SIJIL AKUAN BERHUTANG / TIDAK BERHUTANG

MAKLUMAT PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM/GEMULAH

Jenis Hutang

MAKLUMAT HUTANG-PIUTANG

No. Keahlian Amaun (RM)

ARAHAN

1. Sila isikan borang ini dengan menggunakan dakwat HITAM/BIRU.2. Sila gunakan “ HURUF BESAR”.3. Sila tandakan pada yang bertanda (*).4. Sila kemukakan dokumen berkaitan bersama-sama dengan borang ini.5. Bahagian C untuk disi oleh Pesara/Bekas Anggota Pentadbiran/Ahli Parlimen/Setiausaha Politik/Hakim sahaja.

B

A

JPA.BP.UMUM.B01

.

.

.

.

.

.

.

.

No. Fail

No. Akaun

Amaun (RM).i) Jumlah hendak dikutip dari Ganjaran

Catatan …………………………………………………………………………

ii) Ansuran bulanan hendak dikutip dari pencen

Potongan dari bulan/tahun……….………. hingga ………….………………

.

No. Rujukan / No. Akaun Amaun (RM)

.

.

2. Nama

1a. No. Kad Pengenalan Semasa 1b. Kategori Kad Pengenalan semasa *

01 02Baru Lama Polis04

4 0 2

3 0 2

6 0 1

3 6 0

6 0 2

6 0 3

6 0 4

4 0 5

4 0 1

4 0 1

4 0 1

a) KWSP syir Kerajaan

b) Baki Pinjaman Perumahan

Pinjaman kenderaan

Cukai pendapatan

Baki saraan terlebih dibayar

Pinjaman komputer

Pendahuluan diri

Tunggakan sewa kuarters

Caruman LTAT syir kerajaan

Ganjaran ATM

Elaun mobilisasi

c)

d)

e)

f)

g)

h)

i)

j)

k)

JABATAN PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIABAHAGIAN PENCEN

-1-

PENGAKUAN PESARA/ANGGOTA PENTADBIRAN/AHLI PARLIMEN/SETIAUSAHA POLITIK/HAKIM

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul.

______________________________________

(Tandatangan Ketua Jabatan)

Nama :

Jawatan :

Cop Rasmi Jabatan :

Tarikh :

C

PENGESAHAN KETUA JABATAND

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang dicatatkan adalah betul dan lengkap.

______________________________________

(Tandatangan)

Nama :

Tarikh :

-2-

Jenis Hutang Amaun (RM)

.

.

.

______________________________

______________________________

______________________________

No. Rujukan / No. Akaun

l) Lain-lain (senaraikan)

JPA.BP.UMUM.B01