Ilmu Penyakit Saraf

Dr. Muhamad Ibnu STIM UKMPPD

Motor Systems Disorders

Jaras Desenden

• Cedera pada medula spinalis akan menyebabkan lesi upper motor neuron pada saraf di bawah tingkat lesi

• Upper motor neuron: spastisitas, hiperrefleks, hipertonia

• Lower motor neuron: flasiditas, hiporefleks, hipotoni, fasikulasi

Cephalgia

Gejala Klinis• Tension headache Nyeri seperti tertekan

dan diikat di bagian frontal dan oksipital• Migraine nyeri berdenyut dan unilateral

di daerah frontotemporal dan okular• Cluster headache nyeri berat seperti

ditusuk, mata seperti didorong keluar yang unilateral di daerah orbital dan temporal

• Neuralgia trigeminal nyeri di wajah yang berat seperti ditusuk, mengikuti distibusi sensoris nervus kranialis V

• Arteritis kranial nyeri yang terlokalisasi di daerah arteri temporalis, terdapat nyeri tekan

Tatalaksana• Tension headache

– Akut: NSAID (ibuprofen adalah DOC), aspirin, dan parasetamol

– Preventif: antidepresan trisiklik (amitriptilin atau nortriptilin)

• Migraine headache– Akut: triptan dan ergot– Kronik: asam valproat

• Cluster headache– Akut: triptan atau ergot dengan

metoclopramide– Preventif: Calcium channel blockers

• Neuralgia trigeminal– Carbamazepine

• Arteritis kranial– Prednison

Tension headache Migraine headache Cluster headacheKualitas Ditekan/diikat Berdenyut Menusuk

Intensitas Ringan atau sedang Sedang atau berat Berat sekaliLokasi Bilateral Unilateral Unilateral

Memberat dengan aktivitas Tidak Ya TidakMual Ada/tidak Ada Tidak ada

Muntah Tidak ada Ada Tidak adaFotofobia Ada/tidak Ada Tidak adaFonofobia Ada/tidak Ada Tidak ada

Aura Tidak ada Ada (common)/tidak (classic) Tidak ada

Gejala penyertaLakrimasi, injeksi konjungtiva, rinorea, dan perspirasi wajah

yang ipsilateral

Migrain – Patogenesis, Klasifikasi

Patogenesis• Teori “spreading depresion” pada

aliran darah otak dimana pada awalnya terjadi vasokontriksi (dimulai dari daerah oksipital muncul aura) dan berakhir dengan vasodilatasi (di seluruh bagian otak nyeri kepala)

Klasifikasi• Classic Migraine (with aura)• Common Migraine (without aura)• Aura biasanya muncul 30 menit

sebelum serangan, dapat berupa kilatan cahaya, kerlap-kerlip atau skotoma sentral

Migrain • Keywords:

– Nyeri kepala sebelah kanan– Didahului dengan mual, muntah, dan

disertai mata berkunang-kunang

• Migrain adalah sakit kepala berdenyut, biasanya unilateral, dapat disertai dengan aura, mual, muntah, fonofobia dan fotofobia

• Lebih sering ditemukan pada wanita karena dipengaruhi faktor hormonal

• Faktor presipitasi:– Makanan mengandung tyramine (keju),

daging (hot dog, bacon), cokelat mengandung phenylthylamine)

– Puasa, Emosi, Menstruasi, Obat– Pajanan cahaya terang

• Migraine headache

Neurologi - TTH

• Keywords– S: nyeri kepala, tertekan dan

diikat, pada dahi dan belakang kepala

• Diagnosis pada pasien ini adalah TTH. Terjadi akibat kontraksi otot leher dan kepala. Tidak berhubungan dengan mual, muntah dan gangguan visual.

• Jawaban: Tension headache

Meniere Disease

• Keywords– S: pusing berputar, berdenging di telinga, pendengaran

menurun• Trias gejala yang dapat ditemukan pada Meniere

disease– Vertigo– Tinitus– Tuli sensorineural yang fluktuatif

• Meniere disease disebabkan oleh hidrops endolimfe.• Meniere disease

BPPV • Keywords

– S: pusing, mual (+), keluhan memberat dengan gerakan kepala, tinitus (-)

– O: nistagmus horisontal ke kanan

• Pasien ini mengalami vertigo perifer (nistagmus horisontal ke kanan). Vertigo perifer yang dipengaruhi oleh gerakan kepala adalah BPPV.

• Bagaimana membedakan BPPV dengan neuritis vestibularis?– BPPV nistagmus rotasional ke arah

telinga yang sakit– Neuritis vestibular nistagmus

horizontal ke arah telinga sehat

• BPPV

Vertigo Perifer vs. SentralVertigo Perifer (Vestibuler) Vertigo Sentral (Non-Vestibuler)

Sifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang keseimbangan

Gangguan di Kanalis semisirkularis Batang otak atau serebelum

Serangan Episodik Kontinyu

Mual/muntah + -

Gangguan pendengaran ± -

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Situasi pencetus - Keramaian lalu lintas

Penyebab

Neuritis vestibulerBPPV

Meniere diseaseTrauma

Fisiologis (mabuk)Obat-obatan

Neuroma akustik

Stroke batang otakTIA vertebrobasiler

Migren basilerTrauma

Perdarahan serebelumInfark batang otak/serebelum

Degenerasi spinoserebral

Nistagmus Horizontal atau rotatoar Vertikal

Penyakit Meniere, Labirinitis Supuratif & Neuritis Vestibularis

PENYAKIT MENIEREPeningkatan tekanan dalam sistem endolimfatik telinga dalam

Gejala dan tanda• Gangguan pendengaran• Vertigo• Tinnitus• Telinga terasa penuh

Tata laksana• Saat serangan: diazepam • Setelah itu: diuretik (HCT) + steroid

LABIRINITIS SUPURATIFKomplikasi meningitis atau otitis media

Manifestasi klinisGangguan keseimbangan dan gangguan pendengaran

PenunjangMRI dengan kontras (baku emas)

NEURITIS VESTIBULARISSerangan vertigo mendadak tanpa pencetus, tapi pendengaran normal.

Tata laksanaPrednison

Ischemic Stroke, Hemorrhagic Stroke & Stroke in Evolution

• Ischemic stroke– Ada infark akibat trombus atau emboli, jadi gejala umumnya lebih dari 72 jam– Tata laksana:

• Trombolitik dengan alteplase (rt-PA) risiko perdarahan, jadi tidak bisa pada semua pasien• Aspirin• Trombolisis mekanis

• Hemorrhagic stroke– Ditandai dengan mual muntah, nyeri kepala, dan penurunan kesadaran– Prognosis lebih buruk daripada stroke iskemik– Tata laksana

• Antikonvulsan, antihipertensif, dan diuretik osmotik• Bedah (evakuasi hematoma)

• Stroke in evolution– Bukan diagnosis, tapi sebuah episode dalam stroke iskemik saat gejala perlahan-

lahan memberat mencapai maksimal

TIA & RIND• Transient ischemic attack (TIA)

– Defisit neurologis akut sementara akibat iskemia serebral fokal, tanpa terjadi infark

– Umumnya gejala menghilang dalam 24 jam (tapi risiko stroke meningkat)– Diagnosis:

• Singkirkan diagnosis banding periksa GDS, kimia darah, koagulasi, dan DPL• Tetap lakukan CT/MRI dan pencitraan vaskular (Doppler karotis, angiografi)

– Tata laksana:• TIA non-kardioembolik: aspirin, aspirin + dipiridamol, atau clopidogrel• TIA kardioembolik (mis. AF): warfarin

• Reversible ischemic neurologic deficit (RIND)– Gejala berlanjut lebih dari 24 jam, tapi menghilang dalam 72 jam– Selain itu, dianggap sama dengan TIA

Transient Ischemic Attack (TIA)

• Keywords– S: lemah seluruh tubuh kanan tiba-tiba– O: dalam 6 jam defisit neurologis membaik

• TIA adalah defisit neurologis yang kembali normal dalam waktu 24 jam. RIND (Reversible Ischemic Neurological Deficit) adalah defisit neurologis yang kembali normal dalam waktu >24 jam atau berhari-hari.

• Transient Ischemic Attack

Stroke Hemoragik• Keywords

– S: penurunan kesadaran, lemah sebagian tubuh yang timbul mendadak,

– O: muka mencong ke kanan, hemiparesis sinistra, TD tinggi, CT scan hiperdens di ganglia basalis kanan

• Pada kasus ini diagnosis adalah stroke hemoragik karena didapatkan gejala defisit neurologis yang timbul mendadak, TD tinggi dan gambaran hiperdens pada CT-scan.

• Ganglia basalis diperdarahi oleh sistem karotis. Topis pasien ini terletak pada sisi kanan otak karena defisit neurologis terdapat di sebelah kiri (traktus kortikospinal)

• Stroke perdarahan intraserebral sistem karotis kanan

• Iskemik atau perdarahan?– Iskemik hipodens.

Perdarahan hiperdens• Vestibulobasilar atau karotis?

– Stroke vestibular gejalanya vertigo, dan pada CT akan hipo/hiperdens di fossa posterior

– Ganglia basalis kanan diperdarahi oleh arteri cerebri media kanan, yaitu cabang dari arteri karotis interna kanan

Subarachnoid Hemorrhage, Stroke Intraventrikular & Traktus Piramidalis

• Subarachnoid hemorrhage– Umumnya karena ruptur aneurisma

atau AVM– Manifestasi klasik: nyeri kepala berat

mendadak disertai tanda-tanda iritasi meningeal

– Pemeriksaan: CT hiperdens di ruang-ruang subarachnoid (mis. cisterna suprasellar, fissura Sylvii)

– Tatalaksana:• beta-blocker IV (jika MAP >130 mmHg),

karena tidak meningkatkan TIK• bedah untuk mencegah perdarahan ulang

• Stroke intraventrikular– Gejala mirip dengan stroke pendarahan,

tapi morbiditas dan modalitas lebih tinggi

– Pemeriksaan: CT hiperdens dalam ventrikel

Vertigo Perifer vs. SentralVertigo Perifer (Vestibuler) Vertigo Sentral (Non-Vestibuler)

Sifat vertigo Rasa berputar Rasa melayang, hilang keseimbangan

Gangguan di Kanalis semisirkularis Batang otak atau serebelum

Serangan Episodik Kontinyu

Mual/muntah + -

Gangguan pendengaran ± -

Gerakan pencetus Gerakan kepala Gerakan objek visual

Situasi pencetus - Keramaian lalu lintas

Penyebab

Neuritis vestibulerBPPV

Meniere diseaseTrauma

Fisiologis (mabuk)Obat-obatan

Neuroma akustik

Stroke batang otakTIA vertebrobasiler

Migren basilerTrauma

Perdarahan serebelumInfark batang otak/serebelum

Degenerasi spinoserebral

Nistagmus Horizontal atau rotatoar Vertikal

BPPV & Bell’s Palsy

BPPVvertigo akibat posisi tertentu, biasanya disertai nistagmus.

PFManuver Dix-Hallpike nistagmus rotatoris dengan latensi dan durasi terbatas

Tata laksana• Reposisi kanalith (Manuver

Epley)

BELL PALSYparalisis unilateral otot wajah

Tata laksana• Prednison

Bell’s Palsy

• Keywords:– keluhan mulut mencong ke kanan dan mata kiri tidak dapat ditutup– diketahui naik motor dari Jakarta-Bandung menggunakan helm non full face– Status neurologis: plika nasolabialis kiri (-), lagolftalmus kiri

• Pada kasus ini ditemukan paresis NVII perifer. Kemungkinan penyebab adalah Bell’s Palsy. Bell’s palsy sering dikaitkan dengan pajanan angin berlebih pada wajah. Pada NVII terjadi inflamasi. Penyebab lainnya adalah reaktivasi virus herpes.

• Bell’s Palsy dapat sembuh sendiri tetapi memerlukan waktu berbulan-bulan. Bila etiologi akibat virus herpes maka diterapi dengan asiklovir. Tata laksana Bell’s Palsy idiopatik adalah kortikosteroid.

• Jawaban: Kortikosteroid, vitamin B6, fisioterapi

Parkinson• Keywords

– keluhan sering lupa sejak 2 minggu SMRS

– Pada pemeriksaan fisis didapatkan masked face, pill rolling tremor

– Pada sediaan histopatologi dtemukan Lewy’s Body

• Pasien mengalami gejala Parkinson. Gejala klinis Parkinson adalah Tremor, Rigidity, Akinesia/Bradikinesia & Postural instability (disingkat TRAP). Hal ini terjadi karena degenerasi neuron dopaminergik di substansia nigra sehingga pada orang dengan Parkinson terjadi defisiensi dopamin

• Jawaban: Substansia nigra

Epilepsi – Klasifikasi (ILAE)• Kejang parsial

– Parsial sederhana– Parsial kompleks– Parsial generalisata sekunder

• Kejang umum– Absance/lena/petit mal– Tonik klonik/grand mal– Tonik – Klonik– Myoklonik– Atonik – Spasme infantil

• Unclassified

• Petit mal absance (lena), bengong, kemudian biasa lagi– Umum <18 tahun, serangan

mendadak, sering berkedip cepat– Atipikal sampai dewasa,

serangan mulai dan berakhir perlahan

• Grand mal kehilangan kesadaran, kejang2, keluar liur

• Mioklonus kedutan (kontraksi-relaksasi) otot sesaat yang terjadi mendadak

• Tonik peningkatan tonus otot-otot ekstensor secara mendadak

Status Epileptikus

• Keywords:– keluhan kejang berulang

sejak satu jam yang lalu

• Kejang berulang >30 menit dan tidak sadarkan diri secara penuh di antara episode kejang disebut sebagai status epileptikus.

• Jawaban: Status epileptikus

Dementia Alzheimer, Tremor Esensial, Dementia with Lewy Bodies & Parkinson Disease

• Dementia Alzheimer– Anamnesis khas: Memory loss

progresif lambat, kemudian diikuti gangguan-gangguan kognitif lainnya (afasia, apraksia, agnosia, dan/gangguan fungsi eksekutif)

– Pemeriksaan penunjang untuk menyingkirkan diagnosis banding• DPL dan vit. B-12 (penyakit

hematologik), enzim hati (hepatik), TSH (tiroid), RPR untuk sifilis

• CT atau MRI (stroke, tumor). Pada Alzheimer akan terlihat gambaran atrofi difus.

– Tata laksana• Inhibitor kolinesterase: donepezil,

rivostigmine• antagonis NMDA: memantin

• Tremor esensial– Tremor bilateral pada lengan dan

tangan yang jelas terlihat dan persisten

– Tata laksana: propanolol atau primidon

• Dementia with Lewy bodies– Demensia disertai gejala motorik

Parkinson, halusinasi visual, serta fluktuasi kesadaran

– Tata laksana: inhibitor asetilkolinesterase

• Penyakit Parkinson– Dua dari tiga tanda ini: resting

tremor, rigiditas, bradikinesia– Tata laksana: levodopa/carbidopa

Demensia• Sering lupa gangguan kognitif tanpa penurunan kesadaran dementia

– Sebenarnya, gangguan kognitif baru dapat disebut dementia jika menyebabkan penurunan fungsi sehari-hari yang signifikan

– Gangguan kognitif < 6 bulan delirium– Dementia < 65 tahun early onset– Pada dementia, kesadaran compos mentis

• CT scan: infark multipel dementia vaskular• Anamnesis khas: gangguan kognitif akut/subakut setelah sebuah

serangan neurologis akut yang semakin hari semakin memberat• Konfirmasi etiologi vaskular dengan CT atau MRI• Tata laksana:

– Antiplatelet (aspirin) mencegah stroke– Pentoxifylinne meningkatkan aliran darah ke otak

Demensia• Keywords

– S: keluhan sering lupa, riwayat jatuh (-), kesemutan anggota badan sebelah kanan

– O: CT infart multipel• Demensia adalah gangguan fungsi kognitif (> 6 bulan) tanpa disertai penurunan

kesadaran– Demensia Alzheimer (50-60%): bertahap, progresif, fungsi memori buruk, tidak

mampu mengingat hal baru, reseptor Ach di otak berkurang jumlahnya– Demensia vaskular: akibat gangguan suplai darah, fungsi eksekutif lebih buruk– Demensia lainnya (jarang): Pick Disease, Creutzfeldt-Jacob, Huntington,

Parkinson, HIV dan trauma kepala• Pada CT Scan multiple infarct dan terdapat riwayat neuropati demensia vaskular

tipe multi-infarct• Jawaban: Demensia vaskuler

Delirium • Keywords

– S: tampak bingung dan mecabut selang infus

– O: pasien HIV (+)

• Delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai gangguan kognitif. Pasien ini mengalami delirium.

• Delirium sering terjadi pada pasien HIV, apabila:– Infeksi menyerang CNS– Akibat obat ARV

• Terapi: lorazepam• HIV related delirium

• Delirium HIV– Pada pasien HIV, hati-hati dalam

mencari etiologi delirium. Terapi dengan olanzapine haloperidol, jangan benzodiazepine.

• Dementia HIV– Tata laksana dengan ARV

• Ensefalitis toksoplasma– Gejala ensefalitis + defisit neurologis

fokal, ring enhancing lesion pada CT atau MRI kontras, PCR LCS (+)

• Meningitis kriptokokus– Gejala sama dengan meningitis, tapi

ada penurunan kesadaran dan mual muntah (peningkatan TIK), sementara demam dan kaku kuduk tidak prominen

Guillain Barre Syndrome (GBS)

• Keywords– S: mendadak kedua tungkai lemah, simetris disertai

kesemutan, kemudian tangan ikut lemah, riwayat diare

– O: sensoris dbn• Pada pasien ini terdapat defisit neurologis berupa

paresis simetris yang menjalar dari ekstremitas bawah menuju ke atas yang khas pada pada GBS. Riwayat diare memperkuat diagnosis.

• Guillain Barre Syndrome

GBS – Definisi, Patogenesis, Gejala Klinis, Tata lakasna

• Guillain Barre Syndrome– Keadaan dimana antibodi terhadap

patogen tertentu (biasanya C. jejuni) bereaksi silang terhadap mielin sistem saraf perifer sehingga terjadi demielinisasi

– Klinis: kelemahan otot dan penurunan refleks yang dimulai dari tungkai, menjalar ke atas. Didahului beberapa minggu sebelumnya oleh infeksi pernapasan atau GI, refleks tendon dalam hilang, glove stoking phenomenon

– Hati-hati gagal napas– Tata laksana: plasma exchange atau

imunoglobulin intravena

Myastenia Gravis & Poliomielitis• Myastenia gravis

– Terbentuknya autoantibodi terhadap reseptor asetilkolin nikotinik di NMJ otot rangka

– Kelemahan otot yang dimulai dari palpebra (ptosis), menyebar ke wajah, lengan, badan, dan akhirnya tungkai. Kelemahan bertambah berat dengan aktivitas, membaik dengan istirahat.

– Lab: tes antibodi anti-reseptor asetilkolin

– Tata laksana:• Kasus ringan: inhibitor cholinesterase

(co/ pyridostigmine)• Kasus sedang: kortikosteroid• Kasus berat: azathioprine

• Poliomielitis– Infeksi virus polio (fekal-

oral) yang menghancurkan sel neuron di kornu anterior medula spinalis

– Klinis: demam yang diikuti oleh kelemahan otot akut yang berat, umumnya asimetris

– Tata laksana: tidak ada tata laksana definitif. Yang penting adalah pencegahan (vaksinasi)

Carpal Tunnel Syndrome (CTS)• Keywords

– S: nyeri tangan – O: Tinnel sign (+), Phalen sign (+), atrofi m.abductor

policis brevis• Gejala CTS:

– Tinnel sign dan phallen sign positif entrapment n.medianus

– Weakness & atrophy: m.thenar– Weakness & wasting: m.abductor policis brevis &

m.oponens policis– gejala biasanya berupa perasaan nyeri seperti

terbakar pada tangan, kesemutan, dan baal.• Tata laksana CTS

– Bidai pergelangan tangan, injeksi kortikosteroid– Kasus berat: bedah

• Tarsal tunnel syndrome serupa, tetapi pada kaki• Jawaban: Carpal tunnel syndrome

Tarsal Tunnel Syndrome & Lesi Nervus Perifer

• Tarsal tunnel syndrome– Akibat kompresi nervus tibialis– Nyeri yang menjalar dari pergelangan kaki medial ke arah

distal– Tata laksana: injeksi steroid, bedah kalau tidak mempan

• Lesi nervus…– …radialis: wrist drop– …medianus: tidak bisa oposisi, MCP I-II tidak bisa fleksi, PIP

dan DIP I-II tidak bisa ekstensi– ..ulnaris: MCP IV-V tidak bisa fleksi, PIP dan DIP IV-V tidak

bisa ekstensi

Menigoensefalitis TB• Keywords

– S: kejang dan tidak sadarkan diri, 3 hari ini demam tinggi, kejang seluruh tubuh 10 menit, kaku kuduk (+),

– O: CSF: xantochrome, glukosa rendah, protein meningkat• Temuan LCS berwarna xantochrome khas ditemukan pada

meningitis TB. Meningitis TB lebih tepat disebut sebagai meningoensefalitis TB karena kuman TB menginfeksi parenkim otak dan meningen. Infeksi meningen menyebabkan muncul gejala perangsangan meningeal (kaku kuduk) dan infeksi parenkim otak menyebabkan penurunan kesadaran. Oleh karena itu pada meningitis TB sering ditemukan penurunan kesadaran pasien.

• Jawaban: Meningoensefalitis TB

Mengitis TB – Gejala Klinis, Patogenesis, Tatalaksana

• Gejala klinis dibagi menjadi 3 stadium– Stadium I: demam, sakit perut, mual,

muntah, apatis dan iritabel, kelainan neurologis belum ada

– Stadium II: tidak sadar, sopor, paresis, TRM (+), refleks abdomen hilang, klonus (+), saraf yang biasa terkena adalah N III, IV, VI, VII.

– Stadium III: koma, pupil tidak bereaksi, spasme klonik ekstremitas, napas tidak teratur, demam tinggi, hidrosefalus

• Tatalaksana– Terapi suportif: IVFD, nutrisi,

antipiretik, antikonsulvan– Manitol 1 g/kgBB/x q6-8h– OAT + KS

Diagnosis Diferensial Infeksi SSP

Klinis/Lab. Ensefalitis Meningitis bakterial

Mening.TBC Mening.virus Ensefalopati

Onset Akut Akut Kronik Akut Akut/kronik

Demam < 7 hari < 7 hari > 7 hari < 7 hari </> 7 hari/(-)

Kejang Umum/fokal Umum Umum Umum Umum

Penurunan kesadaran

Somnolen- sopor

Apatis Variasi, apatis - sopor

CM - Apatis Apatis - Somnolen

Paresis +/- +/- ++/- - -

Perbaikan kesadaran

Lambat Cepat Lambat Cepat Cepat/Lambat

Etiologi Tidak dpt diidentifikas

i

++/- TBC/riw. kontak - Ekstra SSP

Terapi Simpt/antiviral

Antibiotik Tuberkulostatik Simpt. Atasi penyakit primer

Cairan Serebrospinal pada Infeksi SSP

Bact.men Viral men TBC men Encephalitis

Encephalopathy

Tekanan Normal/

Makros. Keruh Jernih Xantokrom Jernih Jernih

Lekosit > 1000 10-1000 500-1000 10-500 < 10

PMN (%) +++ + + + +

MN (%) + +++ +++ ++ -

Protein Normal/ Normal Normal

Glukosa Normal Normal Normal

Gram /Rapid T.

Positif Negatif Negatif Negatif Negatif

Tetanus

• Keywords– S: kaku pada leher dan

punggung, riwayat luka terkena cangkul 2 hr yll

– O: trismus (+), kaku leher (+)

• Diagnosis pasien ini adalah tetanus. Kuman tetanus sering ditemukan di tanah. Trismus merupakan tanda khas pada tetanus.

• Jawaban: C. Tetanus

Tetanus – Gejala Klinis & Tatalaksana

• Bila luka:– Sudah booster tetanus <5

tahun, tidak perlu vaksinasi lanjut

– Belum booster dalam waktu 5 tahun terakhir, segera diberikan vaksinasi

– Belum pernah vaksinasi atau tidak lengkap suntikan immunoglobulin tetanus dan suntikan pertama dari vaksinasi

• Gejala tetanus:– Kaku otot dan kejang otot, akibat

TOKSIN– Gejala mulai muncul dari hari ke-

2 setelah infeksi, paling sering trismus, RR + HR meningkat

• Tata laksana:– Antibakteri metronidazole– Mengikat toksin bebas tetanus

immune globulin– Simtomatis diazepam– Profilaksis tetanus toxoid

(penyakit tetanus tidak membuat imun)

Tetanus – Patogenesis, Patofisologi• C.tetani menghasilkan 2 toxin:

tetanolysin dan tetanospasmin tetanospasmin (heavy chain) akan terikat pada motor neuron presinaps dan membuat pori u/ masuknya light chain ke dalam neuron bermigrasi aksonal retrogade ke medspin ant. horn light chain (Zn dependent protease) akan memotong synaptobrevin sehingga vesikel berisi GABA dan glisin tidak dapat dilepaskan loss of inhibitory action on motor & autonomic neurons spasme & hiperaktivitas otonom

• Spasme:– Otot napas & laring: asfiksia

& sianosis– Otot uretral: retensio urin– M.mastikatoris: trismus– M.erector trunki: kuduk

kaku, epistotonus– M.rectus abdominis: perut

papan– M.fasialis: risus sardonikus– Ekstremitas inferior:

ekstensi, lengan kaku, tangan mengepal

Profilaksis Tetanus

Trauma Kepala• Keywords:

– Pasien membuka mata bila dirangsang nyeri (E2)

– Pasien hanya terdengar merintih (V2)

– Ketika dicubit pasien dapat memegang tangan pemeriksa (M5)

• CGS pada pasien ini adalah 9.• Klasifikasi cedera kepala (GCS)

– Ringan: 13-15– Sedang: 9-12– Berat: <8

EDH vs. SDH

EDH• Robeknya a.meningia media

(75% berhubungan dengan trauma kranial)

• Interval lusid: tidak sadar sadar tidak sadar

• CT scan: hiperdens konveks• Komplikasi: herniasi • Tata laksana: intubasi, elevasi kepala,

manitol (jika MAP > 90 mmHg + TIK meningkat), hiperventilasi (bila TIK tidak terkontrol), fenitoin (mencegah kejang) setelah itu rujuk bedah

SDH• Robeknya vena (bridging vein)

(sering pada alkoholik dan orang tua)• Penurunan kesadaran berjalan

lambat• CT scan: hiperdens konkaf (bulan

sabit)• Prognosis EDH lebih baik daripada

SDH, karena pada EDH jaringan otak umumnya tidak terganggu

• Tata laksana: oksigenasi adekuat, sedatif (kalau TIK meningkat), manitol (kalau ada herniasi), hiperventilasi ringan, antikonvulsan (mencegah kejang) rujuk bedah

EDH vs. SDH (2)

• Lucid interval periode sadar antara dua periode tidak sadar, khas pada EDH. CT Scan bikonveks

• SDH – ada lateralisasi, pada CT scan gamparan Sabit (ingat SDH ingat Sabit)

• ICH – ada lateralisasi, pada CT scan hiperdens• SAH – nyeri kepala yang paling hebat, mual

muntah, fotofobia. CT scan gambaran hiperdens menggantikan CSF

SDH

• Keywords– S: kecelakaan– O: CT scan hiperdens

gambaran bulat sabit (konkaf)

• Gambaran konkaf pada CT scan khas pada subdural hematoma (SDH).

• Perdarahan subdural

Fraktur Basis CraniiFraktur Basis

CraniiLokasi Fraktur Gejala Klinis

Fosa Anterior os.frontal, os.etmoidalis, os.sfenoid (lesser wings)

Ekimosis periorbita/racoon eyesAnosmiaRhinorea LCS bocor uji Halo Sign (+)

Fosa Media os.sfenoid, os.temporalis

Battle signOtorea LCS bocor uji Halo Sign (+)HemotimpanumParesis N.VII dan N.VIIIKarotid-carvernous fistula

Fosa Posterior os.oksipital, os.parietal

HematomaBattle sign