(KOP DINASPENDIDIKAN KAB/KOTA)

BERITA ACARA

SERAH TERIMA BLANKO IJAZAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama:

NIP:

Jabatan:

Alamat:

Bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kab/Kota ........................, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMK ...........Alamat:

Bertindak untuk dan atas nama SMK ........ Kab/Kota ..................... , selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Pada hari ini ............ tanggal ................ bulan ............... tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di kantor Dinas Pendidikan Kab/Kota .................. , Pihak Pertama telah menyerahkan Blanko Ijazah Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Tahun Pelajaran 2013/2014 kepada Pihak Kedua dengan data Ijazah yang diserah terimakan sebagai berikut :

No.PeruntukanJumlah (lembar)Nomor Seri IjazahKeterangan

DariSampai

1. SMK 3 Tahun

2. SMK 4 Tahun

Jumlah

Pihak Kedua telah menerima seluruh blanko Ijazah SMK sebagaimana tersebut dan menyatakan :

1. Bersedia menjaga kerahasiaan dan keutuhan blanko Ijazah SMK sampai dengan diserah terimakan kepada Siswa penerima Ijazah.2. Bertanggungjawab terhadap kejadian yang mengakibatkan rusak atau hilangnya blanko ijazah SMK tersebut.

Berita Acara ini ditandatangani dan dibuat rangkap 3 (tiga) untuk dipegang oleh masing-masing pihak serta Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Pertama,

Pihak Kedua,

.............................................................................................................NIP.NIP. Saksi-saksi :

.............................................................................................................NIP.NIP. (KOP SEKOLAH)

Nomor:

Lampiran:

Perihal: Permohonan Penggantian Blanko Ijazah

Kepada Yth : Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa barat

c.q. Kabid Dikmenti

Jl. Dr. Rajiman No. 6

di

Bandung

Mengingat telah terjadinya kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) blanko Ijazah SMA/SMK*) untuk :

No.Nama SiswaNISNomor Peserta UjianNomor Seri IjazahKompetensi Keahlian **)

3.

4.

kerusakan/kesalahan pengisian/kekurangan*) terjadi pada :

Hari/Tanggal: .........................

Waktu: .........................

Tempat: .........................

Penyebab: .........................

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian Permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2014Mengetahui

Kepala Sekolah,

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

Meterai 6.000.............................................................................................................NIP.NIP. Keterangan :

*) Pilih salah satu

**) Khusus untuk SMK

Lampiran :

1. Surat Pernyataan Kerusakan/Kesalahan/Kekurangan Pengisian.

(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN

KERUSAKAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMK ...........

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kerusakan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang rusak

No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kerusakan pada :

Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

Penyebab: ................

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2014Mengetahui

Kepala Sekolah,

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

Meterai 6.000

.............................................................................................................NIP.NIP. (KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN

KEHILANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMK ...........

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kehilangan Ijazah :

1. Data Ijazah yang hilang

No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan

(Jumlah : ..... ( ..... ) lembar)

2. Kejadian kehilangan pada :

Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

3. Apabila terjadi penggunaan Ijazah dengan nomor seri tersebut, maka dinyatakan tidak berlaku.

4. Segala akibat yang terkait aspek hukum karena kehilangan tersebut menjadi tanggungjawab Kepala Sekolah.

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2014Mengetahui

Kepala Sekolah,

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

Meterai 6.000.............................................................................................................NIP.NIP. Lampiran :

1. Surat Bukti Lapor Kehilangan dari Kepolisian

(KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN

KESALAHAN PENULISAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMK

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kesalahan penulisan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang salah tulisNo.Nama PemilikNomor SeriKeterangan

(Jumlah : ..... ( .................. ) lembar)

2. Kejadian kesalahan tulis pada :

Hari/tanggal:

Waktu:

Tempat:

Penyebab:

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2014Mengetahui

Kepala Sekolah,

a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

Meterai 6.000

.............................................................................................................NIP.NIP. (KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN

KEKURANGAN IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMK ...........

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah terjadi kekurangan blanko Ijazah :

1. Data Ijazah yang kurang

No.Nama PemilikNomor SeriKeterangan

(Jumlah : ..... ( ................ ) lembar)

2. Kejadian kekurangan pada :

Hari/tanggal: ...............

Waktu: ...............

Tempat: ...............

Penyebab: lembaran blanko ijazah dengan nomor seri tersebut tidak ada.

Selanjutnya kami mohon bantuan Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat mengganti blanko Ijazah tersebut.

Demikian Surat Pernyataanini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

..............., ......................... 2014Mengetahui

Kepala Sekolah,

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

Meterai 6.000

.............................................................................................................NIP.NIP. (KOP SEKOLAH)

SURAT PERNYATAAN

MENERIMA KELEBIHAN BLANKO IJAZAHYang bertanda tangan di bawah ini :

Nama:

NIP:

Jabatan: Kepala SMK ...........

Alamat:

Dengan ini menyatakan bahwa telah menerima kelebihan balanko Ijazah Tahun Pelajaran 2013/2014 dengan data blanko sebagai berikut :

No.Nomor SeriKeterangan

Jumlah : ....... (.........................) lembar

Demikian kami sampaikan, agar Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Barat dapat menerima kelebihan blanko Ijazah tersebut.

..............., ......................... 2014

Mengetahui

Kepala Sekolah,

Kepala Dinas Pendidikan Kab/Kota ...

.............................................................................................................NIP.NIP.