SURAT PERMOHONAN CUTI AKADEMIK

Kepada Yth; Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Ekonomi BalikpapanDi Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama Mahasiswa : ……………………………………… NIM/ NPM : ……………………………………… Program Studi : ....................................................Semester : ……………………………………… Tahun Akademik : …………………/...…………………

Bermaksud mengajukan cuti akademik pada semester .................(....) tahun akademik ......................... dikarenakan saya ................................................................................... ………………………………………………………………………………....................…………………………………………………………….….……………………………………………………………………………………………………. ……………. …...*)

Bersama ini saya lampirkan1. Surat keterangan bebas tanggungan biaya SPP terakhir/ slip pembayaran2. Fotocopy Kartu Hasil Studi semester sebelumnya

Demikian permohonan saya, dan atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

Balikpapan,……………………

Orang Tua/wali

……………………………..

Hormat Saya

…………………………….NPM. ……………………...

Mengetahui:Dosen Pembimbing Akademik Ketua Program Studi

Keterangan: *) Diisi dengan alasan yang rasional tentang cuti akademik Saudara

No.Dokumen: F-BAAK-10-01No.Revisi : 00