laporan harta kekayaan penyelenggara...

JENIS LAPORAN : Laporan Khusus Laporan Periodik

Calon Penyelenggara Negara (PN) Awal Menjabat Akhir Menjabat Sedang Menjabat

Tanggal Pelaporan : Tahun Pelaporan :

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. Jabatan/Unit Kerja : /

3. Sub-Unit Kerja/Lembaga : /

4. Alamat Kantor :

1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN) Rp...............................................

2. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN) Rp...............................................

3. HARTA BERGERAK LAINNYA Rp...............................................

4. SURAT BERHARGA Rp...............................................

5. KAS DAN SETARA KAS Rp...............................................

6. HARTA LAINNYA Rp...............................................

TOTAL HARTA Rp...............................................

7. HUTANG Rp...............................................

TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp...............................................

a.

b.

,

( )

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke 1 dari 12

LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

yang melaporkan,

Drh IDA ZAHIDAH IRFAN MSi

"Laporan harta kekayaan ini sesuai dengan yang dilaporkan oleh Penyelenggara Negara dan tidak dapat dijadikan dasar oleh Penyelenggara Negara atau siapapun juga untuk menyatakan bahwa harta yang bersangkutan tidak terkait tindak pidana"

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa

Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara (LHKPN) ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam bentuk apapun dan oleh siapapun. Apabila dikemudian hari terdapat perubahan (baik penambahan

maupun pengurangan) harta kekayaan Saya dan keluarga Saya, maka Saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku. Dan apabila dikemudian hari terdapat harta kekayaan Saya dan keluarga Saya yang menjadi

tanggungan Saya tidak Saya laporkan, maka Saya bersedia untuk bertanggungjawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Untuk memenuhi asas akuntabilitas dan transparansi, saya bersedia apabila lembar Ringkasan Laporan Harta Kekayaan Penyelenggara Negara ini ditempatkan dalam media pengumuman KPK dan atau instansi sebagai informasi awal bagi publik.

Lembang 26/03/2017

1.144.032.991

434.614.100

709.418.891

8.000.000

93.000.000

-

73.032.991

-

JL. KIWI KAYUAMBON NO 78 LEMBANG BANDUNG BARAT

I. RINGKASAN LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

970.000.000

2016


MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP BALAI INSEMINASI BUATAN LEMBANG

26 Maret 2017

1. Gelar/ Nama/ Gelar : / /

2. NIK (Nomor Induk Kependudukan) :

3. No Kartu Keluarga :

4. NPWP : 49 . . . 1 - 421 . 000

5. Alamat Email Aktif :

6. Kode area - No Telepon Rumah : -

7. No Handphone Aktif :

8. :

a. Eselon **) :

b. Sub Unit Kerja :

c. Unit Kerja Eselon I/Setara :

d. Lembaga :

e. Alamat Kantor :

Keterangan :

*) Apabila ada **) Pilih salah satu


JL. KIWI KAYUAMBON NO 78 LEMBANG BANDUNG BARAT

Foto

DIREKTORAT PERBIBITAN DAN PRODUKSI TERNAK/BIB LEMBANG

DIREKTORAT JENDERAL PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN

KEMENTERIAN PERTANIAN

022 82780693

08122211957

Jabatan Lainnya/Rangkap Jabatan *)

3217016206780012

3217010303100006

789 799

[email protected]

II. DATA PRIBADI


I II III IV Non-Eselon

Insert Foto

mailto:[email protected]

















No.

(1)

Lembar ini dapat diperbanyak sesuai kebutuhan


KOMPLEK BALITSA JL. WORTEL

J8 CIKOLE LEMBANG

BANDUNG BARAT

BELUM SEKOLAH

DIAZ AMIRA SOFIE

Tempat

Lahir:BANDUNG BARAT

-

Tempat

Lahir:

Nama :

Nama :

Tempat

Lahir:

Tempat

Lahir:

5

Nama :

Nama :

(2) (3) (4) (5) (6)

III. DATA KELUARGA

NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/

JENIS KELAMINPEKERJAAN

NO TELEPON/

HANDPHONEALAMAT RUMAH

No.

(1)



Tempat

Lahir:BANDUNG

PELAJAR -


J10 CIKOLE LEMBANG

BANDUNG BARAT

Tempat

Lahir:BANDUNG

PELAJAR -


J9 CIKOLE LEMBANG

BANDUNG BARAT

Tempat

Lahir:CIREBON

PELAJAR -


J8 CIKOLE LEMBANG

BANDUNG BARAT

Tempat

Lahir:CIREBON

PEGAWAI SWASTA - WIRASWASTA 0811211654


J8 CIKOLE LEMBANG

BANDUNG BARAT

1

2

3

4

Nama : DRH. KAEDI

Nama : DIAZ SHAKIRA HANA

Nama : DIAZ AMALA KHAIRI

Nama : DIAZ AKBAR ALFAATIH

(2) (3) (4) (5) (6)

III. DATA KELUARGA

NAMA/HUBUNGANTEMPAT DAN TANGGAL LAHIR/

JENIS KELAMINPEKERJAAN

NO TELEPON/

HANDPHONEALAMAT RUMAH

(1)

Jalan/No Jenis Bukti1) 1

Kel/Desa M2/ Nomor Bukti Rp Rp

Kecamatan Atas Nama2) 1

1 2 3 4 5 6

Kab/Kota M2 Asal-usul Harta3) ket

1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1)


Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6


1 2 3 4

Provinsi Pemanfaatan4) ket

Negara

Jalan/No Jenis Bukti1)


Kecamatan Atas Nama2)

1 2 3 4 5 6


Provinsi 1 2 3 4

Pemanfaatan4) ket

Negara

Rp

Keterangan:1) Jenis Bukti Kepemilikan : 1. Sertifikat 2. Lainnya 3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya 4) Pemanfaatan : 1. Tempat Tinggal 2. Disewakan 3. Pertanian/Perkebunan/Perikanan/Pertambangan 4. Lainnya



970.000.000

JL WORTEL J8

Sub Total/Total

NO

1

KEPEMILIKANLUAS NILAI PEROLEHANLOKASI

Bangunan

Tanah

Bangunan

INDONESIA

Tanah

BANDUNG BARAT 195,00

JAWA BARAT

155.000.000 970.000.000

LEMBANG Bangunan

Tanah

CIKOLE 225,00 10.14.34.12.1.00249

IV.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN/ATAU BANGUNAN)

(2) (3) (4) (5) (6)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(1)

Jenis 1) 2 Jenis Bukti 2) 1

1 2 3 4 5 6

Merek Asal-usul Harta3) ket Rp Rp

Tipe/Model Atas nama4) 1

1 2 3 4

Tahun Pembuatan Pemanfaatan 5) ket

No Pol. / Registrasi Keterangan Lainnya

Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6


Tipe/Model Atas nama4)

1 2 3 4



Jenis 1) Jenis Bukti 2)

1 2 3 4 5 6


Tipe/Model Atas nama4)

1 2 3 4



Rp

Keterangan:

1) Jenis Alat Transportasi/Mesin : 1. Mobil 2. Motor 3. Kapal Laut/Perahu 4.Pesawat Terbang 5. Lainnya 2) Jenis Bukti: 1. BPKB/STNK 2. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya

4) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1 5) Pemanfaatan: 1. Digunakan Sendiri 2. Tidak digunakan sendiri & menghasilkan 3. Tidak digunakan sendiri & tidak menghasilkan 4. Lainnya



8.000.000 Sub Total/Total

NO

1

NILAI PEROLEHANKEPEMILIKANURAIAN

2011

D 6910 UAF

VARIO

HONDA 13.500.000,00 8.000.000

IV.2.1. HARTA BERGERAK (ALAT TRANSPORTASI DAN MESIN)

(2) (3) (4) (5)

NILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

(1)

Jenis 1) 1

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1) 2

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1) 3

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Jumlah Rp Rp

Satuan

Keterangan

Rp

1) Jenis Harta Bergerak Lainnya: 1. Perabotan Rumah Tangga 2. Barang Elektronik 3. Perhiasan & Logam/Batu Mulia 4.Barang Seni/Antik 5. Persediaan 6. Harta Bergerak Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



93.000.000

NILAI PEROLEHANNILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORANURAIAN ASAL-USUL HARTA 2)

Keterangan:

NO

1

2

3

Sub Total / Total

Keterangan

10,00 4.000.000 5.000.000

gram

30.000.000 24.000.000

unit

Keterangan

unit

Keterangan

21,00

Keterangan

24,00 80.000.000 64.000.000

IV.2.2. HARTA BERGERAK LAINNYA

(2) (3) (4) (5)

(1)

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Jenis 1)

1 2 3 4 5 6

Atas nama 2) Rp Rp

Penerbit/Perusahaan

Custodian/Sekuritas

Rp

Keterangan :1) Jenis Surat Berharga : 1. Efek yang diperdagangkan di Bursa (Listing) 2. Kepemilikan/Penyertaan di Perusahaan Non-Listing 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya

3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



-

URAIANNILAI ESTIMASI

SAAT PELAPORAN

NO REKENING/

ID NASABAHASAL USUL HARTA 3) NILAI PEROLEHAN

Sub Total / Total

NO

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

IV.3. SURAT BERHARGA

(2) (3) (4) (5) (6)

(1)

Jenis 1) 4 Mata Uang :

1 2 3 4 5 6

Keterangan :

Nomor Rekening : Kurs :

Saldo :

Atas nama 2) 1 Ekuivalen Rp


1 2 3 4 5 6Keterangan :


Saldo :





Saldo :


Jenis 1) Mata Uang :



Saldo :

Atas nama 2) Ekuivalen Rp

Rp

Keterangan :1) Jenis Kas dan Setara Kas : 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Lainnya 2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya3) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri 2. Warisan 3. Hibah dengan Akta 4. Hibah tanpa Akta 5. Hadiah 6. Lainnya



URAIAN INFO REKENING ASAL USUL HARTA 3) NILAI SALDO

73.032.991

BRI

BRI

MANDIRI

Sub Total / Total

NO

1

2

3

1

-

133001175940 64.000.000

64.000.000

Nama Bank/Lembaga : Keterangan 1


1

1

201601000262536 6.000.000

6.000.000

088701000699500 3.032.991

3.032.991



1

IV.4. KAS DAN SETARA KAS

(2) (3) (4) (5)

(1)

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Jenis 1) 1 2 3 4 5 6 Rp Rp

Keterangan

Rp

Keterangan:

1) Jenis Harta Lainnya : 1. Piutang, 2. Kerjasama Usaha Yang Tidak Berbadan Hukum, 3. Hak Kekayaan Intelektual, 4. Dana Pensiun/Tabungan Hari Tua, 5. Unitlink

6. Sewa Jangka Panjang Dibayar Dimuka, 7. Hak Pengelolaan/Pengusahaan Yang Dimiliki Perorangan, 8. Lainnya

2) Asal-usul Harta: 1. Hasil Sendiri, 2. Warisan, 3. Hibah dengan Akta, 4. Hibah tanpa Akta, 5. Hadiah, 6. Lainnya Jika dipilih kode 2 s.d. 6, wajib isi lampiran 1



Sub Total / Total -

NO NILAI PEROLEHAN NILAI ESTIMASI SAAT PELAPORANURAIAN ASAL USUL HARTA 2)

Keterangan

Keterangan

Keterangan

Keterangan

IV.5. HARTA LAINNYA

(2) (3) (4) (5)

(1)

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1) 1

Rp Rp

Atas Nama 2) 1

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Jenis 1)

Rp Rp

Atas Nama 2)

Rp

Keterangan : 1) Jenis Hutang : 1. Hutang Konsumtif (KPR, Kendaraan, Kartu Kredit, Multiguna) 2. Hutang Komersial/Usaha/Korporasi 3. Hutang Lainnya

2) Atas nama: 1. PN yang bersangkutan 2. Pasangan/Anak 3. Lainnya



Sub Total / Total 434.614.100

No

1

2 BRI

NAMA KREDITUR BENTUK AGUNAN NILAI AWAL HUTANG

RUMAH

URAIAN NILAI SALDO HUTANG

Keterangan

Keterangan

Keterangan

SK

434.169.600 388.943.600

Keterangan

BRI

202.980.000 45.670.500

IV.6. HUTANG

(2) (3) (4) (5) (6)

(1)

1. Rp Rp Rp

2. Rp Rp Rp

3. Rp Rp Rp

4. Rp Rp Rp

5. Rp Rp Rp

Rp Rp Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4 Rp

5. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

Rp


-

479.742.541

TOTAL PENERIMAANJENIS PENERIMAAN

A. PENERIMAAN DARI PEKERJAAN Penyelenggara Negara (PN) Pasangan PN

116.047.041 260.047.041

-

5.000.000

4.695.500

210.000.000

5.000.000

4.695.500

Lainnya

SUB TOTAL

TOTAL PENERIMAAN (A + B + C)

NO

144.000.000

210.000.000

Penerimaan warisan

Penerimaan hibah/hadiah

SUB TOTAL

C. PENERIMAAN LAINNYA

Penerimaan hutang

-

Penjualan atau pelepasan harta

Penerimaan lainnya

Hasil usaha/Sewa

Bunga tabungan/deposito, dan lainnya

Penerimaan dari pekerjaan lainnya

SUB TOTAL 125.742.541 354.000.000 479.742.541

B. PENERIMAAN DARI USAHA DAN KEKAYAAN

Hasil investasi dalam surat berharga

Penghasilan dari profesi/keahlian

Honorarium

Tantiem, bonus, jasa produksi, THR

V. INFORMASI PENERIMAAN TUNAI

Januari s.d. Desember Tahun 2016

(2) (3)

Gaji dan tunjangan

2016

(1)

1. Rp

2 Rp

3. Rp

4. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

1. Rp

2. Rp

3. Rp

Rp

Rp


56.478.800

200.978.800

56.478.800

500.000

144.500.000

Biaya rumah tangga (termasuk transportasi, pendidikan, kesehatan, rekreasi, pembayaran kartu kredit) 120.000.000

24.000.000

JENIS PENGELUARAN TOTAL PENGELUARAN

Pengeluaran Lainnya

SUB TOTAL

TOTAL PENGELUARAN (A + B + C)

Pelunasan/angsuran hutang

SUB TOTAL

C. PENGELUARAN LAINNYA

Biaya pengurusan waris/hibah/hadiah

-

Pemeliharaan/modifikasi/rehabilitasi harta

Pengeluaran non-rutin lainnya

SUB TOTAL

B. PENGELUARAN NON-RUTIN

Pembelian/perolehan harta baru

Pembayaran Pajak (PBB, kendaraan, pajak daerah, pajak lain)

Pengeluaran rutin lainnya

Biaya sosial (keagamaan, adat, zakat, infaq, sumbangan lain)

VI. INFORMASI PENGELUARAN TUNAI

Januari s.d. Desember Tahun

(2) (3)

A. PENGELUARAN RUTIN

NO

(1)

Jenis 1) Nama

Keterangan Rp Alamat

Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Jenis 1) Nama


Keterangan:

1) Jenis : 1. Penjualan Harta 2. Pelepasan Harta 3. Penerimaan Hibah 4. Pemberian Hibah


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke i dari iv

LAMPIRAN 1 - INFORMASI PENJUALAN/PELEPASAN HARTA DAN PENERIMAAN/PEMBERIAN HIBAH DALAM SETAHUN

(2) (3) (4) (5)

NO URAIAN NAMA HARTA NILAI INFORMASI PIHAK KEDUA

(1)

Jenis 1) 4

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Jenis 1)

Ket

Keterangan:1) Jenis Fasilitas : 1. Rumah Dinas, 2. Biaya hidup, 3. Jaminan Kesehatan, 4. Mobil Dinas, 5. Opsi pembelian saham/surat berharga, 6. Lainnya


Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke ii dari iv

An Drh KAEDI/suami (penerima fasilitas) PT. VADCO PROSPER MEGA1

LAMPIRAN 2 - INFORMASI PENERIMAAN FASILITAS/BENEFIT DALAM SETAHUN

(2) (3) (4)

NO URAIAN NAMA PIHAK PEMBERI FASILITAS KETERANGAN

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :Alamat :

,

*) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iii dari iv

Pemberi Kuasa,


yang berlaku.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

Lembang 26/03/2017

sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengumumkan seluruh harta kekayaan Pemberi Kuasa yang dilaporkan kepada Penerima Kuasa dalam Berita Negara dan Tambahan Berita

Negara Republik Indonesia dan/atau media lain yang ditetapkan oleh Penerima Kuasa.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Sehubungan dengan itu Penerima Kuasa berwenang menghadap dan/atau menghubungi lembaga baik di tingkat pusat maupun daerah dan/ atau pejabat yang berwenang maupunpihak-pihak lain yang terkait, melaksanakan segala tindakan yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Penerima Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan

3217016206780012KOMPLEK BALITSA JL WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun

LAMPIRAN 3 - SURAT KUASA MENGUMUMKAN

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


LAMONGAN 22 JUNI 1978

MeteraiRp. 6000,-

Nama (sesuai dengan KTP) :

Tempat/Tanggal Lahir : /

Nomor KTP/NIK :

Alamat :

1.

a.b.c.

2.a.b.c.

,

*) Lembaran ini dapat difotokopi dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan

**) Coret yang tidak perlu ( ) Redaksi surat kuasa ini tidak dapat diubah

Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Halaman ke iv dari iv

Pemberi Kuasa,


Surat Kuasa ini berlaku sejak ditandatangani kecuali apabila Pemberi Kuasa meninggal dunia atau setelah 5 (lima) tahun tidak lagi menjabat sebagai Penyelenggara Negara terhitungsejak tanggal berakhirnya jabatan atau berada di bawah pengampuan atau setelah mendapatkan persetujuan tertulis mengenai pencabutannya dari Penerima Kuasa.--------------------------------

Lembang 26/03/2017

Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa berwenang menghadap kepada semua lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank dan/ atau pejabat-pejabat yangberwenang maupun pihak-pihak terkait untuk mendapatkan keterangan-keterangan, dokumen-dokumen dan/ atau laporan setiap akhir tahun (baik asli maupun fotocopy)

Pemberi Kuasa, melakukan segala tindakan hukum yang dianggap perlu dan penting serta berguna bagi Pemberi Kuasa sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.-----------------------------------------------

Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;Lembaga/ pihak/ profesi/ instansi pemerintah yang terkait efek;Badan usaha dan/ atau perusahaan.

Mengetahui dan memperoleh laporan mengenai data keuangan Pemberi Kuasa yang berada namun tidak terbatas pada:----------------------------------------------------------------------------------------Lembaga keuangan bank maupun lembaga keuangan non bank;

sendiri-sendiri (selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”).---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Mengetahui, memperoleh, memeriksa dan mengklarifikasi termasuk namun tidak terbatas pada keberadaan dan kebenaran data dan/atau informasi keuangan Pemberi Kuasa yangberada pada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3217016206780012

KOMPLEK BALITSA JL WORTEL J8 CIKOLE LEMBANG BANDUNG BARAT

(selanjutnya disebut sebagai “Pemberi Kuasa”).------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dengan ini memberi kuasa dengan hak substitusi kepada:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pimpinan Komisi Pemberantasan Korupsi (“KPK”), beralamat di Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Jakarta Selatan, 12950, Indonesia, yang bertindak baik secara bersama-sama maupun

LAMPIRAN 4 - SURAT KUASA

Yang bertanda-tangan di bawah ini :-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------


LAMONGAN 22 JUNI 1978

MeteraiRp. 6000,-

Lembar untuk KPK Lembar untuk Penyelenggara Negara

Atas Nama : Atas Nama :

Jabatan : Jabatan :

Bidang : Bidang :

Lembaga : Lembaga :

Tahun Pelaporan : 2017 Tahun Pelaporan : 2017

................... , ....................................... ........................... , ..................................... ................... , ................................. ........................ , ..................................

( ) ( ) ( ) ( )

Jabatan : Jabatan : Jabatan : Jabatan :........................................ ........................................ ....................................... ........................................

Alamat : Alamat :........................................ .......................................

........................................ ........................................

No. Telp. : No. Telp. :

........................................ ........................................Form LHKPN-KPK-Versi 1.3 Form LHKPN-KPK-Versi 1.3

*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

*) Tidak perlu ditandatangani apabila LHKPN disampaikan

melalui email [email protected]

Yang menerima, * Yang menyerahkan, Yang menerima, * Yang menyerahkan,

IDA ZAHIDAH IRFAN IDA ZAHIDAH IRFAN

MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP MEDIK VETERINER MUDA/POKJA ULP

Jakarta 12950 Jakarta 12950

LEMBAR PENYERAHAN FORMULIR LEMBAR PENYERAHAN FORMULIRLAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA LAPORAN HARTA KEKAYAAN PENYELENGGARA NEGARA

KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSIREPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi Jl. Kuningan Persada Kav. 4, Setiabudi

laporan harta kekayaan penyelenggara...

Documents