterangan / butiran yang diberikan adalah benar dan sekiranya didapati tidak benar, Lesen Abstraksi Air Bumi yang

dikeluarkan kepada saya akan terbatal serta merta.

m2 / hari

Tarikh Tandatangan Pemilik Telaga

No. Dokumen :

PK-PSUKNS-30/ISO/05/VER.01

Muka Surat: 1/1

REKOD TELAGA

BKSA