BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Empiema ialah proses supurasi yang terjadi di rongga tubuh, dimana rongga

tersebut secara anatomis sudah ada. Empiema yang terjadi di rongga pleura yang

dikenal dengan nama empiema thorak.(1)

Hippocrates telah mengenalnya sejak 2.400 tahun yang lampau dan dialah

yang pertama kali melakukan torakosintesis dan drainase pada pleural empiema,

kemudian oleh Graham dan kawan-kawannya dari suatu komisi empiema waktu

perang dunia I diberikan cara-cara perawatan dan pengobatan (pengelolaan)

empiema yang dianut sampai sekarang, walaupun cara pengelolaan empiema di

berbagai rumah sakit beraneka ragam, namun tindakan standar masih tetap

dipertahankan. Penyakit tersebut dapat pula disebabkan oleh trauma pada dada

(sekitar 1-5% kasus mendorong ke arah empiema) dan pecahnya abses dari paru ke

dalam rongga pleura. Empiema mempunyai tingkat kematian yang cukup tinggi,

biasanya akibat dari kegagalan bernapas dan sepsis. Dengan ditemukannya

antibiotika yang ampuh, maka angka prevalensi dan mortalitas empiema mula-

mula menurun, akan tetapi pada tahun-tahun terakhir oleh karena perubahan jenis

kuman penyebab dan resistensi terhadap antibiotik, morbiditas dan mortalitas

empiema tampak naik lagi. (2,3)

Empiema thoraks masih merupakan masalah penting, meskipun ada

perbaikan teknik pembedahan dan penggunaan antibiotik baru yang lebih efektif.

Empiema dapat terjadi sekunder akibat infeksi di tempat lain, untuk itu perlu

dilakukan pengobatan yang adekuat terhadap semua penyakit yang dapat

menimbulkan penyulit pada empiema.(3)

B. Tujuan

Mengetahui definisi, etiologi, klasifikasi, patofisiologi, manifestasi klinis,

diagnosis, penatalaksanaan, dan prognosis pada empiema.

BAB II

2

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Empiema toraks didefinisikan sebagai suatu infeksi pada ruang pleura yang

berhubungan dengan pembentukan cairan yang kental dan purulen baik

terlokalisasi atau bebas dalam ruang pleura yang disebabkan karena adanya dead

space, media biakan pada cairan pleura dan inokulasi bakteri. Empiema adalah

akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura)

yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel-sel darah putih

yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga

berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin). Ketika pus

terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru

sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya

perjalanan penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi

kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian

paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen(4)

B. Etiologi

Stafilokokus aureus merupakan bakteri penyebab empiema yang paling

sering ditemukan dalam isolasi mikrobiologi, selebihnya adalah bakteri gram

negatif. Sering ditemukannya bakteri gram negatif pada biakan terjadi diantaranya

karena tingginya insidensi resisten karena pemberian antibiotik pada fase awal

pneumonia. Pada penelitian yang dilakukan Yu Chen dkk pada pasien efusi pleura

dengan empiema didapatkan Klebsiella Pneumoniae merupakan penyebab

terbanyak(5). Penyebab terjadinya empiema sendiri terbagi menjadi:

1.      Infeksi yang berasal dari dalam paru :

Pneumonia

Abses paru

Bronkiektasis

3

TBC paru

Aktinomikosis paru

Fistel Bronko-Pleura

2.      Infeksi yang berasal dari luar paru :

Trauma Thoraks

Pembedahan thorak

Torasentesi pada pleura

Sufrenik abses

Amoebic liver abses (6)

C. Klasifikasi

Empiema dibagi menjadi 3 fase yaitu:

1. Stadium 1 disebut juga stadium eksudatif atau stadium akut, yang terjadi pada

hari-hari pertama saat efusi. Inflamasi pleura menyebabkan peningkatan

permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan pleura namun masih sedikit.

Cairan yang dihasilkan mengandung elemen seluler yang kebanyakan terdiri

atas netrofil. Stadium ini terjadi selama 24-72 jam dan kemudian berkembang

menjadi stadium fibropurulen. Cairan pleura mengalir bebas dan

dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang rendah dan enzim laktat

dehidrogenase (LDH) yang rendah serta glukosa dan pH yang normal,

drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat mempercepat perbaikan.

2. Stadium 2 disebut juga dengan stadium fibropurulen atau stadium transisional

yang dikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya

kekentalan dan kekeruhan cairan. Cairan dapat berisi banyak leukosit

polimorfonuklear, bakteri, dan debris selular. Akumulasi protein dan fibrin

disertai pembentukan membran fibrin, yang membentuk bagian atau lokulasi

dalam ruang pleura. Saat stadium ini berlanjut, pH cairan pleura dan glukosa

menjadi rendah sedangkan LDH meningkat. Stadium ini berakhir setelah 7-10

4

hari dan sering membutuhkan penanganan yang lanjut seperti torakostomi dan

pemasangan tube.

3. Stadium 3 disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan

kulit fibrinosa pada membran pleura, membentuk jaringan yang mencegah

ekspansi pleura dan membentuk lokulasi intrapleura yang menghalangi

jalannya tuba torakostomi untuk drainase. Kulit pleura yang kental terbentuk

dari resorpsi cairan dan merupakan hasil dari proliferasi fibroblas. Parenkim

paru menjadi terperangkap dan terjadi pembentukan fibrotoraks. Stadium ini

biasanya terjadi selama 2 – 4 minggu setelah gejala awal.(4)

D. Patofisiologi

Akibat invasi basil piogenik ke pleura akan mengakibatkan timbulnya

radang akut yang diikuti pembentukan eksudat serous. Dengan banyaknya sel

PMN yang mati akan meningkatkan kadar protein dimana mengakibatkan

timbunan cairan kental dan keruh. Adanya endapan-endapan fibrin akan

membentuk kantong-kantong yang melokalisasi nanah tersebut.

Apabila nanah menembus bronkus, timbul fistel bronkus pleural. Sedangkan

bila nanah menembus dinding thorak dan keluar melalui kulit disebut emphiema

nesessitasis. Emphiema dapat digolongkan menjadi akut dan kronis. Emphiema

akut dapat berlanjut ke kronis. Organisasi dimuli kira-kira setelah seminggu dan

proses ini berjalan terus sampai terbentuknya kantong tertutup.(4)

E. Manifestasi Klinis

Empiema dibagi menjadi dua stadium yaitu :

a. Empiema Akut

Terjadi sekunder akibat infeksi tempat lain, bukan primer dari pleura.

Pada permulaan, gejala-gejalanya mirip dengan pneumonia, yaitu panas tinggi 5

dan nyeri pada dada pleuritik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya

tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. Bila stadium ini dibiarkan sampai

beberapa minggu maka akan timbul toksemia, anemia, dan clubbing finger.

Jika nanah tidak segera dikeluarkan akan timbul fistel bronkopleura. Adanya

fistel ditandai dengan batuk yang makin produktif, bercampur nanah dan

darah masif, serta kadang-kadang bisa timbul sufokasi (mati lemas).(1)

Pada kasus empiema karena pneumotoraks pneumonia, timbulnya

cairan adalah setelah keadaan pneumonianya membaik. Sebaliknya pada

Streptococcus pneumonia, empiema timbul sewaktu masih akut. Pneumonia

karena baksil gram negatif seperti E. coli atau Bakterioids sering kali

menimbulkan empiema.(4)

b. Empiema Kronis

Batas yang tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan.

Disebut kronis jika empiema berlangsung selama lebih dari tiga bulan.

Penderita mengeluh badannya terasa lemas, kesehatan makin menurun, pucat,

clubbing fingers, dada datar, dan adanya tanda-tanda cairan pleura. Bila

terjadi fibrotoraks, trakea , dan jantung akan tertarik ke sisi yang sakit.(5)

F. Diagnostik

a. Anamnesis

- Demam dan keluar keringat malam.

- Nyeri pleura.

- Dispnea.

- Anoreksia dan penurunan berat badan.(1)

b. Pemeriksaan Fisik

- Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.

6

- Pada perkusi dada ditemukan suara flatness.

- Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.

- Sisi yang sakit lebih cembung, tertinggal pada pernapasan

- Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat

- Pada empiema yang kronis hemitoraks yang sakit mungkin sudah mengecil

karena terbentuknya schwarte.(4)

c. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi:

- Foto toraks(5)

Pada pasien empiema, aliran bebas cairan pleura terkumpul di bagian

tertentu dari cavum pleura dan mengaburkan sudut kostofrenikus. Jumlah

cairan pleura yang menyebabkan penumpulan sudut kostofrenikus pada

foto thorax lateral sekitar 75 ml. Pada foto thorax PA jumlah cairan yang

menyebabkan penumpulan sudut kostofrenikus sekitar 200 ml.

Pemeriksaan foto toraks posteroanterior (PA) dan lateral mempunyai

arti penting untuk diagnosis empiema. Pasien yang difoto dengan posisi

berdiri, cairan pleura bebas akan terakumulasi di bagian terendah

hemitoraks dan sudut kostofrenikus. Foto toraks dengan diafragma

normal tetapi tampak gambaran berkantong yang terlokalisir sebaiknya

juga diperiksa ultrasonografi (USG) toraks atau computed tomography

scan (CT scan), terlebih bila terlihat gambaran efusi. Selanjutnya

dilakukan torakosentesis, cairan yang didapat diperiksa warna, purulensi,

viskositas, bau dan analisis cairan pleura. Cairan pleura berupa transudat

tidak dilakukan pemeriksaan lebih lanjut(7).

7

Foto thorax PA laki-laki usia 50 tahun yang selama 2 minggu telah mendapatkan

pengobatan pneumonia. Pasien mengeluh demam persisten dan nyeri dada. Gambaran

opasitas patchy bilateral pada parenkim paru menunjukkan adanya pneumonia. Sudut

kostofrenikus kiri yang tumpul menunjukkan adanya efusi pleura kiri (7).

Foto thorax pasien empiema thorax tanpa abses paru(9)

8

Foto thorax pasien empiema dengan abses paru(9)

- Computed tomography.

CT scan digunakan untuk membedakan kelainan parenkim terhadap

pleura, mengevaluasi kelainan parenkim, menentukan lokulasi,

mengevaluasi permukaan pleura, dan membantu dalam penentuan terapi.

Tidak semua penderita efusi parapneumonia dengan komplikasi

memerlukan pemeriksaan CT toraks, tetapi berguna pada penderita efusi

komplikasi dengan lokulasi untuk pertimbangan terapi, yang akan

menurunkan morbiditas, mortalitas maupun lamanya rawat tinggal(4).

Tergantung pada manajemen klinis yang diharapkan, pasien dapat

menjalani pencitraan dengan atau tanpa bahan kontras intravena. Jika

penyadapan efusi pleura klinis yang signifikan secara klinis

diindikasikan, media kontras intravena tidak diperlukan untuk

mengevaluasi keberadaan dan lokasi cairan pleura.

Yang khas adalah empiema lenticular. CT scan dapat menunjukkan

efusi pleura atipikal sepanjang mediastinum, pleura yang menebal,

loculations dalam celah, septa, atau gelembung gas dalam rongga pleura.

9

CT Scan Thorax Pasien dengan Empiema(4)

Chest x- ray menunjukkan

adanya atelektasis

pulmo, empiema masiv yang dikelilingi oleh kalsifisi dan masa pada bagian bawah

dinding empiema, termasuk semua lapisan dinding dada anterolateral. Chest x-ray

menunjukkan ada bayangan masif pada bagian bawah kanan thorax sampai dinding

dada. Masa berdiameter 3 cm.

Kontras computed tomography aksial (CT) scan pada tingkat pembuluh darah paru

inferior, pasien adalah seorang pria berusia 50-an yang memiliki riwayat 2 minggu

pneumonia diobati secara parsial. Gambar menunjukkan cairan terlokalisasi dalam

fisura utama kiri, pseudotumor a (panah). Gelembung gas hadir dalam koleksi

tergantung dari cairan pleura (panah) (7).

10

- Magnetic Resonance Imaging (MRI). MRI jarang digunakan untuk

melihat gambaran efusi pleura (tingkat kepercayaan dalam diagnosis

empiema moderat). MRI mungkin berguna untuk mengevaluasi

penebalan membran pleura ketika pemberian kontras merupakan

kontraindikasi.

- Ultrasonography (USG). USG merupakan pemeriksaan tambahan yang

penting dalam mendefinisikan karakteristik efusi pleura dan dapat pula

untuk mendeteksi efusi kecil. USG juga menyediakan informasi

tentang viskositas cairan, adanya septa, dan sifat efusi. Diagnosis

empiema tidak hanya berdasarkan USG (7).

Tes kultur dan kepekaan dari drainase hasil aspirasi dari pleura.

d. Diagnosis banding secara radiologis

- Efusi Pleura

Pada foto thorax dalam posisi erek, cairan dalam rongga pleura tampak

berupa perselubungan semiopak, homogen, menutupi paru bawah yang

biasanya relatif radioopak dengan permukaan atas cekung, berjalan dari

lateral atas ke medial bawah (meniscus sign). Penumpukan cairan ini

menyebabkan sinus kostofrenikus menumpul. Karena cairan mengisi

hemithorax maka paru akan terdorong ke arah sentra/hilus, dan kadang-

kadang mendorong mediastinum ke arah kontra latreal(8)

11

- Emfisema Paru

Tampak gambaran hiperlusen di kedua lapang paru. Peningkatan volume

paru mendorong diafragma ke bawah, menyebabkan diafragma letak

rendah dan mendatar. Corakan bronkovaskuler tampak lebih jelas selain

gambaran fibrosisnya dan vaskuler paru yang relatif jarang(8).

- Pneumothorax

Ruang pleura sangat translusen dengan tak tampaknya gambran pembuluh

darah paru. Paru-paru sendiri mungkin berwarna abu-abu, bila masih berisi

udara. Bila kolapsnya lengkap, pneumothorax ini akan menekan pulmo

sampai sekecil-kecilnya sehingga merupakan gambaran suatu bulatan

opaque kecil di daerah hilus. Jantung terdorong ke arah lain yang

12

berlawanan, spatium intercostal melebar, diaphragma mendatar dan

tertekan ke bawah(8).

- TB Paru

Pada TB primer, foto polos PA tampak gambaran bercak semiopak treletak

di suprahiler (di atas hilus), perihiler (sepanjang limfangitis) dan

parakardial (di samping kor) dengan batas tak tegas. Pada TB sekunder,

tampak bercak semiopak berbentuk amorf seperti kapas berbatas tak tega di

infraklavikula (infiltrat), tampak densitas inhomogen bentuk amorf di

apeks, tampak garis fibrosis dan dapat terdapat gambaran kalsifikasi(8).

G. Komplikasi

Fistel Bronko pleura

Syok

Sepsis

Gagal jantung kongesti(4)

H. Penatalaksanaan

Prinsip pengobatan empiema adalah

a. Pengosongan nanah

13

Prinsip ini seperti umumnya yang dilakukan pada abses, untuk mencegah efek

toksisnya.

Closed drainage-tube toracostory water scaled drainage dengan indikasi:

Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi.

Nanah terus terbentuk setelah dua minggu.

Terjadinya piopneumotoraks.

Upaya WSD juga dapat dibantu dengan pengisapan negatif sebesar 1020

cmH2O. Jika setelah 3-4 minggu tidak ada kemajuan, harus diempuh cara lain

seperti empiema kronis.

b. Drainage terbuka (open drainage)

Karena menggunakan kateter karet yang besar, maka perlu disertai juga

dengan reseksi tulang iga. Open drainage ini dikerjakan pada empiema kronis,

hal ini bisa terjadi akibat pengobatan yang terlambat atau tidak adekuat

misalnya aspirasi yang terlambat atau tidak adekuat, drainase tidak adekuat

sehingga harus mengganti atau membersihkan drain.(4)

c. Antibiotik

Mengingat kematian sebagai akibat utama dari sepsis, maka antibiotik

memegang peranan penting. Antibiotik harus segera diberikan begitu

diagnosis ditegakkan dan dosisnya harus tepat. Pemilihan antibiotik

didasarkan pada hasil pengecatan gram dan apusan nanah. Pengobatan

selanjutnya tergantung pada hasil kultur dan sensitivitasnya. Antibiotik dapat

diberikan secara sistematik atau topikal. Biasanya diberikan penicilin.

Pemilihan awal didasarkan pada CAP dan HAP (β laktam, penisilin,

sefalosporin, kabapenem). Jika dicurigai bakteri anaerob: ditambah

metronidazole atau clindamycin. Lama pemberian antibiotik : 2-4 minggu(6)

d. Fibrinolitik Intraeura

Diberikan pada empiema dengan pus yang kental dan atau empiema yang

berkantong-kantong. Kontraindikasi : fistula bronkopleura, gangguan

14

koagulan . Fibrinolitik intra pleura volume total 50-100ml. Jenis obat yang

diberikan:

- Streptokinase 200.000 – 250.000 IU 1-2x/hari

- Urokinase 50.000 – 100.000 IU 1 x 1 hari

Saat pemberian WSD di klem 4 – 8 jam. Obat diberikan selama 3 hari

berturut-turut(5)

e. Penutupan Rongga Empiema

Pada empiema menahun sering kali rongga empiema tidak menutup karena

penebalan dan kekakuan pleura. Pada keadaan demikian dilakukan

pembedahan (dekortikasi) atau torakoplasti.

o Dekortikasi

Tindakan ini termasuk operasi besar dengan indikasi:

- Drain tidak berjalan baik karena banyak kantng-kantung.

- Letak empiema sukar dicapai oleh drain.

- Empiema totalis yang mengalami organisasi padap pleura visceralis.

o Torakoplasti

Jika empiema tidak mau sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau

tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada pembedahan ini, segmen dari

tulang iga dipotong subperiosteal, dengan demikian dinding toraks jatuh

kedalam rogga pleura karena tekanan atmosfer.(5)

f. Pengobatan Kausal

Misalnya subfrenik abses dengan drainase subdiafragmatika, terapi spesifik

pada amoeniasis, dan sebagainya.(6)

g. Pengobatan tambahan

Perbaiki keadaan umum lalu fisioterapi untuk membebaskan jalan nafas.

Infeksi dikontrol dengan pemberian obat Antimikrobial, berdasarkan hasil uji

sensitivitas kultur organism dari sputum. Pasien mungkin akan diberikan obat

antibiotic selama bertahun-tahun dengan tipe antibiotic yang berbeda sesuai

15

dengan perubahan dalam interval. Beberapa dokter sering kali memeberikan

penyakit ISPA timbul. Pasien dianjurkan untuk diberikan vaksin ulangan

influenza dan pneumonia.

Postural drainage merupakan dasar dari rencana penatalaksanaan medis

untuk bronkhiektasis. Drainase yang memanfaatkan gaya gravitasi diharapkan

akan mengurangi jumlah sekret dan tingkat infeksi (seringkali sputum

mukopurulen harus diangkat dengan bronchospy). Pada area dada, lakukan

perkusi untuk membantu menaikkan sekresi. Postural drainase dimulai pada

jangka waktu pendek dan selanjutnya meningkat.

Untuk meningkatkan pengenceran dan pengeluaran sputum, dapat

diberikan aerosolized nebulizerdan dapat meningkatkan intake cairan.

Facetent sangat ideal untuk memberikan kelembapan tambahan pada aerosol.

Pasien harus dicegah untuk merokok, karena hal tersebut akan dapat merusak

drainase bronchial akibat dari paralisis kerja siliari, meningkatkan sekresi

bronchial, dan menyebabkan peradangan pada membrane mukosa sehingga

mengakibatkan hyperplasia dari kelenjar mukus.

Intervensi surgical, meskipun sering digunakan, diindikasikan untuk

pasien dengan pengenceran dan pengeluaran sputum yang berlanjut dalam

jumlah besar, serta pasien dengan pneumonia dan hemoptisis berulang karena

tidak berobat secara teratur.(4)

16

17

I. Prognosis

Prognosis dipengaruhi oleh umur serta penyakit yang melatarbelakanginya.

Angka kematian meningkat pada usia tua, penyakit asal yang berat, dan

pengobatan yang terlambat. Faktor prognosis buruk pada empiema apabila:

1. Didapatkan nanah di rongga pleura

2. Pewarnaan Gram cairan pleura positif

3. Kadar glukosa cairan pleura kurang dari 40mg/dL

4. Biakan cairan pleura positif

5. pH cairan pleura < 7,0

6. Kadar LDH cairan pleura > 3 kali nilai normal serum(4)

18

BAB III

SIMPULAN

1. Empiema adalah akumulasi pus pada cavum pleura yang dapat terjadi bilamana

suatu paru terinfeksi.

2. Pada pemeriksaan penunjang radiologi, foto polos thorak tetap merupakan studi

pertama untuk mengevaluasi efusi atau empiema. Jika efusi hadir, pencitraan

dekubitus bilateral diindikasikan untuk karakterisasi lebih lanjut. Pemeriksaan ini

cukup informatif dan hemat biaya. Ultrasonografi dapat menunjukkan volume

kecil cairan pleura dan dapat memberikan informasi tentang viskositas.

Ultrasonografi juga dapat dengan cepat menunjukkan septa dalam koleksi cairan

pleura. CT scan thorak memberikan informasi yang paling banyak. CT scan

menggambarkan cairan, loculation, dan penebalan membran pleura.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Nadel, Murray: Text Book of Respiratory Medicine third edition volume one,

Philadelphia. 2000 , 985-1041.

2. Palgunadimargono, Benjamin dkk : Pedoman Diagnosa dan Terapi BAG/ SMF

Ilmu Penyakit Paru, Edisi 3, Surabaya, 2005.

3. Rosenbluth DB. 2002. Pleural effusion: Nonmalignant and malignant. In:

Fishman’s of pulmonary disease and disorders. Editors: Fishman AP, Elias JA, et

al. 3rd. Ed. McGraw-Hill Companies, 487-506.

4. Rogayah, Rita. Empiema. 2010. Jakarta : Dept. Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran

Respirasi FKUI. Diakses tanggal 27 Mei 2013 :

http://staff.ui.ac.id/internal/140240448/material/empiema.pdf

5. Yu Chen, Kuan MD et al. Emphasis on Klebsiella Pneumoniae in Patients with

Diabetes Mellitus. 2000. American College of Chest Physician. Diakses tanggal 27

Mei 2013 : http://chestjournal.chestpubs.org/content/117/6/1685.full.pdf+html

6. Fauci, Anthony et al. Harrison’s Manual of Medicine 17 th Edition. 2009. New

York : The McGraw-Hill Company

7. Marc Tobler, Barry HG, et al. Empyema Imaging. 2011. Medscape. diakses

tanggal 27 Mei 2013. http://emedicine.medscape.com/article/355892-overview

8. Malueka, Rusdy Ghazali. 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta : Pustaka

Cendekia Press

9. Huang-Che H, Heng-Chung C, et al. Lung abcess predicts the surgical outcome in

patients with pleural empyema. 2010. Journal of Cardiothoracic Surgery. diakses

tanggal 28 Mei 2013 http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/5/1/88

20