SURAT PERMINTAAN NARKOTIKA/PSIKOTROPIKA*

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jabatan : No. SIP :

Mengajukan permintaan Narkotika/Psikotropika* kepada :

Nama Sarana : Alamat :

Dengan Narkotika/Psikotropika* yang diminta adalah:

Nama obat Bentuk sediaan Kekuatan/potensi Jumlah

Narkotika/Psikotropika* tersebut akan dipergunakan untuk praktik dokter : Nama Dokter : Alamat Praktik :

Ujungbatu, 2015Pemesan

No. SIP