BAHAGIAN PENDIDIKAN GLOBAL

PROGRAM BIASISWA IJAZAH BERKEMBAR JEPUN “(JAPANESE ASSOCIATE DEGREE)”

HEP MJHEP/MPA

MAKLUMAT

PENDAFTARAN ASRAMA

1

MAKLUMAT PELAJAR

JAD PROGRAM

Kursus : __________________________________________________________

Sesi Kemasukan : ______________ Tarikh Mendaftar : ______________

No. Matrik Pelajar : ______________

[Diisi oleh Unit Asrama]

BLOK : ASRAMA ASPURA BLOK : ASRAMA ASPURI

No. Bilik : ____________________ No. Bilik : ______________

MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama Bapa : ____________________________________________ No. K.P :_____________

Alamat : _____________________________________________________________________

_____________________________________ No. Telefon (R) :_____________

Pekerjaan : _____________________________________ No. Telefon Bimbit :_____________

Alamat Pejabat : ______________________________________________________________________

_____________________________________ No. Telefon (P) :_____________

Nama : _______________________________________________________

No. K.P : ___________________ Umur : ____________________

Warna : ___________________ T. Lahir : _____________________

No. Tel : ___________________

Alamat : ______________________________________________________

______________________________________________________

No. Matrik : ________________ Program : ____________________

Jantina : ______________ Bangsa : _________ Agama : _________

Sila lekatkan

gambar

BORANG DAFTAR KEDIAMAN

2

MAKLUMAT WARIS

Nama Waris : ____________________________________________ No. K.P :______________

Alamat : ______________________________________________________________________

_____________________________________ No. Telefon (R) :_____________

Pekerjaan : _____________________________________ No. Telefon Bimbit :_____________

Saya akui semua maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan pelajar : Tarikh Masuk ............... :__________________

_____________________________________ Tarikh Keluar ................ :__________________

3

BORANG DAFTAR PELAWAT Nama Pelajar : ______________________________________________________________________

No. K.P : ________________________________________ No. Bilik : ______________

MAKLUMAT PELAWAT YANG DIBENARKAN MEMBAWA KELUAR / BALIK PELAJAR

Pelawat 1

Nama : _____________________________________________ No. K.P : __________

Alamat : ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

No. Telefon (R) : _____________________________________ No. Telefon Bimbit : __________

Hubungan Dengan Pelajar : ______________________________________________________________

Pelawat 2

Nama : _____________________________________________ No. K.P :______________

Alamat : _______________________________________________________________________

________________________________________________________________________

No. Telefon (R) : _____________________________________ No. Telefon Bimbit :_____________

Hubungan Dengan Pelajar :_________________________________________________________________

PENGESAHAN IBU BAPA / PENJAGA Saya ________________________________________________________ No. K.P : _____________ memberi kebenaran kepada penama-penama di atas melawat dan membawa keluar atau balik anak atau jagaan saya, tertakluk kepada keizinan pihak ___________________________________________________.

_______________________________ (Tandatangan ibu bapa / penjaga)

4

Tarikh : Warden Program JAD Tuan KEBENARAN ANAK / TANGGUNGAN BERMALAM DI LUAR KEDIAMAN ASRAMA

Merujuk perkara di atas, sukacita dimaklumkan bahawa anak/anak jagaan saya

bernama ______________________________________________ No. K.P :______________________

diberi kebenaran untuk bermalam di luar kediaman asrama di tempat-tempat yang berikut sahaja sepanjang

masa pengajian di _________________________________________________________________________

1. Nama :_____________________________________________________________________

Alamat :_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

No. Telefon :______________________________ Tali Persaudaraan :_____________

2. Nama :_____________________________________________________________________

Alamat :_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

No. Telefon :______________________________ Tali Persaudaraan :_____________

3. Nama :_____________________________________________________________________

Alamat :_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

No. Telefon :______________________________ Tali Persaudaraan :_____________

Sekian dimaklumkan. Terima kasih. Yang benar ……………………...........……… Nama : No. K.P :

5

BORANG PENERIMAAN ASET KEDIAMAN

Nama : __________________________________________________ No. Matrik : _____________

Program : __________________________________________________ No. Bilik : _____________

BIL PERKARA BAIK ROSAK JUMLAH

ALAT CATATAN PEJABAT

(ADA/TIADA)

1 Tilam

2 Katil

3 Almari

4 Kerusi dan Meja

5 Softboard

6 Kain Langsir

7 Kipas dan Suis

8 Lampu Kalimatang

9 Pintu Bilik

10 Songket Dinding

11 Dinding dan Lantai

12 Cermin dan Ruang Luar Tingkap

13 Kunci Bilik

14 Tanda Nama Di Pintu

15 Tanda No. Bilik

16 Engsel Pintu

17 Kad Keluar Masuk

18 Kad Inventori

19 Tombol Pintu

20 Rak Kasut Semua kemudahan yang dinyatakan di atas berada dalam keadaan baik semasa saya menerima pada _____________

dan setiap kerosakan adalah di bawah tanggungjawab saya.

Tandatangan pelajar Tandatangan penyelia _______________________ __________________________ Tarikh : Nama :

Tarikh :

6

NO. TAGING (di isikan oleh Unit Asrama)

KATIL

TILAM

No. Taging : ______________________

No. Taging : ______________________

ALMARI

MEJA

No. Taging : _________________________ No. Taging : ______________________

PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya telah menerima kelengkapan bilik yang diduduki dengan sempurna dan saya terikat pada

peraturan asrama MARA-Japan Industrial Institute [MJII] Beranang, Selangor dan akan menjaga

dengan amanah.

2. Saya juga memahami jika berlaku kerosakan atau kehilangan peralatan peribadi saya pihak MJII

Beranang, Selangor tidak akan bertanggungjawab.

3. Saya juga bersetuju dan membenarkan pihak MJII Beranang, Selangor memotong dari Deposit

Asrama untuk pembaikan atas kerosakan kemudaan asrama yang saya lakukan atau berpunca dari

peralatan saya.

Tarikh : ...................................... .....................................................

Tandatangan Pemohon

7

PENGESAHAN PENERIMAAN KELENGKAPAN BILIK ASRAMA

Di Sokong Warden/Ketua Warden:

Tarikh : ........................................... ................................................................

Tandatangan

Nama penuh :

Cop Rasmi Jawatan :

Di Semak Pem. Tadbir (Kanan)/ Pem. Tadbir (Asrama)

Tarikh : ........................................... ................................................................

Tandatangan

Nama penuh :

Cop Rasmi Jawatan :

Di Luluskan oleh Pengarah/Timbalan Pengarah (KPHP):

Saya *meluluskan/tidak meluluskan permohonan pelajar ini menduduki asrama bagi sesi .......................

Dan *membenarkan/tidak membenarkan memiliki kelengkapan yang di sebut pada perkara di atas.

Tarikh : ........................................... ................................................................

Tandatangan

Nama penuh :

Cop Rasmi Jawatan :