BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 1 / 8

KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN

Aras 5, Blok Menara, Menara Usahawan, No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2,

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan 62652 Putrajaya

Tel : 03-8880 5202 Faks : 03-8880 5300/5204

www.kkr.gov.my

BORANG PERMOHONAN PENGIKTIRAFAN TARAF BUMIPUTERA Jenis Permohonan (Tandakan X) :

a) Permohonan Baru c) TB Luput Melebihi 3 Tahun

b) Pembaharuan

Tarikh Luput Perakuan Pendaftaran Kontraktor (PPK) :

Tarikh Luput Sijil Perolehan Kerja Kerajaan (SPKK) :

Tarikh Luput Sijil Taraf Bumiputera (STB) :

No. Pendaftaran PPK / SPKK :

A. PERIHAL PERMOHONAN

a) Nama Syarikat :

b) Alamat Berdaftar :

c) Alamat Surat Menyurat / Operasi :

d) No. Siri Sijil Taraf Bumiputera : e) Gred Pendaftaran :

f) No. Telefon : (P) - (HP) -

g) No Faks : - -

h) Emel :

PERHATIAN : PERMOHONAN BESERTA DOKUMEN SOKONGAN YANG

LENGKAP SAHAJA YANG AKAN DITERIMA DAN DIDAFTARKAN UNTUK

DIPROSES OLEH BAHAGIAN INI.

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016

http://www.kkr.gov.my/

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 2 / 8

B. MAKLUMAT SAHAM / EKUITI SYARIKAT

1. Modal (Bagi Syarikat Sdn. Bhd. / Berhad / Koperasi / Pertubuhan)

a) Jumlah modal yang dibenarkan (RM) :

b) Jumlah modal berbayar (RM) :

2. Senarai Pemilikan Saham (Bagi Syarikat pemilikan perkongsian / Sdn. Bhd. / Berhad / Koperasi / Pertubuhan)

Bil. Nama Pemegang Saham No. Kad

Pengenalan Keturunan

Jumlah Saham

Peratus Pemilikan Saham (%)

JUMLAH KESELURUHAN :

C. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

1. Senarai Ahli Lembaga Pengarah

Bil. Nama Ahli Lembaga Pengarah No Kad Pengenalan Keturunan Jawatan

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 3 / 8

D. MAKLUMAT STRUKTUR SYARIKAT

BIL KRITERIA PENGIKITIRAFAN

TARAF BUMIPUTERA

BIL. BUMIPUTERA

(BP)

BIL. BUKAN BUMIPUTERA

(BBP) BIL. ASING

CATATAN PEGAWAI

BPKU

1. Pemilik Ekuiti

2. Pemegang Saham Terbesar

3. Ahli Lembaga Pengarah

4. Personel Teknikal

5. Penandatangan Cek

(Akaun 1)

(Akaun 2)

(Akaun 3)

6. Kakitangan dicarum KWSP

7. Baucar gaji kakitangan berumur > 55 tahun (jika ada)

8. Jawatan (key post)

8.1 Ketua Pegawai Eksekutif

8.2 Pengarah Urusan

8.3 Pengurus

8.4 Akauntan / Pengurus

Kewangan

8.5 Pengarah Projek

8.6 Penyelia Projek

8.7 Lain-lain

8.8 Penolong Pengurus / Rakan

Kongsi

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 4 / 8

LAMPIRAN 1

AKUAN BERKANUN

SURAT PENGAKUAN

Dengan ini saya bersetuju UNTUK DIKENAKAN TINDAKAN TATATERTIB KE ATAS

SYARIKAT sekiranya berlaku pemalsuan maklumat-maklumat tersebut seperti yang

diisi di dalam borang B52 serta yang dilampirkan bagi tujuan permohonan pembaharuan

Taraf Bumiputera.

Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun

Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau

denda atau kedua-duanya sekali.

Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar

serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13].

Saya yang benar,

(Tandatangan Penuh)

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan :

Cop Syarikat :

Tarikh :

Di hadapan saya,

Pesuruhanjaya Sumpah (Nama dan Cop)

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 5 / 8

LAMPIRAN 2

SURAT KEBENARAN

Setiausaha Bahagian Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU) Kementerian Kerja Raya Malaysia Tuan, KEBENARAN MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN SYARIKAT

Nama Syarikat :

No. Akaun Semasa :

Nama dan :

Alamat Bank :

Sukacita dimaklumkan di sini bahawa, saya memberi kebenaran kepada tuan untuk mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa ia diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut: (i) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat. (ii) Mendapatkan Penyata Akaun Bank. (iii) Kemudahan yang diberi oleh bank. (iv) Lain-lain maklumat yang diperlukan dari semasa ke semasa. (v) Ulasan Bank. Sekian, terima kasih. Saya yang benar,

(Tandatangan Penuh)

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Jawatan :

Cop Syarikat :

Tarikh :

SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT

MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 6 / 8

LAMPIRAN 3

SURAT PENGESAHAN BANK (Wajib Diisi)

Setiausaha Bahagian Bahagian Pembangunan Kontraktor Dan Usahawan (BPKU) Kementerian Kerja Raya Malaysia Tuan,

NAMA BANK :

NO. AKAUN SEMASA :

NAMA SYARIKAT :

ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT BAGI AKAUN YANG DINAMAKAN DI ATAS.

BIL NAMA NO. K/P TANDATANGAN

SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK: _________________________________

______________________________________________________________________

Disahkan oleh pihak bank:

NAMA : (TARIKH)

JAWATAN :

COP : CATATAN: Surat ini hendaklah disempurnakan dan disahkan oleh bank berkenaan. Jika lebih dari satu akaun bank, sila buat salinan.

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 7 / 8

AKUAN BERKANUN

BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN

NAMA SYARIKAT :

NO. PENDAFTARAN CIDB :

Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP LANTIKAN BARU bagi ahli pengurusan utama dan pegawai teknikal/kompeten yang dicarum KWSP. Sila lampirkan salinan kad pengenalan dan sijil kelahiran bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun. (Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi).

* Baca dengan teliti dan potong mana-mana yang berkenaan. Pilih dan potong sama ada *a), *b), *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya.

1. Saya,No. K/P Baru / Lama

.. MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya pada masa

ini,

*a) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan / Agensi Kerajaan / Badan Berkanun /

Syarikat swasta lain dan bukan penuntut, kecuali syarikat kontraktor seperti berikut :

Nama Syarikat & Alamat :

Jawatan : .

*b) Saya bekerja dengan *Jabatan Kerajaan / Agensi Kerajaan / Badan Berkanun iaitu :

Nama Jabatan / Majikan / Syarikat : ..

..

Jawatan : .. Mulai / Sejak : .

*c) Saya bekerja dengan Syarikat Swasta lain iaitu :

Nama Jabatan / Majikan / Syarikat : ..

..

Jawatan : .. Mulai / Sejak : .

*d) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu :

Nama IPT / Pusat Pengajian : ...

Peringkat / Jurusan : ..

2. Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta

Berkanun 1960.

(Tandatangan)

Ditandatangani dan diakui dengan

sesungguhnya oleh yang bernama

Di atas

Bertarikh

Di hadapan saya.

...........

Pesuruhanjaya Sumpah (Nama dan Cop)

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN (BPKU)

KEMENTERIAN KERJA RAYA 8 / 8

BAHAGIAN PEMBANGUNAN KONTRAKTOR DAN USAHAWAN

SLIP AKUAN TERIMA

Nama Syarikat :

Alamat Syarikat :

No. Daftar Syarikat / Perniagaan :

No. ID SPKK :

Tuan,

Borang permohonan tuan bertarikh berserta dokumen telah

diterima dan mendapat perhatian.

Sekian dimaklumkan, terima kasih.

b/p Setiausaha Bahagian

Bahagian Pembangunan Kontraktor dan Usahawan

Kementerian Kerja Raya

Tarikh :

URUSAN SERI PADUKA BAGINDA

Kepada :

(Sila isikan nama syarikat, alamat dan poskod di dalam ruang di atas)

Borang : B52 No. Keluaran : 1 No. Pindaan : 1/2016