E. MAKLUMAT PENCAPAIAN KOKURIKULUM

E. MAKLUMAT AM

1. Bilangan Anak Yang Masih Bersekolah :

2. Pendapatan Bapa : RM , .

3. Pendapatan Ibu : RM , .

4. Pernah menerima bantuan Baitumal MAIWP : Ya Tidak

Jika ya, nyatakan jenis bantuan. :

(Sila lampirkan dokumen yang berkaitan)

F. PENGAKUAN PEMOHON DAN PENJAGA

1.

Tarikh: ………………………………..

2.

Tarikh: ………………………………..

3

permohonan ini dan menyokong permohonannya.

……………………………………………………...…..

( Tandatangan Ibu bapa / Penjaga )

* Sila tandakan ( √ ) pada peringkat pencapaian kokurikulum yang berkenaan.

Saya mengakui bahawa semua maklumat yang tersebut di atas adalah benar. Saya sedar permohonan ini akan

ditolak sekiranya didapati tidak benar.

…………………………………………………………..

( Tandatangan Pemohon )

Saya mengakui semua maklumat yang tersebut di atas adalah benar. Saya akan bertanggungjawab atas

9

10

7

8

5

6

3

4

1

2

BIL AKTIVITI / PROGRAM* PERINGKAT

Sekolah Daerah Negeri