JPJK5 (Pind.1/2009)

JABATAN PENGANGKUTAN JALAN MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN LESEN PERDAGANGAN KENDERAAN MOTOR (LPKM) [Seksyen 22 Akta Pengangkutan Jalan 1987 ]

SILA BACA PANDUAN DI MUKA SEBELAH SEBELUM MENGISI BORANG INI

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Perniagaan/

Syarikat :

2. No. Daftar Perniagaan/Syarikat :

3. Alamat :

4. Poskod : 5. Bandar : 5. Nobody Can See This 6. Negeri :

B. KATEGORI PEMOHON

Pembuat Kenderaan Motor Pembaiki Kenderaan Motor Peniaga Kenderaan Motor

(Tandakan [X] dalam petak yang berkenaan)

Penjelasan Jenis Perniagaan (jika ada) : .........................................................................

...........................................................................................................................................

...........................................................................................................................................

C. BUTIR-BUTIR LPKM

1. Kegunaan : 2. Tempoh :

1 – Kenderaan Biasa Bulan 2 – Motosikal / Kenderaan (Motosikal) Orang Cacat

Kegunaan Pejabat

3. No. Plat Perdagangan :

4. Tarikh Mula Berkuatkuasa :

Hari Bulan Tahun

D. BUTIR-BUTIR INSURANS (diisi untuk pembayaran LPKM sahaja) Kegunaan Pejabat

1. Nama Syarikat Insurans : 1a.

2. No. Polisi :

3. Tarikh Mula Berkuatkuasa : 2. Tarikh Luput :

Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

E. PENGAKUAN PEMOHON

1. Saya, (nama) ..................................................................................................................... No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ............................................................ adalah

*pemilik / orang yang mempunyai kuasa dalam *Perniagaan/Syarikat untuk membuat permohonan LPKM ini.

2. Saya *hadir sendiri / mewakilkan penama berikut ke pejabat JPJ *Negeri/Cawangan ........................................................... untuk mengemukakan permohonan LPKM ini. *Butir-butir wakil (jika berkenaan) adalah seperti berikut (SILA SERTAKAN SATU SALINAN FOTOSTAT K.P./PASPORT WAKIL) :-

Nama: .................................................................................................................................................

No. *K.P.(*Awam/Polis/Tentera)/Pasport: ..........................................................................................

Jawatan/Pertalian (Nyatakan dengan tepat): .....................................................................................

3. Saya mengaku dan mengesahkan bahawa butiran yang saya nyatakan dalam Bahagian A, B, C, D dan E borang ini adalah benar dan tidak mengandungi maklumat yang palsu, tidak betul atau mengelirukan.

4. Saya faham dan sedar bahawa memberikan maklumat yang sebahagian atau keseluruhannya tidak benar, palsu atau mengelirukan adalah suatu kesalahan di bawah Seksyen 108 (1) Akta Pengangkutan Jalan 1987 yang boleh membawa kepada hukuman denda tidak melebihi RM5,000.00 atau penjara selama tempoh tidak melebihi satu tahun atau kedua-duanya.

Tarikh: ..............................

Tandatangan: ............................................................ Cop Nama dan Jawatan

F. KEGUNAAN PEJABAT

Permohonan LPKM telah disemak dan diluluskan.

Tarikh: .............................. Tandatangan: ............................................................ Cop Nama dan Jawatan Pegawai Pelulus

*Potong mana yang tidak berkenaan

JPJK5 (Pind.1/2009)

PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN LESEN PERDAGANGAN KENDERAAN MOTOR (LPKM)

(i) Sila gunakan satu borang untuk permohonan satu LPKM sahaja. (ii) Sila tulis dengan terang dan jelas. (iii) Sila gunakan HURUF BESAR. (iv) Sila gunakan satu petak bagi setiap huruf atau angka. Tinggalkan satu petak kosong di antara perkataan. (v) Sila gunakan ejaan ringkas jika ruangan tidak mencukupi.

JPJK5 (Pind.1/2009)