REKAPITULASI SARANA KOSMETIKA BERDASARKAN JENISNYA

a. JUMLAH SARANA KOSMETIKA

NO JENIS SARANAJUMLAH SARANA

TERBINA BELUM TERBINA JUMLAH

1. Sarana Produksi Kosmetika

2. Distibutor Kosmetika

3. Toko Kosmetika

4. Salon Kecantikan

5. S P A

6. Klinik Kcantikan

b. DAFTAR SARANA YANG TERBINA

NO NAMA SARANA ALAMAT

c. DAFTAR SARANA YANG MEMENUHI SYARAT

NO NAMA SARANA ALAMAT

MENGETAHUI KA. UPT PUSKESMAS

……………………………………….

PEMILIK/ PJ SARANA

NO. IZIN/ TERDAFTAR

PEMILIK/ PJ SARANA

NO. IZIN/ TERDAFTAR

REKAPITULASI SARANA KOSMETIKA BERDASARKAN JENISNYA

JUMLAH SARANA

MEMENUHI SYARAT TDK MEMENUHI SYARAT JUMLAH

TAHUN BERDIRI JENIS SARANA

TAHUN BERDIRI JENIS SARANA

PELAPOR

…………………………………….

REKAPITULASI SARANA KOSMETIKA BERDASARKAN JENISNYA

KETERANGAN