SURA KETERANGAN TIDAK DALAM PENGAWASAN

PENGADILAN

Untuk memenuhi salah satu persaratan dan criteria Calon Penyedia Barang / Jasa

sebagaimana diatur dalam penjelasan Keppres No. 80 Tahun 2003 tanggal 03

November 2003 tentang pedoman Pelaksanaan Barang / Jasa Pemerintah bab II

tentang proses Pengadaan Barang / Jasa Pemerintah bagian A poin 2 butir g.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HENDRA NOVA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. KARYA SAMUDRA RAYA

Alamat : Pasar Simp. Tiga Koto Baru Kecamatan

Luhak Nan Duo Pasaman Barat

Telepon / HP : -

E-Mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya :

Perusahaan kami Tidak dalam Pengawasan Pengadilan, Usaha Tidak

dihentikan dan tidak sedang dalam menjalani sanksi Pidana.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

Simp.Tiga, 14 Oktober 2010CV. KARYA SAMUDRA RAYA

HENDRA NOVADirektur