A. Defenisi

Preeklampsia (toksemia gravidarum) adalah tekanan darah tinggi yang disertai dengan

proteinuria (protein dalam air kemih) atau edema (penimbunan cairan), yang terjadi pada

kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu pertama setelah persalinan

( Manuaba, 1998 ).

Preeklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil, bersalin dan

nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan protein uria tetapi tidak menunjukkan tanda-

tanda kelainan vaskuler atau hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul

setelah kehamilan berumur 28 minggu atau lebih ( Rustam Muctar, 1998 ).

Eklampsia berasal dari bahasa yunani dan berarti “Halilintar”. Kata tersebut dipakai

karena seolah- olah gejala- gejala eklampsia timbul dengan tiba – tiba tanpa didahului oleh

tanda – tanda lain. Sekarang kita ketahui bahwa eklampsia pada umumnya timbul pada

wanita hamil atau dalam nifas dengan tanda – tanda pre eklampsia. Pada wanita yang

menderita eklampsia timbul serangan kejangan yang diikuti oleh koma. Tergantumg dari saat

timbulnya eklampsia dibedakan eklampsia gravidarum, eklampsia parturientum dan

eklampsia puerperale. Perlu dikemukakan bahwa pada eklampsia gravidarum sering kali

persalinan mulai tidak lama kemudian.

Eklampsia adalah preaklampsia yang disertai kejang dan atau koma yang timbul

bukan akibat dari kelainan neurologi (Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 : 310 ; 1999).

Pre eklamsi dan eklamsi adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung

disebabkan oleh kehamilan. Pre eklamsi dan eklamsi hampir secara eksklusif merupakan

penyakit pada nullipara. Biasanya terdapat pada wanita usia subur dengan umur ekstrem,

yaitu pada remaja belasan tahun atau pada wanita yang berumur lebih dari 35 tahun. Pada

multipara biasanya dijumpai pada keadaan-keadaan : kehamilan multifetal dan hidrop fetalis,

penyakit vaskuler, termasuk hipertensi essensial kronis dan diabetes mellitus, penyakit ginjal

Dengan pengetahuan bahwa biasanya eklampsia didahului oleh pre eklampsia,tampak

pentingnya pengawasan antenatal yang teliti dan teratur, sebagai usaha untuk mencegah

timbulnya penyakit itu.

B. Etiologi

Apa yang menjadi penyebab preeclampsia dan eklampsia sampai sekarang belum

diketahui. Beberapa teori yang mengatakan bahwa perkiraan etiologi dari kelainan tersebut

sehingga kelainan ini sering dikenal sebagai the diseases of theory. Adapun teori-teori

tersebut antara lain :

Peran Prostasiklin dan Tromboksan .

Peran faktor imunologis.

Beberapa studi juga mendapatkan adanya aktivasi system komplemen pada pre-

eklampsi/eklampsia.

Peran faktor genetik /familial

Terdapatnya kecenderungan meningkatnya frekuensi preeklampsi/ eklampsi pada

anak-anak dari ibu yang menderita preeklampsi/eklampsi.

Kecenderungan meningkatnya frekuensi pre-eklampsi/eklampspia dan anak dan cucu

ibu hamil dengan riwayat pre-eklampsi/eklampsia dan bukan pada ipar mereka.

Peran renin-angiotensin-aldosteron system (RAAS)

Adapun penyebab preeklampsia sampai sekarang belum diketahui, namun ada

beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab preeklampsia, yaitu :

Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda, hidramnion, dan

mola hidatidosa.

Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan.

Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin dalam uterus.

Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.

Sebab eklampsia belum diketahui pasti, namun salah satu teori mengemukakan bahwa

eklampsia disebabkan ishaemia rahim dan plasenta (Ischaemia Utera Placentoe).

C. Patofosiologi

Pada pre eklampsia terdapat penurunan plasma dalam sirkulasi dan terjadi

peningkatan hematokrit. Perubahan ini menyebabkan penurunan perfusi ke organ , termasuk

ke utero plasental fatal unit. Vasospasme merupakan dasar dari timbulnya proses pre

eklampsia. Konstriksi vaskuler menyebabkan resistensi aliran darah dan timbulnya hipertensi

arterial. Vasospasme dapat diakibatkan karena adanya peningkatan sensitifitas dari sirculating

pressors. Pre eklampsia yang berat dapat mengakibatkan kerusakan organ tubuh yang lain.

Gangguan perfusi plasenta dapat sebagai pemicu timbulnya gangguan pertumbuhan plasenta

sehinga dapat berakibat terjadinya Intra Uterin Growth Retardation.

Patofisiologi preeklamsia-eklamsia setidaknya berkaitan dengan perubahan

fisiologis kehamilan. Adaptasi fisiologis normal pada kehamilan meliputi peningkatan

volume plasma darah, vasodilatasi, penurunan resistensi vaskuler sistemik, peningkatan curah

jantung, dan penurunan tekanan osmotik koloid. Pada preeklamsia, volume plasma yang

beredar menurun, sehingga terjadi hemokonsentrasi dan peningkatan hematokrit maternal.

Perubahan ini membuat perfusi organ maternal menurun, termasuk perfusi ke unit janin-

uteroplasenta. Vasospasme siklik lebih lanjut menurunkan perfusi organ dengan

menghancurkan sel-sel darah merah, sehingga kapasitas oksigen maternal menurun.

Predisposisi genetik dapat merupakan fakktor imunologi lain( Chesley, 1984 ).

Sibai menemukan adanya frekuensi preeklamsia dan eklamsia pada anak dan cucu wanita

yang memiliki riwayat eklampsia, yang menunjukkan suatu gen resesif autosom yang

mengatur respons imun maternal.

D. Manifestasi Klinis

Nyeri kepala hebat pada bagian depan atau belakang kepala yang diikuti dengan

peningkatan tekanan darah yang abnormal. Sakit kepala tersebut terus menerus dan tidak

berkurang dengan pemberian aspirin atau obat sakit kepala lain

Gangguan penglihatan a pasien akan melihat kilatan-kilatan cahaya, pandangan kabur,

dan terkadang bisa terjadi kebutaan sementara

Iritabel a ibu merasa gelisah dan tidak bisa bertoleransi dengan suara berisik atau

gangguan lainnya

Nyeri perut a nyeri perut pada bagian ulu hati yang kadang disertai dengan muntah

Gangguan pernafasan sampai cyanosis

Terjadi gangguan kesadaran

Pada preeklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah frontal, diplopia,

penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau muntah.

E. Klasifikasi

Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut :

Preeklampsia Ringan

Bila disertai keadaan sebagai berikut:

Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring terlentang;

atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau

lebih .Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1

jam, sebaiknya 6 jam.

Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg atau lebih per

minggu.

Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1 + atau 2 + pada urin

kateter atau midstream.

b. Preeklampsia Berat

Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.

Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam .

Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada epigastrium.

Terdapat edema paru dan sianosis.

Pre eklamsi dapat dibagi menjadi dua golongan yaitu :

a. Pre eklamsi ringan, bila disertai keadana sebagai berikut :

1) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring

terlentang; atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau

lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1

jam, sebaiknya 6 jam

2) Edema umum, kaki, jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat badan 1 kg atau

lebih per minggu.

3) Proteinuria kwantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1+ atau 2+ pada uri

kateter atau midstream.

b. Pre eklamsi berat, bila disertai keadaan sebagai berikut :

1) Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.

2) Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.

3) Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam.

4) Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigastrium.

5) Terdapat edema paru dan sianosis.

Sedangkan eklamsia di bagi atas 2 macam yaitu:

Eklampsia gravidarum (Eklampsia antepartum)

adalah tekanan darah tinggi yang disertai dengan proteinuria (protein dalam air

kencing) atau edema (penimbunan cairan), yang terjadi pada kehamilan 20 minggu sampai

akhir minggu pertama setelah persalinan.

Eklampsia parturientum (Eklampsia intrapartum)

intrapartum eklampsia adalah pengembangan kejang atau koma pada wanita hamil

menderita tekanan darah tinggi. Intrapartum berarti bahwa itu terjadi selama pengiriman bayi.

Eklampsia adalah kondisi serius yang memerlukan pengobatan medis yang mendesak.

Eklampsia dapat dikaitkan dengan peningkatan moderat serta signifikan pada tekanan darah.

Tekanan darah dapat kembali normal setelah melahirkan atau mungkin bertahan untuk jangka

waktu tertentu.

Eklampsia puerperale (Eklampsia post partum)

pengembangan kejang atau koma pada wanita hamil menderita tekanan darah tinggi.

Postpartum berarti bahwa segera setelah melahirkan. Eklampsia adalah kondisi serius yang

memerlukan pengobatan medis yang mendesak. Eklampsia dapat dikaitkan dengan

peningkatan moderat serta signifikan pada tekanan darah.

Faktor Resiko

Preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan yang pertama kali, kehamilan di usia

remaja dan kehamilan pada wanita diatas 40 tahun. Faktor resiko yang lain adalah:

1. Riwayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan.

2. Riwayat mengalami preeklampsia sebelumnya.

3. Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan.

4. Obesitas, DM, Molahidatidosa

5. Mengandung lebih dari satu orang bayi.

6. Riwayat kencing manis, kelainan ginjal, lupus atau rematoid arthritis.

7. Primigravida, terutama primigravida muda, kehamilan ganda.

Komplikasi

Kompliksai yang terberat adalah kematian ibu dan janin. Komplikasi ini biasanya

terjadi pada Preeklamsia dan Eklamsia.

Solutio plasenta. Komplikasi ini terjadi pada ibu yang menderita hipertensi akut dan

lebih sering terjadi pada Preeklamsia.

Hipofibrinogenemia,terjadi pada Preeklamsi berat.

Hemolisis. Penderita dengan Preeklamsi berat kadang-kadang menunjukkan gejala

klinis hemolisis yang dikenal ikterus. Belum diketahui dengan pasti apakah ini merupakan

kerusakan sel-sel hati atau destruksi sel darah merah.

Perdarahan otak, kelainan mata (kehilangan penglihatan sementara)

Edem paru-paru, nekrosis hati, kelainan ginjal

H. Pemeriksaan Diagnostik

Diagnosis ditegakkan berdasarkan :

Gambaran klinik : pertambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi, dan

timbul proteinuria

Gejala subyektif : sakit kepala didaerah fromtal, nyeri epigastrium; gangguan visus;

penglihatan kabur, skotoma, diplopia; mual dan muntah.

Gangguan serebral lainnya: refleks meningkat, dan tidak tenang

Pemeriksaan: tekanan darah tinggi, refleks meningkat dan proteinuria pada

pemeriksaan laboratorium

G. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah

Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita

hamil adalah 12-14 gr% )

Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )

Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 )

2. Urinalisis

Ditemukan protein dalam urine.

3. Pemeriksaan Fungsi hati

Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )

LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat

Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.

Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N= 15-45 u/ml )

Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat ( N= <31 u/l )

Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )

4. Tes kimia darah

Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )

b. Radiologi

a. Ultrasonografi

Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan intrauterus lambat,

aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.

b. Kardiotografi

Diketahui denyut jantung janin bayi lemah.

H. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan pre eklamsi

a. Pencegahan

Pemeriksaan antenatal teratur dan bermutu serta teliti, mengenal tanda-tanda sedini

mungkin (pre elkamsi ringan), lalu diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak

menjadi lebih berat.

Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre eklamsi kalau ada faktor-

faktor peredisposisi.

b. Penanganan

Tujuan utama penanganan adalah

Untuk mencegah terjadinya pre-eklamsi dan eklamsi

Hendaknya janin lahir hidup

Trauma pada janin seminimal mungkin

Prinsip penanganan preeklampsia:

1) Melindungi ibu dari efek peningkatan tekanan darah

Tujuan pengobatan ini adalah untuk mengurangi resiko pada ibu seperti infark cerebri

atau gagal jantung dan juga untuk mengurangi gangguan pada sirkulasi

uteroplasenter.Penurunan tekanan darah yang terlalu rendah dapat mengganggu sirkulasi

aliran darah pada janin.

2) Mencegah progresifitas penyakit menjadi eklampsia

3) Mengatasi atau menurunkan resiko janin (solusio plasenta, pertumbuhan janin

terhambat, hipoksia sampai kematian janin)

Penatalaksanaan Pre-eklamsi ringan

Istirahat di tempat tidur masih merupakan terapi utama untuk penanganan

preeklampsia

Tidak perlu segera diberikan obat anti hipertensi atau obat lainnya, tidak perlu dirawat

kecuali tekanan darah meningkat terus (batas aman 140-150/90-100 mmHg

Pemberian luminal 1 sampai 2 x 30 mg/hari bila tidak bisa tidur

Pemberian asam asetilsalisilat (aspirin) 1 x 80 mg / hari

Bila tekanan darah tidak turun dianjurkan dirawat dan diberikan obat anti hipertensi:

metildopa 3 x 125 mg/hari (maksimal 1500 mg/hari), atau nifedipin 3-8 x 5 –10 mg / hari,

atau nifedipin retard 2-3 x 20 mg / hari atau pindolol 1-3 x 5 mg / hari 9 maks. 30 mg / hari

Diet rendah garam dan diuretika tidak perlu

Jika maturitas janin masih lama, lanjutkan kehamilan, periksa setiap 1 minggu

Indikasi rawat jika ada perburukan, tekanan darah tidak turun setelah rawat jalan,

peningkatan berat badan melebihi 1 kg/minggu 2 kali berturut-turut, atau pasien

menunjukkan preeklampsia berat.

Jika dalam perawatan tidak ada perbaikan, tatalaksana sebagai preeklampsia berat

Jika ada perbaikan lanjutkan rawat jalan.

Pengakhiran kehamilan ditunggu sampai usia kehamilan 40 minggu, kecuali

ditemukan pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, solusio plasenta, eklampsia atau

indikasi terminasi kehamilan lainnya.

Persalinan dalam preeklampsia ringan dapat dilakukan spontan atau dengan bantuan

ekstraksi untuk mempercepat kala II.

Penatalaksanaan Pre-eklamsi berat

Per-eklamsi berat kehamilan kurang 37 minggu:

a. Janin belum menunjukkan tanda-tanda maturitas paru-paru, dengan pemeriksaan

shake

dan rasio L/S maka penanganannya adalah sebagai berikut:

Berkan suntikan sulfat magnesium dosis 8gr IM, kemudian disusul dengan

injeksi tambahan 4 gr Im setiap 4 jam( selama tidak ada kontra dindikasi)

Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas magnesium dapat

diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre-eklamsia ringan (kecuali jika ada

kontraindikasi)

Jika dengan terapi diatas tidak ada perbaikan, dilakukan terminasi kehamilan:

induksi partus atau cara tindakan lain, melihat keadaan.

b. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda-tanda kematangan paru janin, maka

penatalaksan kasus sama seperti pada kehamilan di atas 37 minggu.

Pre-eklamsi berat kehamilan 37 minggu ke atas:

a.Penderita di rawat inap

Istirahat mutlak dan di tempatkan dalam kamar isolasi

Berikan diit rendah garam dan tinggi protein

Berikan suntikan sulfas magnesium 8 gr IM (4 gr bokong kanan dan 4 gr

bokong kiri)

Suntikan dapat di ulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam

Suntikan dapat Syarat pemberian Mg So4 adalah: reflek patela

(+), diurese 100cc dalam 4 jam yang lalu, respirasi 16 permenit dan harus tersedia

antidotumnya: kalsium lukonas 10% ampul 10cc.

Infus detroksa 5 % dan ringer laktat

b. Obat antihipertensif: injeksi katapres 1 ampul IM dan selanjutnya diberikan

tablet katapres 3x½ tablet sehari

c. Diuretika tidak diberikan, kecuali terdapat edema umum, edema paru dan

kegagalan jantung kongesif. Untuk itu dapat diberikan IV lasix 1 ampul.

d. Segera setelah pemberian sulfas magnesium kedua, dilakukan induksi dipakai

oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam infus tetes.

e. Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi vakum dan forsep, jadi wanita

dilarang mengedan

f. Jangan berikan methergin postpartum, kecuali terjadi pendarahan disebsbkan

atonia uteri.

h. Bila ada indikasi obstetik dilakukan sectio cesaria.

2. Penatalaksanaan eklamsi

Prinsip penataksanaan eklamsi sama dengan pre-eklamsi berat dengan tujuan

menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan

cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.

a. Penderita eklamsia harus di rAwat inap di rumah sakit

b. Saat membawa ibu ke rumah sakit, berikan obat penenang untuk mencegah kejang-

kejang selama dalam perjalanan. Dalam hal ini dapat diberikan pethidin 100 mg atau

luminal 200mg atau morfin 10mg.

c. Tujuan perawatan di rumah sakit;

Menghentikan konvulsi

Mengurangi vaso spasmus

Meningkatkan diuresis

Mencegah infeksi

Memberikan pengobatan yang tepat dan cepat

Terminasi kehamilan dilakukan setelah 4 jam serangan kejang terakhir dengan

tidak memperhitungkan tuannya kehamilan.

d. Sesampai di rumah sakit pertolongan pertama adalah:

Membersihkan dan melapangkan jalan pernapasan

Menghindari lidah tergigit

Pemberian oksigen

Pemasangan infus dekstrosa atau glukosa 10 %-20%-40%

Menjaga jangan terlalu trauma

Pemasangan kateter tetap(dauer kateter)

e. Observasi ketat penderita:

Dalam kamar isolasi: tenang, lampu redup- tidak terang, jauh dari kebisingan

dan rangsangan.

Dibuat daftar catatan yang dicatat selama 30 menit: tensi, nadi, respirasi, suhu

badan, reflek, dan dieresis diukur. Kalau dapat dilakukan funduskopi sekali sehari. Juga

dicatat kesadaran dan jumlah kejang.

Pemberian cairan disesuaikan dengan jumlah diuresis, pada umumnya 2 liter

dalam 24 jam.

Diperiksa kadar protein urine 24 jam kuantitatif

f. Penatalaksanaan pengobatan

1. Sulfas Magnesium injeksi MgSO4% dosis 4 gram IV perlahan-lahan selama 5-

10menit, kemudian disusul dengan suntikan IM dosis 8 gram. Jika tidak ada kontraindikasi

suntikan IM diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam. Pemberian ini dilakukan sampai

24jam setelah konvulsi berakhir atau setelah persalinan, bila tidak ada

kontraindikasi(pernapasan,reflek, dan diuresis). Harus tersedia kalsium glukonas sebagai

ntidotum. Kegunaan MgSO4 adalah:

Mengurangi kepekaan syaraf pusat untuk mencegah konvulsi

Menambah diuresis, kecuali bila ada anuria

Menurunkan pernafasan yang cepat

2. Pentotal sodium

Dosis inisal suntikan IV perlahan-lahan pentotal sodium 2,5% sebanyak 0,2-

0,3gr.

Dengan infus secara tetes (drips)tiap 6 jam:

1 gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 10 %

½ gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 10 %

½ gr pentotalsodium dalam 500 cc dektrosa 5 %

½ gr pentotal sodium dalam 500 cc dektrosa 5 %(selama 24 jam) Kerja

pentotal sodium; menghentikan kejang dengan segara. Obat ini hanya diberikan di rumah

sakit karena cukup berbahay menghentikan pernapasa(apnea)

3. Valium (diazepam)

Dengan dosis 40 gr dalam 500cc glukosa 10% dengan tetesan 30 tetes permenit.

Seterusnya berikan setiap 2 jam 10mg dalam infus atau suntikan IM, sampai tidak ada kejang.

Obat ini cukup aman.

4. Litik koktil

Ada 2 macam kombinasi obat:

Largatil (100mg)+ phenergen(50mg)+phetidin (100mg)

Phetidin (100mg)+Chorpromazin(50mg)+Promezatin(50mg)

Dilarutkan dalam glukosa 5% 500cc dan diberikan secara infuse tetes IV 4 jumlah

tetesan disesuaikan dengan serangan kejang dan tensi penderita.

5. Sfonograf

Pertama kali morfin 20mg SC

½ jam stelah 1 MgSO415 % 40cc SC

2jam setelah 1 morfin 20 mg SC

5½ jam setelah 1 MgSO4 15% 20-40cc SC

11½ jam setelah 1 MgSO4 15% 10cc SC

19 jam setelah 1 MgSO4 15% 10cc SC Lama pengobatan 19 jam , cara ini

sekarang sudah jarang dipakai.

g. Pemberian antibiotika

Untuk mencegah infeksi diberikan antibiotika dosis tinggi setiap hari Penisilin

prokain 1,2-2,4 juta satuan.

h. Penanganan Obstetrik

Setelah pengobatan pendahuluan, dilakukan penilaian tentang status obsterikus

penderita: keadaan janin, keadaan serviks dan sebagainya.

Setelah kejang dapat diatasi, keadaan umum penderita , direncanakan untuk

mengakhiri keh amilan atau mempercepat jalannya persalinan dengan cara yang aman.

Kalau belum inpartu,maka induksi partus dilakukan setelah 4 jam bebas

kejang dengan atau tanpa amniotomi.

Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau ekstraksi forsep. Bila

janin mati embriotomi

Bila serviks masih tertutup dan lancip(pada Primi), kepala janin masih tinggi,

atu ada kesan disproporsi sefalopelvik atau ada indikasi obstetrik lainnya sebaiknya

dilakukan sectio secaria(bila janin hidup). Anestesi yang dipakai lokal atau umum

dikonsultasikan dengan ahli anestesi.

i. Bahaya yang masih tetap mengancam

Pendarahan post partum

Infeksi nifas

Trauma pertolongan obstetrik.