Tentatif Program Hari Pendaftaran

MASA AKTIVITI09.00 Pagi – 01.00 Petang Pendaftaran Pelajar2.30 Petang – 4.00 Petang

info

Pen

dafT

aran

rM 500yuran

PendafTaranMAKluMATPendAfTArAn

PAKAIAnSiswa • Pelajar dikehendaki berpakaian fOrMAl ketika hari pendaftaranSiswi • Berpakain SOPAn ( baju kurung / jubah )

Pihak KuiPSaS berhak menawarkan pelajar ke program yang lain, atau membatalkan tawaran ini sekiranya pelajar didapati tidak memenuhi syarat program yang telah ditetapkan oleh KuiPSaS.

PeJABATPerHuBunGAnKOrPOrAT09 – 536 5353

encikKhairulrijalBinAbdurahman017 – 972 7220

encikMohdSafuanBinArifin018 – 912 7632

PuanHazirawatiBintiAbdrafar013 – 900 2601

CiknurSyafiranasuhaBintiMohdZuki014 – 841 5579

Kete

rang

an la

njut

, sila

hubu

ngi :

• Semua salinan mestilah disahkan benar• Sila bawa dokuman asal

info

Pen

ginaP

an Keperluan asas Penginapan yangTelAHdISedIAKAn.• Katil (double decker)• Tilam• almari

Keperluan asrama atau baranganyang perlu dIBAWASendIrIolehpelajar• Bantal• Cadar• Peralatan mandian• Baldi

LeLaKi• Kemeja lengan panjang / pendek.• Seluar hitam atau gelap (bukan jeans) dan bertali

leher (warna bebas).• Kasut kulit/biasa/berwarna hitam atau gelap dan

berstokin.• Baju melayu (tanpa corak) bersampin berserta

songkok hitam /biru.PereMPuan• Baju kurung / jubah / (warna / corak bebas).• Tudung yang menutupi dada.• Kasut (Tumit tinggi tidak dibenarkan).• Sarung kaki.

KulIAH/TuTOrIAl

LeLaKi• Baju Melayu• Kain Pelikat• Songkok Hitam / Biru• Kopiah / Serban• Jubah

IBAdAH

• Pelajar perlu membawa pakaian sukan seperti baju t-shirt, (berlengan panjang bagi perempuan), seluar

trek, stokin serta kasut sukan bagi keperluan aktiviti sukan dan kokurikulum.

BerSuKAn

PereMPuan• Telekung Sembahyang

encikMohdShahrilBinMohammadYunus09 – 536 5331 017 – 998 7986

info

PaKa

ian

PTPTn

dIPlOMAJumlah pinjaman sehingga : rM20,400.00 (tertakluk pada terma dan syarat PTPTn dan pendapatan ibubapa)

IJAZAHJumlah pinjaman sehingga : rM54,000.00 (tertakluk pada terma dan syarat PTPTn dan pendapatan ibubapa)

YAYASAnPAHAnG Jumlah pinjaman : darirM7,000.00hinggarM24,000.00 (tertakluk pada terma dan syarat yayasan Pahang)

Salinandokumenyangperludibawasemasaharipendaftaran:

dOKuMen BIlAnGAn

• gambar ukuran Passport 04 Keping• Salinan Sijil STaM / STPM / 01 Keping Matrikulasi / Muet / diploma / SPM• Salinan Kad Pengenalan Pelajar 01 Keping• Salinan Kad Pengenalan ibubapa/Penjaga 01 Keping• Salinan Sijil Kelahiran / Surat Beranak 01 Keping• Salinan Sijil Berhenti Sekolah 01 Keping• Salinan Surat Tawaran rasmi KuiPSaS 01 Keping• Penyata akaun BiMB (PTPTn) 01 Keping• Borang J atau Slip gaji / Kad Pesara Kerajaan Penjaga 01 Keping• Slip akaun SSPn 01 Keping (dapatkan di KuiPSaS atau Pejabat PTPTn)• Pin PTPTn ( dapatkan di BSn ) 01 Keping

• SemuaSalinanMestilahdisahkanBenar• Sila Bawa dokuman asal

Semua urusan pinjaman pendidikan akan dibantu oleh KuiPSaS. Tertakluk kepada Terma dan Syarat.

Keterangan lanjut, sila hubungi

enciknurMuhammadHafizBinShamsuddin019 – 902 9930

info

Pin

JaM

an P

endid

iKan

Setiap Salinan dokumen yang diminta, Haruslah disahkan Benar oleh :• Penghulu, Atau• Pegawai Kerajaan, Badan Berkanun dalam Kumpulan

a dan B Seperti Pengetua, dan guru Besar Sekolah, Atau

• Pegawai-pegawai dalam Perkhidmatan Perundingan dan Kehakiman Seperti Majestret, Peguam, Pesuruhjaya Sumpah, dan Sebagainya, Atau

• Wakil rakyat, Atau• Jaksa Pendamai.

borang JaWaPan

nama

alamat

no. Telefon Tarikh

PendaftarKolej universiti islam Pahang Sultan ahmad Shah(u.P : Jabatan Perhubungan Korporat)Km 8, Jalan gambang, 25150 Kuantan.

BOrAnG JAWAPAn KeMASuKAn Ke KOleJ unIVerSITI ISlAM PAHAnG SulTAnAHMAdSHAH(KuIPSAS)adalah saya seperti nama dan alamat di atas, dengan ini mengesahkan bahawa saya MeneriMa /MenoLaK* tawaran kemasukan ke KuiPSaS sesi ……………………………................................

Sekian, terima kasih.

………………………………………………….......................................…................nama : ………………………………………………......................................no. K/P : ………………………………………………......................................

no. Slip Bank : ………………………………………………............................

Perhatian

• Sila hantarkan kepada kami borang jawapan dengan kadar segera dengan menyertakan deposit yuran pendaftaran berjumlah rM200.00 melalui Bank Islam Malaysia Berhad ( BIMB ) no. akaun : 06-019-0100-901-38 atas nama SISTeM PendIdIKAnISlAMPAHAnGSdn.BHd.atau MaybankBerhad(MBB)no.akaun:556-011-011-219 atas nama (KIPSAS) sebagai pengesahan pendaftaran. Baki yuran pendaftaran berjumlah rM300.00 perlu di jelaskan secara tunai semasa hari pendaftaran. Jumlah keseluruhan yuran Pendaftaran ialah rM500.00.

• * Potong mana tidak berkenaan• Segala urusan pendaftaran, pembiayaan pendidikan, penginapan dilakukan pada hari tersebut.• untuk keterangan lanjut sila hubungi Pegawai Promosi kami di talian : 09-5365353lKhairul(017-9727220)/Hazira(013-9002601)

Makluman : Hantarkan SAlInAn resit pembayaran dan borang jawapan sahaja. Sila bawa Slip ASAl semasa hari pendaftaran.

aSaSi/diPloma/iJazah

MAKluMAn

• Pembayaran pendaftaran penuh (rM500) semasa pendaftaran

• Sila ambil gambar borang jawapan ini (sekiranya menerima) dan hantar menggunakan Whatsapp di no : 0199899153

(Jabatan Perhubungan Korporat) dan maklumkan kehadiran 2 minggu sebelum tarikh mendaftar.

ROF-PRO-002-QR04

(Sila nyatakan)

KM 8, Jalan gambang, 25150 Kuantan, Pahang darul Makmur.Tel : 09 536 5353 | fax : 09 536 4421 | e-mail : pro@kuipsas.edu.my | Website : www.kuipsas.edu.my

maklumatPeribadi PelaJar

nama PelaJar

Jabatan

aSaSi/diPloma/iJazah

SeSi kemaSukan

no matrik

heP-PtP-001-Qr01

Sila lengkaPkan Semua maklumat dengan SemPurna.

nama Bapa/Penjaga

no. Kad Pengenalan Hubungan

Pekerjaan gaji (rM)

no. Telefon Bimbit no. Tel. Pej.

nama & alamat Syarikat

nama ibu

no. Kad Pengenalan Hubungan

Pekerjaan gaji (rM)

no. Telefon Bimbit no. Tel. Pej.

nama & alamat Syarikat

nama

no. Kad Pengenalan Hubungan

alamat rumah

no. Telefon Bimbit no. Telefon

MAK

luM

ATP

erIB

AdI nama

no. Kad Pengenalan umur

Tarikh Lahir Jantina

Taraf Perkahwinan agama

Warganegara Keturunan

Bil. adik Beradik anak Ke

alamat rumah

no. Telefon Bimbit no. Telefon

Penyakit alahan

Kumpulan darah email

MAK

luM

ATIB

uBA

PAM

AKlu

MAT

M

AHrA

M/W

ArIS

PerA

KuAn

Pel

AJAr PerAKuAnPelAJAr

Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Jika didapati maklumat yang diberikan adalah palsu, saya bersetuju segala kemudahan yang telah diberikan kepada saya boleh ditarik balik dengan serta merta.

Saya bersetuju dengan segala peraturan yang ditetapkan oleh pihak KuiPSaS dan akan mematuhinya setiap masa, selama saya menuntut di Kolej universiti islam Pahang Sultan ahmad Shah. Jika saya mengingkari peraturan tersebut, tindakan yang ditetapkan atau tindakan tatatertib boleh di ambil terhadap diri saya.

PerAKuAnPelAJArTenTAnGPerATurAnPAKAIAnKuIPSAS

Saya memahami peraturan berpakaian yang telah ditetapkan oleh Kolej universiti islam Pahang Sultan ahmad Shah dan berjanji akan mematuhinya. Jika saya melanggar peraturan tersebut, tindakan boleh di ambil terhadap diri saya.

nama

no. Kad Pengenalan no. Matrik

Sesi Kemasukan Jabatan

ijazah/diploma

Tandatangan Pelajar Tarikh

ArAH

An

1. Pelajar hendaklah menjawab SeMua SoaLan di BaHagian a sebelum menyerahkan kepada doktor yang memeriksa anda.

2. Jika didapati keterangan anda palsu atau anda sengaja tidak memberikan keterangan, pihak kami berhak menarik balik penawaran daripada mengikuti program pengajian.

3. untuk BaHagian B, anda boleh membuat pemeriksaan dengan mana-mana doktor kerajaan atau swasta yang diiktiraf oleh kerajaan MaLaySia.

nama Pelajar nama Bapa/ibu/Penjaga

alamat Tetap

no Kad Pengenalan no Telefon

adakah anda mengidap ?

borang PemerikSaan keSihatan

LeLaH / aSMa ya / TidaK BaTuK Kering ya / TidaK SaKiT JiWa ya / TidaKSaWan ya / TidaK PenyaKiT JanTung ya / TidaK KeCaCaTan anggoTa ya / TidaKLain-Lain PenyaKiT SeJaraH PeMBedaHan

adakah ahli keluarga atau keluarga terdekat anda mengidap penyakit ‘Batuk Kering’’, Sawan’ atau ‘Sakit Jiwa’?

Saya dengan ini mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah lengkap dan benar.

BAHA

GIAn

A

Tandatangan Pelajar Tarikh

Tinggi : Berat : Keadaan am :Tekanan darah: nadi :ujian Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri Penglihatan Warna (menggunakan ishihara Chart) dengan Kaca Mata dengan Kaca Mata normal Tanpa Kaca Mata Tanpa Kaca Mata Tidak normal Sistem pernafasan : Sistem Kardiovaskular : abdomen : Sistem Saraf & maskularsketal : *x - ray dada :

*Pemeriksaan air Kencing : 1. feMe : 2. dadaH :

Saya dapati beliau lAYAK/TIdAKlAYAK untuk ditempatkan di Kolej universiti islam Pahang Sultan ahmad Shah

nama Jawatan Hospital/Klinik(Cop rasmi)

BAHA

GIAn

B(

untu

k di

penu

hi o

leh

dokt

or y

ang

mem

erik

sa)

Tarikh

*Sila lampirkan laporan perubatan ( jika ada)

ulasan berkaitan rawatan lanjut :

Saya mengaku bahawa saya telah memeriksaan encik/Puan/Cik

Tandatangan