Nama : __________________________________________

No. Kad Pengenalan : __________________________________________

Program : __________________________________________

1

SENARAI SEMAK BORANG

A. Borang Biodata Pelajar

B. Surat Akuan Ibubapa/Penjaga

C. Surat Akuan Pembiayaan Pelajar

D. Borang Pemeriksaan Kesihatan

E. Akuan Kebenaran Menghantar Salinan Keputusan Peperiksaan Kepada Pihak Ketiga

Dengan ini saya mengesahkan bahawa dokumen-dokumen berikut telah lengkap di isi dan akan saya serahkan semasa Hari Pendaftaran. Sekiranya dokumen saya tidak lengkap, pihak UniKL berhak untuk membatalkan pendaftaran saya.

_______________________ (Tandatangan Pelajar)

Nama : ____________________________________ No. K/P : ____________________________________

2

Adalah di ingatkan bahawa UniKL berhak menarik balik tawaran kemasukan sekiranya terdapat mana-mana pelajar yang memberi maklumat yang tidak benar. Contoh:-

tidak memaklumkan kelayakan yang sebenar

tidak mengisytihar pernah belajar di mana-mana pusat pengajian tinggi dan memberi sebab-sebab berhenti yang tidak benar

berselindung taraf sebenar warganegara dan bangsa DAN mempunyai sebarang rekod jenayah.

CATATAN

Maklumat yang terdapat dalam Dokumen Pendaftaran ini adalah benar pada masa ia dicetak dan Universiti berhak membuat pindaan apabila dianggap perlu tanpa pengumuman terlebih dahulu.

PENGAKUAN PELAJAR

Saya faham sekiranya saya gagal memberikan maklumat yang benar dan tepat, penawaran dan pendaftaran saya sebagai pelajar UniKL akan terbatal _________________________ (Tandatangan Pelajar) Nama : ___________________________________ No. IC : __________________________________

3

BORANG-BORANG PENDAFTARAN PELAJAR BARU

BORANG BIODATA PELAJAR

MAKLUMAT PELAJAR

Nama

No. K/P / No. Passport

Warganegara

Taraf Perkahwinan

Bujang/Kahwin (Sila bulatkan)

Jantina

Lelaki/Perempuan (Sila bulatkan)

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Agama

Keturunan

Alamat Tetap

No. Telefon Rumah

No. H/P

Email

Alamat Surat Menyurat

MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA *Bagi pelajar yang telah berkahwin, sila beri butir suami/isteri

Butir-Butir

*Bapa/Penjaga

*Ibu

Nama

No. Tel Bimbit

Alamat Pejabat

Telefon Pejabat

No. Faks

Pekerjaan

MAKLUMAT ADIK-BERADIK (sila sertakan lampiran sekiranya ruangan tidak mencukupi)

Nama (Names)

Umur (Age) Pekerjaan (Profession)

1.

2.

3.

4.

5.

MAKLUMAT WARIS (Selain daripada ibubapa dan adik-beradik)

Nama

Pertalian

Alamat

No. Telefon Rumah

No. Telefon Bimbit

Saya mengaku segala butiran adalah benar dan jika maklumat di atas didapati palsu, UniKL berhak menarik

balik tawaran ini.

Tarikh : ________________ Tandatangan Pelajar_________________

A

4

BORANG-BORANG PENDAFTARAN PELAJAR BARU

SURAT AKUAN IBUBAPA/PENJAGA

Arahan: (*) Sila potong yang tidak berkenaan. Saya ____________________________________________________________________________, bersetuju untuk

(ibubapa/penjaga)

mengizinkan *anak/jagaan saya ____________________________________________________________________,

No. Kad Pengenalan ________________________________________________

a. Menyertai kegiatan aktiviti ko-kurikulum dan mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil

belajar oleh pihak Universiti Kuala Lumpur (UniKL) atau sebarang pertubuhan pelajar UniKL atau sebarang

pertubuhan yang disertai oleh UniKL walaupun semasa cuti.

b. Mengizinkan pihak UniKL menjalankan pemeriksaan kesihatan atau perubatan ke atas *anak/jagaan saya jika tindakan

sedemikian didapati perlu serta bersetuju mewakilkan Presiden/Ketua Pegawai Eksekutif atau wakil-wakilnya untuk

menandatangani bagi pihak diri saya untuk menggunakan ubat bius atau melakukan pembedahan ke atas

*anak/jagaan saya, apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.

Saya berjanji tidak akan mengambil tindakan undang-undang jika berlaku perkara yang tidak diingini akibat tindakan UniKL.

Yang benar, …………………………………. (Tandatangan *Ibubapa/Penjaga) Nama : ____________________________________________

No. K.P : ____________________________________________

Tarikh : ____________________________________________

B

5

BORANG-BORANG PENDAFTARAN PELAJAR BARU

SURAT AKUAN PEMBIAYAAN PELAJAR

i) *(bapa/ibu/penjaga)

No. Kad Pengenalan yang beralamat di

dan

ii) (pelajar)

No. Kad Pengenalan yang beralamat di

Dengan sesungguh dan sebenarnya menyatakan dan mengaku bahawa:

1. Saya/Kami dengan ini mengaku akan menjelaskan segala bayaran yuran dan lain-lain bayaran yang berkenaan yang diperlukan di sepanjang program pengajian yang anak/jagaan/saya ikuti mengikuti jangkamasa yang telah ditetapkan oleh Universiti Kuala Lumpur (iaitu di bawah pihak pengurusan Universiti Teknikal MARA Sdn Bhd; No. Syarikat; 570132-T) dari masa ke semasa selama mana yuran-yuran tersebut tidak ditaja/dibayar oleh mana-mana pihak/penaja. Jika anak/jagaan/saya gagal menjelaskan sebarang yuran dan/atau bayaran lain yang dituntut oleh Universiti Kuala Lumpur, maka Universiti Kuala Lumpur tanpa prejudis berhak untuk mengambil sebarang tindakan yang difikirkan sesuai oleh Universiti Kuala Lumpur termasuk memberhentikan anak/jagaan/saya dari meneruskan pengajian dalam program ini dan saya/kami bertanggungjawab sepenuhnya untuk membayar segala bayaran dan/atau tunggakan kepada Universiti Kuala Lumpur sehingga bayaran yang dituntut oleh Universiti Kuala Lumpur diterima sepenuhnya daripada saya/kami.

2. Saya/Kami memberi akujanji bahawa anak/jagaan/saya tidak akan menarik diri selepas mendaftar dalam program ini tanpa terlebih dahulu mendapat persetujuan bertulis dari pihak Universiti Kuala Lumpur. Jika anak/jagaan/ saya ingkar maka saya/kami bertanggungjawab untuk menjelaskan segala yuran dan lain-lain bayaran dan/atau tunggakan termasuk apa-apa bayaran yang dituntut oleh Universiti Kuala Lumpur.

3. Saya/Kami dengan ini memberi akujanji untuk mengindemniti Universiti Kuala Lumpur daripada apa-apa kerugian, tindakan yang dialami oleh Universiti Kuala Lumpur akibat daripada kegagalan saya/kami untuk membayar segala bayaran yang dituntut oleh Universiti Kuala Lumpur dan di atas kegagalan anak/jagaan/saya untuk meneruskan pengajian di Universiti Kuala Lumpur dan/atau dimana-mana tempat seperti yang dikehendaki oleh Universiti Kuala Lumpur.

4. Saya/Kami dengan ini menyatakan bahawa akujanji yang terkandung disini dibuat dengan rela hati dan saya/kami memahami segala kandungan akujanji ini dan saya/kami dengan ini membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang dinyatakan di sini adalah benar serta tertakluk kepada peruntukan Akta Akuan Berkanun, 1960.

DIPERBUAT dan dengan sebenarnya diakui oleh orang-orang yang tersebut namanya di atas iaitu

i * (bapa / ibu / penjaga) } i.

- Nyatakan nama penuh bagi bapa/ibu/penjaga (Tandatangan bapa/ibu/penjaga)

ii (pelajar) } ii

}

- Nyatakan nama penuh bagi anak / tanggungan / pelajar berkenaan

di dlm negeri (Tandatangan anak / tanggungan /

pelajar)

pada (tarikh) Di hadapan:

* Sila potong yang tidak berkenaan.

_________________ Pesuruhjaya Sumpah

PENTING: Borang ini WAJIB diisi-lengkap oleh bapa / ibu / penjaga walaupun pelajar ada memohon / menerima tajaan / pinjaman

C

6

BORANG-BORANG PENDAFTARAN PELAJAR BARU

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN

(MEDICAL EXAMINATION)

INSTRUCTIONS

Student is required to complete PART “A” and Examining Physician (Doctor) will fill in PART “B”. Suppression or Falsification of facts will incur the risk or loss for placement.

PART “A”

NAME (Block letters):

ADDRESS:

DATE OF BIRTH: AGE: I.C. NO./PASSPORT NO.:

RACE: NATIONALITY: MARRIED OR SINGLE:

Have you ever suffered: (“Yes” or “No” MUST be answered to each question. A tick or X will not be accepted)

Pleurisy or Asthma Spitting of Blood Ne Nervous or Mental Disorder

Fits or Fainting Attacks Rupture Malaria or Dysentery

Other Disease or Serious Injury

Are there any members of your family or near relatives who have suffered from tuberculosis, fits or insanity? ……………………………………………………………………………………………………………… I declare that the answers given above are true and complete.

Date: Signature:

PART "B" PHYSICIAN’S REPORT

Height: Weight: General Condition:

Circulatory System: Pulse Any Clinical Enlargement:

Blood Pressure: Systolic: Diastolic:

Respiratory System: Chest X - Ray

Nervous System:

Tendon Reflexes

Vision Acuity:

Colour Blindness: Normal/Abnormal

Reflexes:

Alimentary System: Any Enlargement of Spleen or Liver: Any Rupture:

Genito-Urinary System: Urine Hernial Orifices:

Urine Morphine/Heroin Test:

Comments regarding further examination or recommendations,

I hereby certify that I have examined I find him/her *FIT/UNFIT for placement in Universiti Kuala Lumpur. Date: Signature & Official Stamp:

D

7

BORANG-BORANG PENDAFTARAN PELAJAR BARU

AKUAN KEBENARAN MENYAMPAIKAN MAKLUMAT AKADEMIK

Saya_________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan _______________________________dengan ini memberi kebenaran

kepada pihak Universiti Kuala Lumpur menyampaikan maklumat akademik/laporan kemajuan

saya bagi setiap semester atau apabila diperlukan kepada penaja biasiswa/pinjaman dan

ibubapa/penjaga saya.

Yang benar, …………………………………. (Tandatangan Pelajar) Tarikh:

E