lkis-slb 1.xls

7/27/2019 LKIS-SLB 1.xls

http://slidepdf.com/reader/full/lkis-slb-1xls 1/5

TAHUN PELAJARAN : …………………………………………………

KEADAAN PADA BULAN : …………………………………………………

(SEBELUM MENGISI, BACALAH PETUNJUK PENGISIAN) Nomor Statistik Sekolah

A. IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah :

2. Alamat Sekolah

a. Alamat :

b. Desa/Kelurahan : Jenis Sekolah

: 1. Desa 2. Kelurahan 1. SDLB 2. SMPLB 3. SLB

c. Kategori Wilayah : 1. Daerah Terpencil 2. Daerah Perbatasan ( dengan negara lain )

3. Daerah Transmigrasi 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3

d. Kecamatan :

e. Kabupaten / Kota :

1. Kabupaten 2. Kota

f. Propinsi :

g. Kode Pos :

h. Kode Area / No. Telp. / Fax : E-mail : / Website :

3. Nama Pimpinan/Kepala Sekolah : No. Hp :

4. Jenis Kebutuhan yang dilayani : ( A,B,C,C1,D,D1,E,F,G,H )

5. Status Sekolah : 1. Negeri 2. Swasta

6. Status Akreditasi Sekolah : 1. A 2. B 3. C 4. TT

7. Waktu Penyelenggaraan : 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi

8. Kategori Sekolah : 1. SPM (Standar Pelayanan Minimal) 2. RSSN ( Rintisan Sekolah Standar Nasional)

. e oa tan ar asona . nt san e oa ertara nternasona

5. SBI (Sekolah Bertaraf Internasional) 6. Belum Memiliki Standar SPM

9. Kurikulum Yang Digunakan : 1. Kurikulum 1994 2. Kurikulum 2004 (KBK) 3. KTSP

10. Apakah Sekolah ini mempunyai koneksi internet ? : 1. Ya 2. Tidak

11. Apakah Sekolah ini sudah terpasang listrik? : 1. Ya 2. Tidak

12. Apakah Sekolah ini menerima dana BOS ? : 1. Ya 2. Tidak

13. Sertifikasi ISO 1. 9001:2000 2. 9001:2008 3. Proses Sertifikasi 4. Belum Bersertifikat

B. SISWA DAN KELAS

1. Siswa menurut Jenis Kebutuhan Khusus,Tingkat dan Jenis Kelamin

2. Informasi Siswa Baru ,Mengulang dan Mutasi menurut Tingkat dan Jenis Kelamin

Siswa

- -

- -

- -

- -

(8) (9) (10) (15)(1) (7)(2) (3) (4) (5) (6)

Tingkat III

P L"(11) (12) (13) (5) (6)(2) (3) (4)

P L PL(7)

L P L P L P

LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH LUAR BIASA (SDLB/SMPLB/SLB)

Nomor Pokok Sekolah Nasional

(NPSN )

LKIS-SDLB/SMPLB/SL

JumlahTingkat IXTingkat I Tingkat II Tingkat III

Jenis

C1

Jumlah Siswa SD

Tingkat VI

P

Kebutuhan Tingkat I Tingkat II Tingkat IV Tingkat V

Khusus L P L P L L P L P L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (2) (3)

A

B

C

D

D1

E

F

G

H

- - - - - - - - - Jumlah - - -

Tingkat IV Tingkat V

- -

Tingkat VI Tingkat VII

L P L P L P L P

Tingkat VIII

(14)

L P

(5) (6)

L P L P

(4) (7) (14) (15)

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

1. Siswa Baru /

Pindahan

Jumlah Siswa SMP

Tingkat IX

4. Putus Sekolah

2. Siswa Keluar (

Pindah)

JumlahTingkat VII Tingkat VIII

- - - -

3. Mengulang



C. KETENAGAAN PENDIDIKAN

(KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH )

Satu guru hanya dicatat sekali, guru kelas yang juga mengajar Pend. Agama atau Penjas atau Bhs. Inggris atau Mulok hanya dicatat sebagai guru kelas saja

1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan,Jenis Kelamin, dan status kepegawaian

KONDISI YG ADA

1. PNS

2. BUKAN PNS

a. Tetap Yayasan

b. Tidak Tetap / Honor

c. Guru Bantu Pusat

d. Guru Bantu Daerah

JUMLAH KEKURANGAN YANG DI BUTUHKAN

Guru

-

2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin

L P L P L P L P L P L P L P L P

(2) (3) (4) (5) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

Kepala Sekolah (KS)

Tetap

Tidak Tetap / Honor

Bantu Pusat

Bantu Daerah

- - - - - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - - - - -

Tenaga Administrasi

Petugas Perpustakaan

Penjaga Sekolah / pesuruh

3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin

L P L P L P L P L P L P

(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (14) (15) (16) (17)

Kepala Sekolah

Guru

- - - - - - - - - -

Tenaga Administrasi

Petugas Perpustakaan

Penjaga Sekolah / Pesuruh

4. Jumlah Guru menurut Jenis Kebutuhan Khusus yang ditangani ,Tingkat dan Jenis Kelamin

GURU KELAS TINGKAT SMP

L P L P L P L P L P L P L P L P L P

(2) (3) (4) (5) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (20) (21)

page 2

LKIS-SDLB/SMPLB/SLB

GURU KELAS TINGKAT SD

I II

Jumlah Guru + KS -

Daerah

JENIS KEBUTUHAN

KHUSUS YANG

DITANGANI

Bantu

-

VII VII IX

-

-

(23)

-

-

(1)

D

III IV V VI

D1

E

F

G

H

(1)

A

B

C

C1

Guru

Jumlah Guru + KS

(1)

Jumlah Guru

- -

Tidak Tetap

(22)

-

- -

-

-

-

Ijazah Tertinggi

< SLTA SLTAProgram

JabatanD4/S1

S2/S3Khusus PLB UMUM

- -

JUMLAH

P

SGPLB Sarmud/D3

-

-

-

L

- - - -

Gol I

L P L P

(10) (11) (12)

-

(13)

JabatanGol II Gol III Gol IV Yayasan Honor Sekolah

Bantu

Pusat

Status Kepegawaian

Tetap

-

- - - - - - -

-

Jumlah - - - - - - -

- -

- -

- -

-

(16) (17) (1

-

(7) (8) (9) (10) (11)

P L +

(12)(1) (2) (3) (4) (5) (6) (13)

P L P L P LP L P L P L

Status KepegawaianJumlahKepala

Sekolah Kelas Agama Penjas Bhs. Inggris Mulok

L

- -

Keterampilan

(14) (15)

- -

Jabatan

Guru

L P

Jumlah

Kekurangan Guru

yg dibutuhkan

SD SMP

(22) (23)



LKIS-SDLB/SMPLB/SLB

D. SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap Mata Pelajaran

(1) (2) (3) (4) (5)

1. PKn

2. Bahasa Indonesia

3. Matematika

4. IPA

5. IPS

3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedi) yang ada di Perpustakaan

Cetak biasa Judul eksemplar Judul eksemplar

Cetak Braille Judul eksemplar Judul eksemplar

4. Jumlah Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah)

JUMLAH KEKURANGAN YANG DI BUTUHKAN

(6)

Jenis Ruang

Milik

Bukan MilikBaik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-Jumlah

(7)

1 Ruang Kelas

(1) (2) (3) (4)

No.

(5)

5 Ruang Orientasi dan Mobilitas (OM)

6 Ruang Bina Wicara

Ruang Bina Diri

7 R. Bina Persepsi Bunyi dan Irama

9 Ruang Bina Diri dan Bina Gerak

8

11 Ruang Keterampilan

10 Ruang Bina Pribadi dan Sosial

12 Ruang Konseling/Asesmen

13 Ruang Terapi

14 Ruang Perpustakaan

2 Ruang Kepala Sekolah

15 Ruang Bengkel Kerja

3

16 Ruang Komputer

4 Ruang Tata Usaha

Ruang Guru

18 Ruang Kesehatan (UKS)

17 Tempat Ibadah

19 Kamar Mandi / WC Guru

20 Kamar Mandi / WC Siswa

Gudang

22 Ruang Sirkulasi / Selasar

21

Judul eks.

23 Tempat Bermain / Tempat Olahraga

Judul eks.

Judul eks. Judul eks.



Judul eks.

Jenis Buku Bacaan Buku Sumber

Judul eks.

Cetakan (1) (2) (3) (4)

Jns Kebutuhan PKn Bhs. Indonesia Matematika IPA IPS Olah Raga

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

H

KONDISI YANG ADA

Jumlah Kekurangan Buku yg dibutuhkan

Pegangan Guru Pegangan Siswa / Teks

(2) (3) (4) (5)

Judul eks. Judul

Judul eks. Judul

eks. Judul

eks.

eks.

Mata Pelajaran

Judul eks.

Judul eks.

eks.

Jumlah Buku yang ada

Pegangan Guru Pegangan Siswa / Teks

Judul

eks.Judul

G

F

E

D1

D

C1

C

B

A

G

F

D

E

D1

C1

C

B

(9)(8)

A

Kesenian Keterampilan

Judul eks.

Jumlah Kekurangan

Ruang yg dibutuhkan

(7)



LKIS-SDLB/SMPLB/SLB

5. Jumlah Perlengkapan Sekolah menurut Kondisi

KONDISI YANG ADA

KEKURANGAN YANG DI BUTUHKAN

6. Alat Penunjang

7. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan

………………………………………., 20………

Kepala Sekolah,

……………………………………………………….

(cantumkan nama,ttd,cap sekolah)

page 4

13 ............

12 ........

...........

KondisiMeja Kursi

Lemari Papan Tulis Komputer (PC) Komputer (Laptop)Siswa KS/Guru/TU Siswa KS/Guru/TU

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

Baik

Rusak

Jml Kekurangan

No. Alat Penunjang

Kondisi yang ada (tersedia) Jumlah

Kekurangan yg

dibutuhkanBaik Rusak Ringan Rusak Berat Sub-Jumlah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

1Kursi Roda

3 Reglet

2 Komputer Bicara + Software

4 Mesin tik Braille

5 Komputer + Printer Braille

7 Audio Meter

6 Tongkat Putih ( alat bantu jalan )

8 Hearing Aids

14 .....

Status Kepemilikan Luas Tanah

(1) (2)

15 ............

Milik m2

Sewa m2

Pinjam m2

9 .......

10 ........

11



PETUNJUK PENGISIAN

LEMBAR KERJA INDIVIDU SEKOLAH (LKIS)

SEKOLAH LUAR BIASA ( SDLB/SMPLB/SLB )

1. UMUM

1. LKIS merupakan format laporan yang wajib diisi

2. Kepala Sekolah bertanggung jawab terhadap isian format ini dan selanjutnyamembubuhkan tanda tangan serta cap/stempel sekolah (hardcopy)

3. File format LKIS ini bisa di download pada alamat web :

http://www.pkplk-plb.org pada menu download

4. format yang sudah diisi kemudian dikirimkan

kepada :

a. Kasubdin Pendidikan Layanan Khusus dan Layanan Khusus (PPKLK-DIKDAS)/PLB/atau seksi PLB

atau yang menangani PLB atau Penanggung jawab Kegiatan Mutu PLB Dinas Pendk. Setempat

b. sebagai arsip di sekolah

untuk berkas berupa softcopy bisa di email ke :

[email protected] nama file " LKIS-SLB_nama sekolah "

Contoh : LKIS-SLB_slb Pembangunan.xls

5. Untuk file atau laporan pendukung lainnya bisa turut disetakan sebagai lampiran

6. Untuk Informasi Lebih lanjut bisa menghubungi bag. ICT direktorat

- Contact Person : Insan ( 081387331139 ), chandra (085710316361)

- Grup facebook.com bertajuk FORUM KOMUNIKASI PK-PLK se-INDONESIA

dengan url : http://www.facebook.com/group.php?gid=167339263084

2. KHUSUS

A IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah diisi dengan nama yang tertera pada papan nama sekolah

Nomor statistik Sekolah dan NPSN diisi dengan nomor yang ada

Jenis sekolah wajib diisi

1. SDLB - sekolah yang menyelenggarakan jenis/tingkat SD saja

2. SMPLB - sekolah yang menyelenggarakan jenis/tingkat SMP saja

3. SLB - Sekolah yang menyelenggaran jenis/tingkat lebih dari satu (satu atap)

2. Alamat diisi dengan jelas sesuai dengan form isian

3. untuk isian lainnya disesuikan dengan pertanyaan

B SISWA, KELAS

Untuk siswa,kelas disi sesuai dengan kolom yang disediakan menurut tingkat pendidikannya

untuk sekolah yang mempunyai tingkat pendidikan yang memiliki satu tingkat pendidikan misal SDLB atau SMPLB

maka diisi sesuai dengan tingkat pendidikan yang dimilikinya, sementara untuk SLB karena memiliki tingkat pendidikan

lebih dari satu maka wajib diisi semua.

Tabel Jenis Kebutuhan Khusus :

A Tunanetra

B Tunarungu, Tunawicara

C Tunagrahita Ringan ( IQ = 50-70 )

C1 Tuna Grahita Sedang ( IQ = 25 - 50 ), (antara lain Down Syndrome)

D Tunadaksa Ringan

D1 Tunadaksa Sedang

E Tunalaras (dysruptive), HIV AIDS & Narkoba

F Autis, dan Sindroma Asperger

G Tunaganda

H Kesulitan Belajar/Lambat Belajar ( antara lain : Hyperaktif,ADD/ADHD, Dysgraphia/Tulis,Dyslexia/Baca,

Dysphasia/Bicara, Dyscalculia/Hitung,Hyspraxia/Motorik)

C KETENAGAAN

KEPALA SEKOLAH, GURU, PEGAWAI ADMINISTRASI, PETUGAS PERPUSTAKAAN DAN PENJAGA SEKOLAH

untuk ketenagaaan diisi sesuai dengan kolom yang telah disediakan antara lain :

1. Kepala Sekolah dan Guru menurut Jabatan,Jenis Kelamin, dan status kepegawaian

2. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Tingkat Pendidikan dan Jenis Kelamin

3. Kepala Sekolah, Guru, Tenaga Administrasi, Petugas Perpustakaan dan Penjaga Sekolah menurut Status Kepegawaian dan Jenis Kelamin

4. Jumlah Guru menurut Jenis Kebutuhan Khusus yang ditangani ,Tingkat dan Jenis Kelamin

D SARANA DAN PRASARANA PENDIDIKAN

1. Jumlah Ruang menurut Jenis, Status Kepemilikan, dan Kondisi

2. Buku Pegangan Guru dan Siswa tiap Mata Pelajaran

3. Jumlah Buku Bacaan (fiksi dan non fiksi) dan Buku Sumber (kamus, atlas, ensiklopedi) yang ada di Perpustakaan

4. Jumlah Alat Peraga/Praktik (Satuannya bisa perangkat, set, unit, atau buah)

5. Jumlah Perlengkapan Sekolah menurut Kondisi

5. Alat Penunjang

6. Luas Tanah Menurut Status Kepemilikan

http://www.pkplk-plb.org/

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]

http://www.pkplk-plb.org/

lkis-slb 1.xls

Documents