Lembaga Minyak Sawit Malaysia

(Malaysian Palm Oil Board)

BORANG PENDAFTARAN PEPERIKSAAN PENGUKURAN KELUARAN KELAPA SAWIT MPOB

Nama Calon :

No. Kad Pengenalan : Baru : Lama :

Nama Syarikat/Organisasi :

Alamat Surat Menyurat :

No. Telefon : No. Fax : Warganegara :

Pengalaman sebagai Juruukur Keluaran Kelapa Sawit : Berkhidmat selama _________ tahun (sertakan surat sokongan majikan – nota iii)

Kelayakan akademik yang dimiliki : MCE/SPM/STPM/ _______________________ Tahun Lulus : ___________ (sertakan salinan sijil yang disahkan)

Telah menghadiri Kursus MPOB Oil Palm Product Surveying Course ; Nyatakan tahun kursus ________

Saya mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya butir-butir yang terkandung di atas adalah benar dan tepat. Tarikh : Tandatangan Calon :

Pengesahan oleh Majikan : Tandatangan ___________________ Cop Syarikat : Nama dan Jawatan :

Bersama-sama ini dilampirkan Bank Draft/Cek/Kiriman Wang/Wang Pos No. ____________ berjumlah RM750.00 (Ringgit Malaysia: Tujuh Ratus Lima Puluh Ringgit sahaja) sebagai bayaran pendaftaran bagi menduduki Peperiksaan Pengukuran Keluaran Kelapa Sawit MPOB atas nama Lembaga Minyak Sawit Malaysia.

Nota : Sila lampirkan salinan dokumen berikut:

i. Salinan Kad Pengenalan atau NRIC. ii. Salinan sijil kelayakan akademik seperti MCE/SPM/ dll. iii. Salinan keterangan mengenai pengalaman sebagai Juruukur Keluaran Kelapa Sawit oleh

majikan. iv. Kiriman Wang Pos/Cek Syarikat/Bank Draft berjumlah RM750.00 atas nama Lembaga

Minyak Sawit Malaysia pada / sebelum 7 Disember 2015.

Kegunaan Pejabat : Tarikh terima : _______________ No. Resit : __________ Tandatangan pegawai penerima: ______