Download - Morning Report Vk Famela Yuhe
MORNING REPORT VK 12-13 JUNI 2015
DM JagaFamela AsditalianaAyu Herwan Mardatillah
Konsulen Jagadr. Novia Fransiska, Sp.OG
Konsulen Morning Report
dr. Handy Wiradharma, Sp.OG
Resume Pasien1. Ny. RM/ 19 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 16.25 WITA / G1P0A0 gravud 39-40 minggu +
Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Belum Inpartu + oligohidroamnion
2. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 18.30 WITA/G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu
3. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 21.40 WITA/G3P1A1 post term + inpartu kala 1 fase aktif
4. Ny. MR/ 30 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 23.15 WITA/G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + inpartu kala 1 fase aktif + PEB
5. Ny. MI/ 25 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 02.15 WITA/G2P1A0 gravid aterm? + inpartu kala 1 fase aktif + PER
6. Ny. JR/ 37 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 04.55 WITA/G4P2A1 gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase laten + riwayat laparotomi a/i KET
7. Ny. MS/ 20 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 06.00 WITA/G4P1A2 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase aktif
1
1. Ny. RM/ 19 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 16.25 WITAKeluhan Utama : Hamil lewat bulanRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien mengeluhkan kehamilannya lewat bulan dan belum ada tanda-tanda kelahiran, hal ini membuatnya khawatir. Riwayat perut kencang-kencang tidak ada, keluar lendir darah dan air-air dari jalan lahir tidak ada
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat HaidMenarche sejak usia 11 tahun, lama 8 hari, banyaknya pendarahan ± 2-3x ganti pembalut wanita- HPHT : 08-09-2014- TP : 15-06-2015
Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 18 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 1 tahun
Riwayat Kontrasepsi :-
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1. 2015 Hamil ini
• Berat Badan/ Tinggi badan : 60 kg/154 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 90 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.5 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
Inspeksi
Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )
PalpasiTFU : 28 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,
tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ: 134 kali/menit teratur
HIS: (-)
10
Laboratorium
• Hb : 11,6 mg/dl• WBC : 14.300 μL• HCT : 34,0 %• PLT : 209.000 μL• BT : 3’• CT : 9’• GDS : 78 gr/dl• Ur : 25,0 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : Reaktif• 112 : NR
DiagnosisG1P0A0 gravud 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Belum Inpartu + oligohidroamnion
12
WAKTU OBSERVASI12 Juni 201516.25
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 90 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20x/menit, reguler - Suhu : 36,5 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :
TFU : 28 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah
kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ : 134 x/i HIS : (-)Diagnosis : G1P0A0 gravud 39-40 minggu + Janin Tunggal Hidup Intrauterine + Belum Inpartu + oligohidroamnion
WAKTU OBSERVASI12 Juni 201517.30
23.00
23.15
Lapor dr.Sp.OG, advice:-Pasang infus RL-NST, bila hasil baik berikan Gastrul ¼ tablet per vaginam, per 8 jam, maksimal 2 kali
Ketuban pecah spontanVT: Vulva dan vagina kesan normal, pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, kepala di hodge II, bloodslym (+)Ibu meneran bayi lahir spontan, laki-laki, Apgar score 9/10, Anus (+), Cacat (-), BBL 3000 gr, panjang 47 cmMemulai manajemen aktif kala IIIPlacenta lahir lengkap
13 Juni 201506.00
S: Keluhan (-)O: CM, Ku baik TD: 110/70 mmHg N: 82x RR: 18x T: 36,5 CA. Pasien pulang hari ini
Observasi 2 jam PP
Waktu TD (mmHg) Nadi (x/menit) TFU Kandung
kemih Perdarahan
23.30 140/70 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc
23.45 140/70 85 Setinggi pusat kosong + 4 cc
00.00 130/60 86 1 jari dibawah pusat kosong + 3 cc
00.15 140/60 90 1 jari dibawah pusat kosong + 2 cc
00.30 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 2cc
00.45 140/90 92 2 jari dibawah pusat kosong + 3cc
2
1. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 18.30 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak pagi SMRS, tidak ada keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama 5 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 16-09-2014- TP : 23-06-2014
Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 23 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 6 tahun
Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan pil KB selama 1 tahun
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1. 2009 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan P/2600 gram Hidup
2 2014 - Abortus - - - -
3. 2015 Hamil Ini
• Berat Badan/ Tinggi badan : 56kg/ 157 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 110/70 mmHg - Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 18 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
Inspeksi
Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )
PalpasiTFU : 30cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,
tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ: 122 kali/menit teratur
HIS: (-)
22
Laboratorium
• Hb : 9,0 mg/dl• WBC : 7.200 μL• HCT : 27 %• PLT : 322.000 μL• BT : 3’• CT : 11’• GDS : 91 gr/dl• Ur : 20,5 mg.dl• Cr : 0,7 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR
DiagnosisG3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu
24
WAKTU OBSERVASI
12 Juni 201516.25
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 100/70 mmHg - Nadi : 84 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20x/menit, reguler - Suhu : 36,5 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :
TFU : 30 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak
melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah
kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 0 cm, ketuban (+), kepala di hodge I, bloodslym (-)DJJ : 122 x/i HIS : (-)
Diagnosis : G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu
WAKTU OBSERVASI
12 Juni 201517.30
13 Juni 201502.00
02.15
Lapor dr.Sp.OG, advice:-Pasang infus RL-Gastrul ¼ tablet per vaginam, per 8 jam (dievaluasi)-Jika Pelvic Score <4, tambah Gastrul ¼ tablet 1x lagi, evaluasi 8 jam lalu lapir
Ketuban pecah spontanVT: Vulva dan vagina kesan normal, pembukaan lengkap, ketuban (-) jernih, kepala di hodge II, bloodslym (+)Ibu meneran bayi lahir spontan, laki-laki, Apgar score 9/10, Anus (+), Cacat (-), BBL 310 gr, panjang 45 cmMemulai manajemen aktif kala IIIPlacenta lahir lengkap
Observasi 2 jam PP
Waktu TD (mmHg) Nadi (x/menit) TFU Kandung
kemih Perdarahan
02.30 140/70 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc
02.45 140/70 85 Setinggi pusat kosong + 4 cc
03.00 130/60 86 1 jari dibawah pusat kosong + 3 cc
03.15 140/60 90 1 jari dibawah pusat kosong + 2 cc
03.30 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 2cc
03.45 140/90 92 2 jari dibawah pusat kosong + 3cc
3
1. Ny. UK/ 24 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 21.40 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak sore hari SMRS, riwayat keluar lendir darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat HaidMenarche sejak usia 14 tahun, lama 5-7 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 09-08-2014- TP : 16-05-2014
Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 18 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 6 tahun
Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan suntik KB 3 bulan selama 1 tahun
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak Sekarang
1. 2007 Rumah Aterm Spontan Bidan P/3000 gram Meninggal usia 3 tahun
2 2015 Hamil ini
• Berat Badan/ Tinggi badan : 56kg/ 157 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 110/80 mmHg - Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 18 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
Inspeksi
Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )
PalpasiTFU :29cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,
tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 7-8 cm cm, ketuban (+), kepala di hodge II, bloodslym (+)DJJ: 134 kali/menit teratur
HIS: 3x10 menit -> 40-45”
34
Laboratorium
• Hb : 12,1 mg/dl• WBC : 21.500 μL• HCT : 35,5 %• PLT : 182.000 μL• BT : 3’• CT : 9’• GDS : 112 gr/dl• Ur : 20,0 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR
DiagnosisG3P1A1 post term + inpartu kala 1 fase aktif
36
WAKTU OBSERVASI
12 Juni 201516.25
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 100/80 mmHg - Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20x/menit, reguler - Suhu : 36,5 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :
TFU : 29 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak
melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah
kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio lunak, pembukaan 7-8 cm cm, ketuban (+), kepala di hodge II, bloodslym (+)DJJ : 134 x/i HIS : 3x10 -> 40-45”
Diagnosis : G3P1A1 post term + inpartu kala 1 fase aktif
WAKTU OBSERVASI
12 Juni 201521.54
22.00
Bayi lahir spontan, JK laki-laki, A/S 8/10BB 2750 gram, PB 48 cm, anus (+), cacat (-)
Placenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)
Observasi 2 jam PP
Waktu TD (mmHg) Nadi (x/menit) TFU Kandung
kemih Perdarahan
22.15 140/70 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc
22.30 140/70 85 Setinggi pusat kosong + 4 cc
22.45 130/60 86 1 jari dibawah pusat kosong + 3 cc
23.00 140/60 90 1 jari dibawah pusat kosong + 2 cc
23.15 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 2cc
23.30 140/90 92 2 jari dibawah pusat kosong + 3cc
4
1. Ny. MR/ 30 tahun/ MRS 12 Juni 2015 jam. 23.15 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak pagi SMRS, tidak ada keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat HaidMenarche sejak usia 12 tahun, lama 5-7 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 15-09-2014- TP : 22-06-2014
Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 20 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 10 tahun
Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan pil KB selama 1 tahun
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1. 2004 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan P/2800 gram Hidup
2 2008 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan P/3300 gram Hidup
3. 2014 - Abortus - - - -
4. 2015 Hamil ini
• Berat Badan/ Tinggi badan : 56kg/ 157 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 200/100 mmHg - Nadi : 90 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
Inspeksi
Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )
PalpasiTFU : 30cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,
tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 10 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (-)DJJ: 140 kali/menit teratur
HIS: 4x10 -> 35-40”
46
Laboratorium
• Hb : 13,6 mg/dl• WBC : 12.700 μL• HCT : 39 %• PLT : 183.000 μL• BT : 3’• CT : 11’• GDS : 115 gr/dl• Ur : 20,6 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR• Proteinuria (+2)
DiagnosisG3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + inpartu kala 1 fase aktif + PEB
48
WAKTU OBSERVASI
12 Juni 201516.25
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 200/100 mmHg - Nadi : 90 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :
TFU : 30 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak
melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah
kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 10 cm, ketuban (-), kepala di hodge I, bloodslym (+)DJJ: 140 kali/menit teratur HIS: 4x10 -> 35-40”
Diagnosis : G3P1A1 gravid gravid 38-39 minggu + janin hidup tunggal intaruterine + belum inpartu
WAKTU OBSERVASI
12 Juni 201521.54
22.00
Bayi lahir spontan, JK laki-laki, A/S 8/10BB 2750 gram, PB 48 cm, anus (+), cacat (-)
Placenta lahir lengkap, ruptur perineum (-)
Observasi 2 jam PP
Waktu TD (mmHg) Nadi (x/menit) TFU Kandung
kemih Perdarahan
22.15 140/70 88 Setinggi pusat kosong + 5 cc
22.30 140/70 85 Setinggi pusat kosong + 4 cc
22.45 130/60 86 1 jari dibawah pusat kosong + 3 cc
23.00 140/60 90 1 jari dibawah pusat kosong + 2 cc
23.15 130/80 88 1 jari dibawah pusat kosong + 2cc
23.30 140/90 92 2 jari dibawah pusat kosong + 3cc
5
1. Ny. MI/ 25 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 02.15 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak pagi SMRS, riwayat keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama 5-6 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : ?-09-2014- TP : ?-06-2014
Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 19 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 6 tahun
Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan pil KB selama 1 tahun
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1. 2010 RS Aterm Spontan Dokter L/3400 gram Hidup
2. 2015 Hamil ini
• Berat Badan/ Tinggi badan : 60kg/ 156 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 140/100 mmHg - Nadi : 78 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
Inspeksi
Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )
PalpasiTFU : 35 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,
tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 4 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (+)DJJ: 138 kali/menit teratur
HIS: 3x10 -> 35-40”
58
Laboratorium
• Hb : 13,6 mg/dl• WBC : 12.700 μL• HCT : 39 %• PLT : 183.000 μL• BT : 3’• CT : 11’• GDS : 115 gr/dl• Ur : 20,6 mg.dl• Cr : 0,5 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR• Proteinuria (+1)
DiagnosisG2P1A0 gravid aterm? + inpartu kala 1 fase aktif + PER
60
WAKTU OBSERVASI
13 Juni 201502.15
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 140/100 mmHg - Nadi : 78 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :
TFU : 35 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak
melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah
kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala di hodge I, bloodslym (+)DJJ: 138 kali/menit teratur HIS: 3x10 -> 35-40”
Diagnosis : G2P1A0 gravid aterm? + inpartu kala 1 fase aktif + PER
WAKTU OBSERVASI
13 Juni 201506.00
TD 130/90 mmHg, nadi 82 x/menitDJJ: 142kali/menit teratur HIS: 3x10 -> 35-40”
Lapor dr.Sp.OG, advice:-Terapi lanjut-NST
6
1. Ny. JR/ 37 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 04.55 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak malam SMRS, tidak ada riwayat keluar lendir dan darah dari jalan lahir, tidak ada keluar air-air.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat HaidMenarche sejak usia 13 tahun, lama 3-4 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : ?-09-2014- TP : ?-06-2014
Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 21 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 14 tahun
Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan suntik KB 3 bulan selama 1 tahun
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1. 2001 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan L/2700 gram Hidup
2 2004 Klinik Bidan Aterm Spontan Bidan L/2500 gram Hidup
3. 2008 RS - SC Dokter - Meninggal
4. 2015 Hamil ini
• Berat Badan/ Tinggi badan : 57kg/ 150 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 120/80 mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.7 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
Inspeksi
Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )
PalpasiTFU : 29 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,
tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kiri Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 3 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (+)DJJ: 136 kali/menit teratur
HIS: 2x10 -> 35-40”
69
Laboratorium
• Hb : 12,0 mg/dl• WBC : 9.100 μL• HCT : 27,7%• PLT : 394.000 μL• BT : 2’• CT : 9’• GDS : 81 gr/dl• Ur : 21,4 mg.dl• Cr : 0,9 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR
DiagnosisG4P2A1 gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase laten + riwayat laparotomi a/i KET
71
WAKTU OBSERVASI
13 Juni 201502.15
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 120/80mmHg - Nadi : 80 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.7 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :
TFU : 29cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak
melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah
kanan ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kiri
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 4 cm, ketuban (-), kepala di hodge I, bloodslym (+)DJJ: 136 kali/menit teratur HIS: 2x10 -> 35-40”
Diagnosis : G4P2A1 gravid aterm? + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase laten + riwayat laparotomi a/i KET
WAKTU OBSERVASI
13 Juni 201506.00
TD 130/90 mmHg, nadi 82 x/menitDJJ: 140 kali/menit teratur HIS: 3x10 -> 30-35”
Lapor dr.Sp.OG, advice:-Terapi lanjut-NST
7
1. Ny. MS/ 20 tahun/ MRS 13 Juni 2015 jam. 06.00 WITAKeluhan Utama : Perut terasa kencang-kencang Riwayat Penyakit Sekarang :Perut terasa kencang-kencang sejak malam SMRS, tidak ada riwayat keluar lendir dan darah dari jalan lahir, ada keluar air-air.
Riwayat Penyakit Dahulu : -
Riwayat Penyakit Keluarga : -
ANAMNESIS
Riwayat HaidMenarche sejak usia 15 tahun, lama 7 hari, banyaknya pendarahan ± 3 kali mengganti pakaian dalam.- HPHT : 06-09-2014- TP : 13-06-2014
Status Perkawinan : Menikah sekali sejak usia 17 tahun, lama
pernikahan sekarang adalah 3 tahun
Riwayat Kontrasepsi : terakhir menggunakan pil KB selama 3 bulan
Riwayat Kehamilan , Persalinan dan Nifas
No Tahun Partus
Tempat Partus
Umur kehamilan
Jenis Persalinan
Penolong Persalinan
Jenis Kelamin Anak/ BB
Keadaan Anak
Sekarang
1. 2013 Rumah Post matur Spontan Dukun L/3000 gram Meninggal
2 2013 - Abortus - - - -
3. 2014 - Abortus - - - -
4. 2015 Hamil ini
• Berat Badan/ Tinggi badan : 58 kg/ 150 cm
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda –tanda Vital - Tekanan Darah : 130/90 mmHg - Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)
PEMERIKSAAN FISIK
• Kepala : Normochephaly• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-)• THT : Tidak ditemukan kelainan Leher : Pembesaran KGB (-),pembesaran
tiroid (-) Thorax
Jantung : S1 S2 tunggal regulerParu : Vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
• Extremitas- Atas : Akral hangat, pucat (-/-) edema (-/-)- Bawah : Akral hangat,Pucat (-/-) edema (-/-),
Inspeksi
Status ObstetrikPerut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+ )
PalpasiTFU : 30 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris,
tidak melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah kiri ibu, teraba bagian-bagian kecil janin
di sebelah kananLeopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAPVT Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 8 cm, ketuban (+), kepala di hodge IV, bloodslym (+)DJJ: 132 kali/menit teratur
HIS: 4x10 -> 35-40”
80
Laboratorium
• Hb : 12,0 mg/dl• WBC : 10.100 μL• HCT : 30,7%• PLT : 254.000 μL• BT : 3’• CT : 9’• GDS : 92 gr/dl• Ur : 25,4 mg.dl• Cr : 0,9 mg/dl• HBsAg : NR• 112 : NR
DiagnosisG4P1A2 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase aktif
82
WAKTU OBSERVASI
13 Juni 201506.00
Menerima pasien baru dari IGD dengan keluhan perut kencang-kencang (+)Pemeriksaan fisik : - Tekanan Darah : 130/90 mmHg - Nadi : 82 x /menit, kuat, reguler - Pernafasan : 20 x/menit, reguler - Suhu : 36.6 C (per axiller)Inspeksi :Perut tampak membesar, striae livida (-), linea nigra (+)Palpasi :
TFU : 30 cmLeopold I : Teraba bulat, lunak, asimetris, tidak
melentingLeopold II : Teraba keras, rata, memanjang di sebelah
kiri ibu, teraba bagian-bagian kecil janin di sebelah kanan
Leopold III : Teraba bulat, keras, simetris, melentingLeopold IV : Sudah masuk PAP
PDV :Vulva dan vagina kesan normal, portio tebal kaku, pembukaan 8 cm, ketuban (-), kepala di hodge I, bloodslym (+)DJJ: 132 kali/menit teratur HIS: 4x10 -> 35-40”
Diagnosis : G4P1A2 gravid aterm + janin tunggal hidup intrauterine + inpartu kala 1 fase aktif
WAKTU OBSERVASI
13 Juni 201506.00
TD 130/90 mmHg, nadi 82 x/menitDJJ: 132 kali/menit teratur HIS: 4x10 -> 30-35”
Lapor dr.Sp.OG, advice:-Terapi lanjut
TERIMA KASIH