PEMBAHASAN UMUM

H E R N I A

ANATOMI DINDING PERUT

Lapisan dinding perut dari lapisan paling luar ke dalam.

- Lapisan kulit : kutis, subkutis, lemak subkutan dan fasia superfisialis (Fasia

Scarpae).

- Otot dinding perut : m.Obliqus abdominalis eksternus, m.Obliqus abdominalis

internus, dan m.transversus abdominalis.

- Peritoneum

Fungsi otot dinding perut

- Pernafasan

- Proses BAK dan BAB dengan meningkatkan tekanan intraabdominal.

Perdarahan dinding perut

- Kraniodorsal dari cabang Aa.lntercostac VI-XII dan Aa.Epigastrika superior.

- Kaudal dari A.circumflexa superfisialis , A Pudenda Eksterna dan

A.Epigastrika inferior.

DEFINISI

Hernia adalah protrusi atau penonjolan isi rongga melalui detek atau bagian lemah

(lokus minoris resistensi) dari dinding rongga yang bersangkutan.

Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan

muskulo-aponeurotik dinding perut.

Hernia meliputi 3 unsur. yakni :

1. Kantong hernia (peritoneum parietalis)

2. Isi (Viskus)

3. Pintu atau leher hernia (Lokus minores resistentiae pada dinding abdomen)

KLASIFIKASI

- Berdasarkan terjadinya :

Hernia bawaan atau kongenital

Hernia didapat /atau akuisita

- Berdasarkan letaknya :

Hernia Diafragmatika

1

Hernia inguinalis

Hernia umbilikalis

Hernia femoralis

Herna obtoratoria

- Berdasarkan sifatnya :

Hernia reponibilis : isi kantong akan masuk lagi jika berbaring atau

didorong masuk, tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.

Hernia Ireponibilis : isi kantong hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam

rongga , biasanya karena perlengketan pada peritoneum kantong hernia,

tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus.

Hernia inkaserata : isi hernia terjepit oleh cincin hernia disertai gangguan

pasase usus.

Hernia Strangulata : Hernia ireponibel disertai gangguan vaskularisasi.

- Berdasarkan Penemunya

Hernia Richter : Hernia yang isinya hanya sebagian dinding usus.

Hernia Littre : Hernia yang isinya divertikulum Meckel

Hernia Spigelian : Hernia yang muncul melalui tempat lemah diantara tepi

lateral m.Rectus Abdominalis dengan Linea semisirkularis.

- Lain-lain

Henna Epigastrika : Hernia yang keluar melalui defek di linea alba, antara

umbilicus dan proc.Xiphoideus.

Hernia Skrotalis : Hernia inguinalis lateralis yang mencapai skrotum.

Hernia Pantaloon : Kombinasi hernia inguinalis lateralis dan medialis pada satu

sisi.

HERNIA INGUINALIS

ANATOMIS

Batas regio inguinalis - kanalis inguinalis

- Kraniolateral : anulus inguinalis internus (bagian terbuka dari fasia

transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis)

- Medial-bawah diatas tuberkulum pubikum : anulus inguinalis eksternus

(bagian terbuka dari aponeurosis m.obliqus eksternus) .

- Atap : aponeurosis m.obliqus eksternus

2

- Dasar : lig.inguinalis pouparti

Isi kanalis inguinalis :

- Pada wanita : lig.Rotundum

- Pada pria : spermatic cord

Batas Trigonum Hasselbach-dinding posterior inguinal

- Dasar : Fasia transversa

- Atap : m.obliquus internus

- Medial : tepi m.rectus abdominis

- Lateral : vasa epigastrika inferior

- Bawah : lig.inguinale

ETIOLOGI

Pada orang sehat ada 3 mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia inguinalis

1. Kanalis inguinalis yang berjalan miring.

2. M.obliqus internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus saat

berkontraksi.

3. Fasia Transversa yang kuat, menutupi trigonum Hasselbach.

Namun bila ada faktor predisposisi :

1. Prosesus vaginalis yang terbuka.

2. Peninggian tekanan intra abdomen.

Batuk kronik

3

Konstipasi

Asites

Menangis kuat-kuat

Berdiri

3. Kelemahan otot dinding perut (karena usia)

Maka dapat menyebabkan HERNIA INGUINALIS

DISTRIBUSI

- Pada laki-laki

Terbanyak pada neonatus (2 mgg pertama) dan usia 12 thn.

Dewasa muda (18-30 thn)

Usia 50-70 thn, karena otot-otot dinding perut sudah lemah. Pada usia tua

ini yang paling banyak terjadi adalah hernia inguinalis medialis.

- Pada wanita

Terutama pada neonatus dan usia 1-2 thn.

Usia tua, lebih banyak jenis hernia femoralis. Hernia inguinalis lateralis

pada wanita disebut hernia labialis.

JENIS-JENIS HERNIA INGUINALIS

HERNIA INGUINALIS LATERALIS / INDIREK

- Lateralis karena penonjolan berada disebelah lateral vasa epigastrika inferior.

- Indirek karena tidak langsung keluar ke annulus inguinalis eksternus,

melainkan masuk melalui annulus inguinalis internus terlebih dahulu

kemudian melalui kanalis inguinalis, baru keluar melalui annulus inguinalis

eksternus.

- Umumnya tonjolan berbentuk lonjong. Pada bayi dan anak disebabkan karena

kelainan bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum

akibat penurunan testis ke skrotum.

4

HERNIA INGUINALIS MEDIALIS / DIREK

- Medialis karena penonjolan berada di sebelah medial vasa epigastrika inferior.

- Direk karena langsung menuju annulus inguinalis eksterna, lewat kelemahan

dinding posterior (trigonum Hasselbach).

- Hampir selalu disebabkan faktor peninggian tekanan intra abdomen kronik

dan kelemahan dinding trigonum Hasselbach.

- Umumnya tonjolan berbentuk bulat, dapat terjadi bilateral.

- Jarang mengalami inkarserasi dan strangulasi.

5

HERNIA FEMORALIS

Hernia femoralis umumnya dijumpai pada wanita tua , kejadian pada

perempuan 4 kali laki-laki.

Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis. Selanjutnya isi hernia

masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk corong sejajar dengan v. femoralis

sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada fosa ovalis di lipat paha. Kadang kala

hernia ini terjadi karena komplikasi operasi hernia sebelumnya.

6

DIAGNOSA

Anamnesa

- Benjolan di lipat paha yang timbul pada waktu berdiri, menangis kuat, batuk,

bersin atau mengedan dan hilang setelah berbaring

- Nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya pada region epigastrium atau

paraumbilikal, berupa nyeri visceral karena reggangan pada satu segmen usus

halus masuk ke dalam kantong hernia.

- Keluhan nyeri disertai mual dan muntah (bila timbul strangulasi karena

nekrosis/gangrene atau inkarserata akibat ileus).

Pemeriksaan fisik

- Inspeksi

Mengedan ; Tampak benjolan di region inguinalis yang berjalan dari

lateral atas ke medial bawah (hernia inguinalis lateralis)

Biasanya benjolan menghilang waktu istirahat / berbaring.

Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul di lipat paha

biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak

7

sering gelisah, menangis, perut kembung maka pikirkan kemungkinan

hernia strangulata.

- Palpasi

Konsistensi kenyal

Dapat/tidak didorong masuk kembali (reponibel/ireponibel). Pada anak,

Setelah benjolan tereposisi dengan jari telunjuk, kadang cincin hernia

Dapat diraba berupa annulus inguinalis eksternus yang melebar.

Ada/tidak nyeri tekan.

Testis teraba / tidak (DD/ hidrokel)

Periksa keadaan cincin hernia : melalui skrotum, jari telunjuk dimasukkan

ke atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus

sampai ke annulus inguinalis internus (pada keadaan normal, jari tidak

dapat masuk). Pasien mengejan dan rasakan, apakah ada massa yang

menyentuh jari tangan. Bila massa teraba menyentuh ujung jari makak

hernia inguinalis lateralis. Bila massa menyentuh sisi jari maka hernia

inguinalis medialis.

- Perkusi

Tidak dilakukan.

- Auskultasi

Bising usus (+), bila isi hernia = usus.

PENATALAKSANAAN

- Konservatif

Tindakan reposisi dan pemakaian penyangga untuk mempertahankan isi

hernia yang telah direposisi.

Reposisi dengan cara bimanual : tangan kiri pegang isi hernia, inembentuk

corong. Tangan kanan mendorong ke arah cincin hernia dengan tekanan

lambat narnun menetap sarnpai terjadi reposisi.

Pada anak, reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian

sedative dan kompres es di atas hernia.Bila 6 jam gagal maka lakukan

herniotomi !

Pada bayi atau usia lanjut dengan hernia congenital atau indirek. reposisi

dilakukan sesegera mungkin karena insiden terhadap inkarserata dan

strangulasi cukup tinggi. Bila hernia inkarserata tanpa gejala sistemik

8

maka lakukan reposisi postural bila berhasil lakukan operasi elektif 2 - 3

hari ( saat udem jaringan hilang dan KU baik).

- Operatif

Segera bila terjadi inkarseata atau strangulasi.

Prinsip dasar : Herniotomi dan Hernioplasty

Herniotomi

Dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya,

kantong hernia dibuka, isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan,

kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin

lalu dipotong.

Hernioplasty

Memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dindig

belakang kanalis inguinalis.

Hernioplasty lebih penting artinya daiam mencegah terjadinya

residif dibanding Herniotomi.

Hernioplasty tidak dilakukan pada anak-anak, karena annulus

inguinalis internusnya masih cukup elastis dan dinding belakang

kanalis inguinalis masih cukup kuat !

Metode Bassini adalah dengan memperkecil annulus inguinalis

internus dengan jahitan, memperkuat fascia transversa dan

menjahit conjoint tendon ke lig. Pouparti.

Metode Mc Vay dengan cara menjahit fascia transversa, m.

transverses abdorninis internus ke lig. Cooper, biasanya dilakukan

pada hernia femoralis.

Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang, perlu

pemakaian bahan sintesis seperti Prolene Mesh, Mersilene, atau

Marleks untuk menutup defek.

Tehnik operasi hernioraphy sebenarnya dibagi menjadi 4 group berdasarkan

pendekatannya:

1. Open anterior repair.

Grup ini termasuk Bassini, Mc Vay yaitu dengan membuka aponeurosis m.

obliq eksternal dan membebaskan spermaticcord. Setelah fascia

tranversalis dibuka dapat ditemukan kanalis inguinalis. Kemudiankantung

9

hernia diligasi dan dasar dari kanal direkonstruksi kembali. Pada tehnik ini

presentasi recurrence rate sangat tinggi 10-14 %.

2. Open posterior repair.

Yang termasuk kedalam grup ini adalah iliopubictrac repair dan Nyhus

technique. Perbedaan yang mendasar dengan open anterior repair adalah

rekonstruksi dilakuakn dari “dalam”. Cara ini biasanya dilakukan pada

kasus dengan multiple recurrences.

3. Tension-free repair with mesh.

Lichtenstein and Rutkow techniques. Pada mulanya sama dengan open

anterior repair, namun ditambah dengan menggunakan prosthetic

nonabsorbable mesh. Keberhasilan dengan tehnik ini dengan recurrence

rate kurang dari 1%.

4. Laparoscopic procedures.

Tehnik terbaru ini mulai terkenal mulai bebrapa tahun yang lalu. Tehnik

yang terbaru adalah dengan total extraperitoneal approach.

Berikut ini adalah sekilas tentang laparoscopic hernia repair

Laparoscopic Hernia Repair

Pertinent anatomy in a thin male with a left indirect inguinal hernia 

 

10

Dissection starts with opening the peritoneum lateral to the medial umbilical fold in order to identify Cooper's ligament

 

 

Cooper's ligament has been exposed from the pubic tubercle down to the femoral vessels and the vas deferens

 

 

11

The ileopubic tract lateral to the internal ring is exposed. It is critical to avoid dissection or stapling posterior to this line in order to avoid injury to cutaneous

nerves. 

 

The dissection is complete. The indirect sac is left in place. 

 

12

An 8 by 12 cm. GoreTex dual-mesh patch is now inserted. I use this material because it is resistant to adhesions, and can be placed without need for

reperitonealization. 

 

The mesh has been stapled from the pubic tubercle along Cooper's ligament down to the femoral vessels. It is now being stretched across laterally and stapled

to the ileopubic tract. 

 

13

The patch is then flipped up anteriorly, covering the hernia defect(s). It is stapled to the abdominal wall circumferentially. This completes the repair. This is the

repair first devised by Fred Toy and Roy Smoot, and has been studied by a multi-center group in more than 500 patients. Recurrence rate over several years

is 4%.

KOMPLIKASI

- Bergantung dari isi hernia.

- Hernia dapat terjepit oleh cincin maka akan terjadi hernia inkarserata atau

strangulasi yang akhirnya menyebabkan obstruksi usus. Isi hernia dapat

nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan

serosanguineus.

- Dapat perforasi dan menyebabkan abses local, fistel, peritonitis.

- Komplikasi yang dapat terjadi post op adalah cedera n.ilioingunalis,

n.iliofemoralis , v femoralis dan duktus deferens.

Komplikasi dini berupa hematom, luka infeksi, bendungan v. femoralis.

Komplikasi jangka panjang berupa atrofi tetis karena lesi a. spermatika atau

bendungan pleksus pampiniformisdan yang paling penting adalah terjadinya

residif.

14

Daftar Pustaka

1) Sjamsuhidajat R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC,

Jakarta : 1997

2) Way, Lawrence, Doherty, Gerard M, Current Surgical diagnosis and

treatment, eleventh edition, Mc Graw Hill, Boston 2003.

3) Aksara Medisina, Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah Khusus, Salemba, Jakarta :

1987

4) Sabiston, David C. Essential of Surgery, first edition, EGC, Jakarta ; 1994.

5) American Family Physician “Surgical Options in the Management of Groin

Hernias” available from : http://www.aafp.org/afp/990101ap/contents.html.

( last update : January 1,1999)

6) Mark Pleatman, MD “Laparoscopic Hernia repair” available from cd rom

Operation Techique

15

PEMBAHASAN KHUSUS

Pada kasus ini, diagnosa kerja pre operatif adalah Hernia inguinalis lateralis

dextra, sesuai dengan teori :

Benjolan timbul terutama saat pasien berjalan dan mengangkat benda

berat, hilang bila pasien berbaring.

Ada faktor predisposisi, yakni kelemahan dinding perut akibat faktor usia

(47 thn).

Umumnya benjolan berbentuk bulat agak lonjong berjalan dari lateral atas

ke medial bawah dengan batas tidak tegas (pada hernia inguinalis medialis

umumnya benjolan berbentuk bulat, berbatas tegas).

Benjolan yang hilang timbul dapat menyingkirkan dd dari Lipoma

inguinalis.

Tidak ditemukannya demam, dan tanda-tanda infeksi pada tungkai dan

sekitarnya menyingkirkan dengan dd Limfadenitis inguinalis

Pada dasarnya cukup sulit untuk membedakan hernia medialis-lateralis dan

femoralis. Diagnosis pasti hanya dapat dilakukan dengan operasi. Namun

maupun hernia medialis-lateralis atau femoralis, terapi yang harus

dilakukan adalah operasi, mengingat komplikasinya yang akan

membahayakan pasien tersebut.

Setelah dilakukan herniotomi dan hernioraphy, diagnosa post operatif adalah Hernia

inguinalis lateralis dextra, sesuai dengan teori.

Selain dilakukan herniotomi. pada pasien ini dilakukan juga hernioraphy,

sesuai dengan teori :

Pada orang tua, dinding posterior abdomen lemah. sehingga bila hanya

dilakukan herniotomi saja, maka kemungkinan terjadi hernia residif post

op besar. Sehingga. annulus inguinalis internus perlu diperkecil dan

dinding belakang kanalis inguinalis perlu diperkuat dengan hernioplasty.

Pada pasien ini dipakai juga bahan sintesis yakni Prolene Mesh

untuk menutup defek

Prognosa pada pasien ini baik, karena telah dilakukan herniotomi dan hernioplasty

yang mencegah hernia residif.

16