Form A (Borang A)

MALAYSIA INTERNATIONAL HUMANITARIAN ORGANISATION Humanitarian Card Program Application

To qualify, applicant must be 18 years old or above. This membership entitles the member to enjoy special benefits which will be provided by Malaysia International Humanitarian Organisation. Pemohon mestilah berusia 18 tahun keatas. Keahlian istimewa ini melayakkan ahlinya untuk semua kemudahan-kemudahan dan keistimewaan yang disediakan oleh Malaysia International Humanitarian Organisation.

For Office Use Only / Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja Name of Volunteer : Date : Volunteer No. : H/P No. :

Venue : Serial No. : Personal Details / Butiran Peribadi

Name(Nama):

New IC No.(No. K/P Baru): Passport No.:

Correspondent Address(Alamat Surat Menyurat):

Street Name(Nama Jalan):

City(Bandar): State(Negeri): Postal Code(Poskod):

H/P No.(No. Tel. Bimbit): Home Tel (No. Tel. Rumah):

Sex (Jantina): Male (Lelaki) Female (Perempuan)

Nationality (Warganegara): Malaysia Others (Lain-lain)

Email Address (Alamat Emel): Employment Details / Butiran Pekerjaan

Name of Employer(Nama Majikan):

Designation(Jawatan):

Office Tel. No.(No. Tel. Pejabat): Office Fax No.(No. Faks. Pejabat):

Spouse / Pasangan Name(Nama):

New IC No.(No. K/P Baru): Passport No.:

H/P No.(No. Tel. Bimbit):

Visa Status Working Visa Tourist MM2H Others Details Of Fees

1. Entrance Fees:

2. Annual Fees:

Declaration / Pengakuan I declare that the above information given is true and correct. I have read, understood and agreed to bound by the term and conditions of MHO programmed. Saya mengaku bahawasanya segala maklumat yang saya berikan adalah benar. Saya mengesahkan telah MEMBACA, FAHAM dan BERSETUJU dengan syarat-syarat dan peraturan yang ditetapkan di dalam program keahlian MHO.

Date (Tarikh) Signature (Tandatangan) Thumb print left and right (Cap Jari Kiri dan Kanan)

Methods Of Payment / Kaedah Pembayaran • All payments can be made to (Semua pembayaran boleh dibuat kepada)

Malaysia International Humanitarian Organisation Maybank Account No. : 5640 5253 0556 1. Cash, Cheque, Money Order or Credit Card (Tunai, Cek, Wang Pos atau Kad Kredit) 2. Bank-in (Masukkan ke dalam akaun bank)

• Kindly inform to us by fax or email the proof of payment or call our customer service for verification. (Sila maklumkan kepada kami dengan faksimili atau emelkan bukti pembayaran atau telefon khidmat pelanggan kami untuk pengesahan)

• All membership items will be issued within 2 weeks. (Semua bahan-bahan sebagai ahli akan diberikan dalam tempoh 2 minggu) Payment Verification / Pengesahan Pembayaran

Type of payment: Cash/Cheque Bank Cheque No. Master/Visa Card No.

Payment of

RM Issued by Name: Tel.:

Membership Fees Deposit Paid Balance

Please provide your photocopy of IC. (Sila sertakan sekali salinan kad pengenalan anda)

Malaysia International Humanitarian Organisation Suite C-3A-6, Megan Avenue 1, Jalan Tun Razak, 50400 Kuala Lumpur, Malaysia.

Hotline : +6011 2905 0000 | Phone : +603 2181 4220 | Fax : +603 2161 1354