kemudahan in-patient di bawah skim insuran etiqa · pdf filetanya soalan –pmcare /upsm....

Kemudahan in-Patient

di bawah Skim

Insuran Etiqa Takaful

12 Mei 2016 - Auditorium Akademi Hevea Malaysia (AHM) Sg Buloh

Kemudahan SediaAda

Klinik panel

Hospital kerajaan

Institut JantungNegara (IJN)

Klinik Gigi

Kemudahan mulai12/5/2016

Klinik panel

Hospital kerajaan

Institut JantungNegara (IJN)

Klinik Gigi

In-Patient Hospital Swasta

PERBANDINGAN KEMUDAHAN PERUBATAN ANGGOTA LGM

Anggota LGM, suami/isteri & anak-anak

Anggota LGM, suami/isteri & anak-anak, ibu bapa kandung


Anggota LGM sahaja


Panel Klinik

Hospital Kerajaan

Institut Jantung Negara (IJN)

Hospital Swasta

Klinik Gigi

IN-PATIENT HOSPITAL SWASTA

Kemudahan tambahan yang diberikan oleh LGM

Tiada caj tambahan dikenakan kepada pegawai LGM

Digalakkan guna semasa kecemasan @ ketika memerlukanrawatan segera.

Penggunaan di bawah kawalan pegawai sendiri. Guna secaraberhemah untuk faedah sendiri

Tiada tambahan kepada plan perlindungan yang diberikan.

Dikendalikan sepenuhnya melalui ETIQA dan PMCare

TAKLIMAT KEMUDAHAN DARI PIHAK ETIQA

Dengar dengan teliti

Skim dirangka khas untuk LGM

Mungkin berbeza dengan insuran lain

Penting kemukakan maklumat peribadi yang tepat

Tanya soalan – PMCare /UPSM

Sekian, Terima Kasih

12 Mei 2016 - Auditorium Akademi Hevea Malaysia (AHM) Sg Buloh

presented by

Etiqa Takaful Bhd

LEMBAGA GETAH MALAYSIASKIM INSURANS HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN BERKELOMPOK

(GHS)

2

SKIM INSURANS HOSPITAL DAN PEMBEDAHAN BERKELOMPOK (GHS)

1. PerlindunganBayaran untuk kos perubatan disebabkan penyakit ataukemalangan bagi kemasukkan ke hospital tertakluk kepadahad polisi limit, terma dan syarat

2. KelayakanPekerja & Pasangan: 18 – 60 tahun (bagi kedua-duanyaanggota LGM). Mengikut umur persaraan.Pasangan yang tidak bekerja di LGM had umur sehingga 65tahun.Anak: Umur dari15 hari – 18 tahun dan maksima hinggaumur 23 tahun bagi pengajian tinggi

3

GHS – Jadual ManfaatMANFAAT PLAN 2

RM

Bilik Hospital & Makanan IKUT PELAN PERLINDUNGANa) Biasa IKUT KELAYAKAN (SEMAK DGN UPSM)

Had Maksima sehingga 120 hari – Hosp SwastaHad Maksima sehingga 120 hari – Hosp Kerajaan

b) ICU seperti di cajHad maksima sehingga 30 hari

Bekalan dan Khidmat Hospital seperti di caj(Maximum per disability)Yuran Pembedahan seperti di caj(Maximum per disability)Yuran Bilik Bedah seperti di cajYuran Pembiusan seperti di caj

Lawatan Pakar Perubatan Dlm Hospital (max dua (2) lawatan/day) seperti di caj(Had maksima sehingga 120 hari)Ujian Diagnostik Pra-hospital seperti di caj(Within 60 days to hospitalisation)Rundingan Pakar Pra-hospital seperti di caj(Within 60 days to hospitalisation)Rawatan selepas Penghospitalan seperti di caj(Follow up within 60 days of discharge)

Rawatan Kecemasan Pesakit Luar Akibat Kemalangan 2,500 (Follow up within 14 days of first treatment) IKUT KELAYAKAN (SEMAK DGN UPSM)Rawatan Kecemasan Pergigian Akibat Kemalangan seperti di cajBayaran Ambulans seperti di cajElaun Tunai Harian Di Hospital KerajaanRawatan Kecemasan Pesakit Luar seperti di cajbetween 10 pm to 8 a.m only(Maximum per disability)Bayaran Laporan Perubatan 80 Cukai Barangan dan Perkhidmatan Bayaran 6% Tax

HAD LIMIT TAHUNAN SETIAP AHLI 50,000

FAEDAH-FAEDAH HOSPITAL BILIK HOSPITAL & MAKANAN (Room

& Board) [IKUT KELAYAKAN]Bayaran sebenar mengikut pelan yang dipilihdan had maksima sehingga 120 hari untukHospital Swasta & 120 hari untuk Hospital Kerajaan

UNIT RAWATAN RAPI (ICU,

CCU) [AS CHARGED]

Bayaran sebenar mengikut pelan yang dipilih dan had maksima sehingga 30 hari

Faedah-Faedah Hospital (sambungan)

BEKALAN & KHIDMAT HOSPITAL (Miscellaneous)

[As Charged]

Bayaran sebenar yang tertakluk kepada pelan untuk jagaan am, dadah/ubat yang diperskripsikan dan dimakan, pencucian danpembalutan luka, anduh, acuan plaster, sinar-x, pemeriksaanmakmal, elektrokardiogram,fisioterapi, ujian metabolisma basal, suntikan dan larutan intravena, pemberian darah dan plasma darah, tetapi tidak termasuk kos darah dan plasma.


YURAN PEMBEDAHAN (Surgical Fees) [As

Charged]

Bayaran sebenar yang dikenakan oleh Pakar Bedahuntuk pembedahan termasuk lawatan penilaian sebelumpembedahan dan rawatan selepas pembedahansehingga 60 hari dari tarikh pembedahan.


YURAN BILIK BEDAH (Operating

Theatre Fees) [As Charged]

Bayaran sebenar yang dikenakan.

YURAN PAKAR BIUS (Anaesthetic

Fees) [As Charged]

Bayaran sebenar yang dikenakan untukpembedahan yang dijalankan.


LAWATAN PAKAR PERUBATAN DALAM HOSPITAL

(In-Hospital Physician) [As Charged]

Bayaran sebenar yang dikenakan oleh pakar perubatan untuklawatan dan rawatan ke katil pesakit yang hilang upaya bukandisebabkan pembedahan tertakluk kepada maksima 2 lawatan sehari.

Untuk kes-kes pembedahan, tiada had maksima lawatan doktordibenarkan.

Had maksima ialah 120 hari


UJIAN DIAGNOSTIK PRA-HOSPITAL

(Pre-Hospitalisation Diagnostic Service) [As Charged]

Bayaran sebenar untuk ECG, Sinar-x dan ujian makmal yang perludari segi perubatan di hospital untuk tujuan diagnostik bagikecederaan atau penyakit apabila berkaitan dengan Hilang Upayasebelum dimasukkan ke hospital dalam tempoh 60 hari.

Bayaran tidak akan dibuat jika pesakit tidak dimasukkan ke hospital atau dibedah selepas khidmat diagnostik dilakukan dan bayaran ubatdan rundingan yang dikenakan.


RUNDINGAN PAKAR PRA-HOSPITAL

(Pre-Hospitalisation Specialist Consultation) [As

Charged]

Bayaran sebenar untuk rundingan kali pertama oleh Pakar yangberkaitan dengan Hilang Upaya sebelum dimasukkan ke hospitaldalam tempoh 60 hari.

Bayaran tidak akan dibuat untuk rawatan klinikal (termasuk ubat danrundingan berikutnya selepas penyakit didiagnosis) atau kalau tidakdimasukkan ke hospital.


RAWATAN SELEPAS PENGHOSPITALAN (Post-

Hospitalisation Treatment) [As Charged]

Bayaran sebenar yang dikenakan untuk rawatan susulanselepas keluar dari hospital dengan pakar perubatan yangsama untuk kemasukan ke hospital yang tidak melibatkanpembedahan.

Pembayaran dibuat hanya untuk tempoh 60 hari daritarikh keluar hospital.


RAWATAN KECEMASAN PESAKIT LUAR AKIBAT

KEMALANGAN (Emergency Outpatient Accidental

Treatment) DAN RAWATAN KECEMASAN PERGIGIAN

AKIBAT KEMALANGAN (Emergency Accidental Dental

Treatment) [RM2,500]

Pembayaran bagi kecederaan anggota badan akibat kemalangansebagai pesakit luar di klinik atau hospital dalam tempoh 24 jamakibat kemalangan.

Kos rawatan susulan oleh pakar perubatan/doktor yang samaselepas itu akan dibayar balik sehingga 14 hari dari tarikhkemalangan.


BAYARAN AMBULANS

(Ambulance Fees) [As

Charge]

Bayaran untuk khidmat ambulan(termasuk atendan) untuk pergihospital

Bayaran tidak akan dibuat jikapesakit tidak dimasukkan ke dalamhospital.


ELAUN TUNAI HARIAN DI HOSPITAL KERAJAAN

(Government Hospital Cash Benefit Allowance)

[IKUT KELAYAKAN]

Had bayaran maksima ialah selama 120 hari

Bayaran tidak akan dibuat jika pesakit mendapat rawatansecara percuma

Bayaran tidak akan dibuat bagi mana-mana pemindahan keatau dari mana-mana Hospital Swasta.


RAWATAN KECEMASAN PESAKIT LUAR

AKIBAT PENYAKIT (Emergency

Outpatient Sickness Treatment) [As

Charge]

Bayaran untuk rawatan yang diberikan oleh pihakhospital atau klinik sebagai pesakit luar untukrawatan kecemasan akibat penyakit berlakuantara pukul 10 malam hingga 8 pagi dantertakluk kepada had yang ditetapkan di dalamJadual Manfaat.


CUKAI BARANG & PERKHIDMATAN

Bayaran bagi 6% Cukai Barang danPerkhidmatan

BAYARAN LAPURAN PERUBATAN (Medical

Report) [RM80]

Had bayaran adalah sehingga RM80.00

Faedah-Faedah Hospital (sambungan) HAD TAHUNAN KESELURUHAN (Overall Annual

Limit) [IKUT KELAYAKAN]

Adalah manfaat yang dibayar bagi belanja yang dikenakanuntuk:

- Rawatan seperti yang dinyatakan dalam jadual manfaattanpa mengira jenis hilang upaya;

- Jika had Tahunan Keseluruhan telah digunakansepenuhnya, maka pihak insuran tidak akan membuatbayaran untuk rawatan yang berikutnya walaupun polisiinsuran belum tamat tempoh.

SYARAT PERKONGSIAN BAYARAN UNTUK BILIK DAN MAKAN

YANG DINAIK TARAF (Co-payment)

Jika orang yang diinsuranskan dimasukkan ke hospital pada kadarbilik & Makan yang lebih tinggi daripada manfaat yang dia layak, beliau hendaklah

Menanggung 20%daripada manfaat lain yang dia layak yang diterangkan dalamJadual Manfaat . Pengecualian hanya diberikan kepada kemasukanke kadar bilik & makan lebih tinggi di atas arahan doktor secarabertulis sahaja.

PERKONGSIAN BAYARAN UNTUK BILIK DAN MAKAN YANG

DINAIK TARAF (Co-payment)

Contoh;

Had kelayakan RM15 ribuKelayakan bilik RM150/sehariDuduk bilik RM200/sehari/ 5 hariKos bil perubatan RM10,000 tidak termasuk lebihan kos bilik

ETIQA tanggung:1. Bilik RM150 X 5 Hari = RM7502. Kos perubatan 80% x RM10,000 = RM8,000

Anggota LGM bayar sendiri1. Lebihan kos bilik RM50 x 5 hari = RM2502. Kos perubatan 20% x RM10,000 = RM2,0003. Jumlah penuh anggota perlu bayar sendiri – RM2,250

SYARAT

TINGGAL DI LUAR NEGARA

Tiada manfaat akan dibayar untuk apa-aparawatan perubatan yang diterima, jika tinggalatau membuat perjalanan di luar Malaysia lebihdaripada sembilan puluh (90) hari.

PENGECUALIAN (sambungan)

Pembedahan plastik/kosmetik, khatan, pemeriksaan mata, cerminmata dan pembetulan penglihatan dekat melalui pembiasan ataupembedahan dan penggunaan atau pemerolehan perkakas ataualat prostetik seperti anggota tiruan, alat pendengaran, perentakyang diimplankan dan preskripsinya


Penyakit pergigian kecuali akibat kemalangan

Penjagaan peribadi, rehat pulih atau jagaan kebersihan,dadah (ubatan) yang tidak dibenarkan, intoksikasi,pensterilan, penyakit venereal dan sekuelanya, AIDS atauARC dan penyakit berkaitan HIV dan apa-apa penyakitberjangkit yang memerlukan kuarantin oleh undang-undang.

Apa-apa rawatan atau operasi pembedahan untukkeabnormalan atau kecacatan kongenital – termasukpenyakit keturunan.


kehamilan, melahirkan anak, keguguran, mengugurkan kandungandan jagaan serta pembedahan pranatal atau postnatum, kaedahkawalan kontraseptif mekanikal atau kimia atau rawatan berkaitanketaksuburan, disfungsi erektil dan ujian atau rawatan berkaitanimpoten atau pensterilan.

Penghospitalan terutamanya untuk tujuan penyiasatan, tidak perludari segi perubatan, pencegahan, dan rawatan mengurangkanatau menaikkan berat badan.


Bunuh diri, percubaan bunuh diri atau kecederaan dirisendiri yang disengajakan ketika siuman atau tidaksiuman

Perang atau apa-apa tindakan perang, diisytiharkanatau tidak diisytiharkan, aktiviti jenayah ataupengganas, bergiat cergas dalam mana-manaangkatan bersenjata, penyertaan secara langsungdalam mogok, rusuhan dan kekecohan awam ataupenderhakaan tentera.


Kos akibat daripada radiasi pengionan atau pencemaranmelalui radioaktiviti daripada bahan nuklear

Kos menderma mana-mana organ tubuh

Kos untuk penyiasatan atau rawatan gangguan tidur dandengkur, terapi pengantian hormon, akupuntur, kiropratik,refleksologi, pengikatan tulang, rawatan pakar herba,urut atauterapi aroma atau rawatan pilihan lain

Kos akibat daripada psikotik, gangguan mental atau saraf

PENGECUALIAN (sambungan) Kos bukan perubatan seperti televisyen, telefon, khidmat teleks, radio and

yang seumpamanya, kit/pek kemasukan dan barang bukan perubatan lainyang tidak layak.

Kos akibat daripada apa-apa jenis perlumbaan (kecuali jalan kaki), sukanberbahaya seperti terjun udara, luncur air, aktiviti dalam air yangmemerlukan alat pernafasan, sukan musim sejuk, sukan profesional danaktiviti yang tidak dibenarkan.

Kos untuk penerbangan peribadi selain sebagai penumpang berbayar

Kos untuk menukar jantina.

Jagaan atau rawatan yang pembayarannya tidak dikehendaki atau setakatyang ia dibayar oleh mana-mana insuran lain atau tanggung rugi yangmelindungi Pengambil Insuran dan hilang upaya yang timbuldaripadatugas dalam pekerjaan yang dilindungi di bawah kontrak InsuranPampasan Pekerja

28

Etiqa Healthcare (EHC)

BAYARAN BALIK JUMLAH TUNTUTAN

1. Ujian Diagnostik Pra- Hospital (Pay & Claim)2. Rundingan Pakar Pra-Hospital (Pay & Claim)3. Kemasukkan Wad – Non Panel Hospital4. Rawatan Selepas Penghospitalan5. Elaun Tunai Harian Hospital Kerajaan

31

REIMBURSEMENT CLAIM – Document checklist

32

REIMBURSEMENT CLAIM – Flowchart

REIMBURSEMENT CLAIM – Documents needed

Claim forms can be download from Etiqa website (www.etiqa.com.my).

Medical Claims supporting documents required;i. Medical Claim Formii. Statement of Medical Examineriii. Original hospital billsiv. Original hospital receiptsv. All laboratory test results and Investigation

reports if any

33

Thank you!