lampiran 1 : surat pengantar dokumen · pdf file(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat...

Lampiran 1 : Surat Pengantar Dokumen

[kop surat Peserta Pengadaan]

Nomor : Lampiran : Hal : Surat Pengantar Dokumen Pengadaan .................................. Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan Haji Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Jakarta Pusat

Sehubungan dengan pengadaan barang/jasa pekerjaan Pengadaan …………………… melalui media …………….. tahun anggaran 2009 pada Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI, dengan ini kami mengajukan penawaran yang terdiri dari Dokumen Administrasi asli dan 2 (dua) rekaman /copy, dengan penjelasan sebagai berikut :

1. Kami telah menerim dan mempelajari dokumen lelang nomor : ……………….. dan Berita Acara Pemberian Penjelasan Nomor : ……………………….;

2. Kami setuju bahwa :

a. Tersedianya personil yang diusulkan b. Kebenaran dan keabsahan data yang dilampirkan pada penawaram

3. Kami setuju bahwa :

a. Segala biaya yang dikeluarkan untuk penyusunan penawaran, rapat penjelasan, peninjauan lapangan, dan klarifikasi dan negosiasi, kami tidak akan meminta penggantian dari Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI;

b. Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI, tidak terikat untuk menyetujui penawaran kami;

c. Kami tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang; Demikian Surat Pengantar ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan

(Nama Jelas) Jabatan

Materai Rp. 6.000,- Tanggal dan

Cap Perusahaan

Lampiran 2 [kop surat Peserta Pengadaan]

SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN _________

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk dan atas nama

:

Alamat :

Telepon/Fax :

Email : menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Direktorat Pembinaan Haji, Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI tahun anggaran 2009, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan __________ sampai selesai. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan

Lampiran 3

ISIAN KUALIFIKASI PENGADAAN .......................................

DIREKTORAT JENDERAL PENYELENGGARAAN HAJI DAN UMRAH DEPARTEMEN AGAMA RI

TAHUN 2009

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………….……………….………………. Jabatan : ……………….……………….………………. Bertindak untuk : PT/CV ……………….………………………. dan atas nama Alamat : ……………….……………….………………. Telepon/Facs. : ……………….……………….………………. Email : ……………….……………….………………. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

……………….. (sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akte pendirian/perubahannya/surat kuasa dan tan dana ggalnya);

2. Saya/Perusahaan/Lembaga saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

4. Saya akan tunduk pada semua peraturan/ketentuan yang ditetapkan oleh Panitia Pengadaan Jasa Kegiatan ................................;

5. Data saya/perusahaan/lembaga saya adalah sebagai berikut: A. Data Administrasi Umum

1. Nama (PT/CV) : …………………………………………… 2. Status (PT/CV) : 1. Pusat 2. Cabang 3. Alamat (PT/CV) : …………………………………………… …………………………………………… Kab./Kota : …………………………………………… Propinsi : …………………………………………… Kode Pos : …………………………………………… No. Telepon : …………………………………………… No. Facs. : …………………………………………… Email : ……………………………………………

4. Alamat Kantor Pusat*) : ……………………………………………

(PT/CV) ……………………………………………

Kab./Kota : …………………………………………… Propinsi : ……………………………………………

Kode Pos : …………………………………………… No. Telepon : …………………………………………… No. Fax : …………………………………………… Email : ……………………………………………

*) diisi, dalam hal yang menawar adalah cabang perusahan/lembaga/bukan

perusahaan pusat B. Izin Usaha

1. Nomor Izin Usaha : ………………………tanggal……………… 2. Masa berlaku izin usaha : ……………………………………………… 3. Instansi pemberi izin : ………………………………………………

C. Landasan Hukum Pendirian

1. Akta Pendirian (PT/CV) a. Nomor Akta : . …………………………………………… b. Tanggal : . …………………………………………… c. Nama Notaris : . …………………………………………… 2. Akta Perubahan Terakhir a. Nomor Akta : . …………………………………………… b. Tanggal : . …………………………………………… c. Nama Notaris : . ……………………………………………

D. Pengurus

1. Komisaris (untuk Perusahaan)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan/Lembaga

1

2

3

2. Direksi

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan/Lembaga

1

2

3 E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham/Susunan Persero

No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

1

2

3

2. Pajak 1. NPWP : ……………………………………………… 2. Bukti Pelunasan Pajak : ……………………………………………… Tahun Terakhir (Nomor dan tanggal) 3. Laporan Bulanan : ……………………………………………… PPh/PPn Tiga Bulan Terakhir (Nomor dan tanggal)

3. Neraca Perusahaan/Lembaga Terakhir

Per 31 Desember 2008 Aktiva Pasiva

I II III

Aktiva Lancar : Rp. Kas : Rp. Bank : Rp. Piutang*) : Rp. Persedian Barang : Rp. Pekerjaan dalam Proses : Rp. Jumlah (a) Aktiva tetap : Rp Inventaris : Rp (Peralatan & gedung) Jumlah (b) Aktiva lainya (c)

Rp. Rp. Rp.

IV V VI

Utang Jangka pendek Utang dagang : Rp. Utang pajak : Rp. Utang lainnya : Rp. Jumlah (d) Utang jangka panjang (e) Kekayaan bersih (a + b + c) – (d + e)

Rp. Rp. Rp.

Jumlah Rp. Jumlah Rp.

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) : Rp. Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) : Rp. Jumlah : Rp.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan

F. Data Personalia

1. Tenaga Ahli/Teknis

No Nama Tgl/bln/thnlahir Pendidikan

Jabatan Dalam

“Proyek”

Profesi/ keahlian

Sertifikat/Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 1

2

3

2. Supporting Staff / Tenaga Pendukung

No Nama Tgl/bln/thn Lahir Pendidikan

1 2 3 4

1

2

3

G. Data Peralatan

No

Jenis Peralatan/

Perlengkapan

Jumlah

Kapasitas atau

Output pada

saat ini

Merk dan tipe

Thn Pembuat

-an

Kondisi Baik/ rusak

Lokasi skg

Bukti Kepemil

ikan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1

2

H. Data Pengalaman Perusahaan/Lembaga (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/subbidang yang sesuai)

No.

Nama Paket

Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna

No. Kontrak & Nilai

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut Kontrak

1.

2.

Catatan : Setiap paket pekerjaan dilampirkan copy kontrak dan berita acara serah terima pekerjaan.

I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

No.

Nama Paket

Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

Pekerjaan

Lokasi

Pemberi Tugas/

Pengguna

No. Kontrak & Nilai

Kontrak

Tanggal Selesai Menurut Kontrak

1.

2.

3.

Setiap paket pekerjaan harus dilampirkan copy kontrak dan berita acara serah terima pekerjaan. J. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank: [cantumkan sekurang-kurangnya 5% (lima persen) dari nilai proyek atau nilai paket pekerjaan, kecuali Usaha Kecil termasuk Koperasi Kecil]

Nomor : __________

Tanggal : __________

Nama Bank: __________

Nilai : __________

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan


SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DOKUMEN, TUNDUK DAN PATUH PADA KEPPRES 80 TAHUN 2003 Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………

Bertindak untuk : ……………………………………… dan atas nama Alamat perusahaan : ……………………………………… ………………………………………

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar ; 2. Apabila dikemudian hari bahwa dokumen – dokumen yang kami berikan tidak benar,

maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar perusahaan yang Terkena Sanksi dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan yang berlaku di Wilayah Republik Indonesia.

3. Tunduk kepada peraturan dan ketentuan yang tercantum didalam Keputusan Presiden No. 80 Tahun 2003 sebagaimana telah diubah terakhir dengan peraturan presiden No. 95 Tahun 2007 dan ketentuan-ketentuan lain yang ditetapkan oleh panitia lelang.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan apabila ternyata dikemudian hari dokumen yang dibuat tidak benar, maka kami bersedia dituntut di muka pengadilan dengan penuh tanggung jawab.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan


SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………


Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Kami memiliki kinerja yang baik, tidak termasuk dalam daftar hitam suatu instansi manapun di wilayah Republik Indonesia terkait dengan pengadaan barang/jasa;

2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan yang kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan dalam daftar perusahaan yang Terkena Sanksi dan atau dikeluarkan dari daftar Registrasi Perusahaan yang berlaku di wilayah Republik Indonesia.

Demikian Pernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, dan dengan penuh tanggung jawab.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan


SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN DAN PAILIT


Nama : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………


Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saat ini perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan/atau Direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana. Demikian 9ernyataan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, dan dengan penuh tanggung jawab.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan


SURAT PERNYATAAN

BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL PEGAWAI BUMN, DPR RI DAN TNI POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa : No Nama Jabatan dalam Perusahaan Alamat Persentase

Saham 1. 2. 3. 4. ...dst

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kami sebagai pemilik perusahaan tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil, Pegawai BUMN, DPR RI /TNI/Polri serta bekerja penuh pada: Nama Perusahaan : ............................. Alamat Perusahaan : ............................. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sanggup dituntut di muka pengadilan apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan


SURAT PERNYATAAN

MEMILIKI ALAMAT TETAP, JELAS DAN DAPAT DIJANGKAU OLEH POS


Nama : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………


Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa perusahaan kami memiliki alamat tetap di Jl. ............................., dan dapat di jangkau dengan /oleh pos. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran, dan rasa tanggung jawab.

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan

SURAT PENAWARAN HARGA : LAMPIRAN 9 [kop surat Peserta]

Nomor : Lampiran : Hal : Penawaran Harga Pengadaan ............................ Kepada Yth. Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Pembinaan Haji Ditjen Penyelenggaraan Haji dan Umrah, Departemen Agama RI Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Jakarta Pusat Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………

Jabatan : ………………………………………

Bertindak untuk : ……………………………………… dan atas nama Alamat perusahaan : ……………………………………… Dengan ini menyatakan :

1. Setelah mempelajari dan memahami dengan seksama Dokumen Pengadaan No....... beserta

Berita Acara Penjelasan No .................. yang merupakan bagian dari Pengumuman Pengadaan nomor ........... tanggal ................,dengan ini mengajukan penawaran untuk melaksanakan dan menyelesaikan pekerjaan .............................................................

2. Sesuai dengan ketentuan dokumen pengadaan , bersama ini kami lampirkan satu berkas dokumen pendukung sesuai yang dipersyaratkan dalam dokumen pengadaan.

3. Kami mengajukan penawaran sebesar: Rp……….............… [terbilang], harga tersebut sudah termasuk pajak yang berlaku dan sanggup melaksanakan dan menyelesaikan seluruh pekerjaan selama jangka waktu ................. hari kalender, sejak penandatangan kontrak kerja.

4. Setuju bahwa penawaran ini berlaku secara sah dan mengikat selama jangka waktu …… hari kalender, sejak tanggal pembukaan penawaran dan kami terikat atas penawaran tersebut apabila dapat disetujui selama berakhirnya jangka waktu tersebut.

5. Menyerahkan jaminan penawaran sebesar Rp………………..[terbilang]sesuai dengan syarat yang telah ditentukan dalam dokumen pengadaan.

6. Apabila penawaran kami disetujui, kami sanggup menyerahkan jaminan pelaksanaan dengan nilai sebesar 5% ( lima per seratus) dari harga kontrak selambat-lambatnya .....(..........) hari kerja setelah Surat Keputusan Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SKPPBJ)

7. Akan tunduk kepada ketentuan-ketentuan dalam Keputusan Presiden KEPPRES Nomor 80 Tahun 2003 tetang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Barang /Jasa Pemerintah sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 95 tanggal 23 0ktober 2007 beserta Petunjuk Administrasi dan Teknisnya dalam Dokumen Pengadaan dan segala syarat-syarat yang telah ditetapkan oleh Panitia Pengadaan sehubungan dengan pekerjaan ini.

Hormat kami

................, ………………….. 2009

Nama Perusahaan



Cap Perusahaan

lampiran 1 : surat pengantar dokumen · pdf file(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat...

Documents