(PT BNI Life insurance & PT Asuransi Cigna)
Di tempat
 Nama pemegang Polis : Erwin Christianto
Jl. Kelatau NO 52 RT 29 RW 02 Komp. Cahaya Ratu Elok
Banjarbaru selatan Kalimantan selatan
ini dibuat, atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.
Banjarbaru, 08 September 2014