P E M E R I N T A H K A B U P A T E N L E B A KPUSKESMAS PAJAGAN Jalan Raya Jenderal Sudirman Km.13 Kec. Sajira Kab. Lebak Prop. Banten Kode Pos 42371SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KESEHATAN PERTAMAGolongan Darah: RhKode Diagnosa: / / /Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama: Dr. Corry Mayangsari, MarsJabatan: Dokter UmumAlamat: Puskesmas PajaganMengingat sumpah/janji jabatan dan tugas sebagai dokter sesuai Surat Keputusan Tentang Penunjukan Tim Pemeriksa Kesehatan Jamaah Calon Haji Kabupaten Lebak, dengan ini menerangkan :Nama: Neneng SuryatiBin/Binti: MadsariUmur: 64 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Mengurus Rumah TanggaAlamat: Perum KORPRI Blok C2/13 RT 03 RW 05 Desa Ciuyah Kec. Sajira Kab. Lebak BantenTelah diperiksa dengan teliti, dengan kesimpulan bahwa yang diperiksa :() Memenuhi syarat kesehatan dengan Baik() Memenuhi syarat kesehatan dengan Perhatian() Memenuhi syarat kesehatan dengan Catatan() Tidak Memenuhi syarat kesehatanDemikian Surat Keterangan Kesehatan Pertama ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai persyaratan mengikuti perjalanan ibadah haji tahun 2016M/1437H.Pajagan, 15 September 2015 Dokter Pemeriksa dr. Corry Mayangsari, Mars NIP. 198602272010012003