Download - Laporan Kasus I Diare Pada Anak
LAPORAN HASIL DISKUSI KELOMPOK MODUL GASTRO ENTERO HEPATIK
ANAK LELAKI 10 BULAN DENGAN KELUHAN DIARE
KELOMPOK 8
030.06.286 Yudhistira Trisna
030.07.184 Nidia Putri Cintami
030.07.218 Rifqa Wildaini
030.07.222 Riri Mega Lestari
030.09.141 Malvin Giovanni
030.09.147 Maya Liana
030.09.149 Melia Indasari
030.09.151 Melly Utami
030.09.155 Mochammad Rifki Maulana
030.09.157 Monica Raharjo
030.09.161 Muthi Melatiara
030.09.169 Neneng Maya
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jakarta, 17 Desember 2010
1
BAB I
PENDAHULUAN
Diare diartikan sebagai buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cairan atau
setengah cair(setengah padat),dengan demikian kandungan air pada tinja lebih banyak dari
biasanya. Dalam keadaan biasa mengandung air sebanyak 100-200ml per tinja.definisi tersebut
tidak menunjuk pada beberapa frekuensi diarenya.
Di Indonesia, untuk semua golongan umur sekitar 120-360/1000 penduduk mengalami
diare 1-2 kali setiap tahunnya. Angka kejadian diare tertinggi terjadi pada usia 6-11 bulan dan
menurun dengan meningkatnya usia. Diperkirakan setiap tahunnya kira-kira 5 juta balita di dunia
meninggal karena diare dan kira-kira 300.000 diantaranya terjadi di Indonesia.
Menurut lamanya diare dibagi menjadi dua :
Diare akut,
Diare akut adalah diare yang jelas mulainya dan kemudian dapat sembuh kembali dengan
normal dalam waktu yang relatif singkat.
Diare kronik
Diare kronik adalah diare yang melebihi jangka waktu 15 hari sejak awal diare. Batasan
waktu 15 hari tersebut adalah suatu kesepakatan agar dokter tidak lengah sehingga lebih
cepat mengidentifikasi penyebab lebih cepat.
2
BAB II
LAPORAN KASUS
Seorang anak lelaki berusia 10 bulan dibawa ke puskesmas karena diare yang sudah
berlangsung selama 2 hari. Diare terjadi setiap hari kira kira 6-8x/hari dengan tinja cair berlendir
tanpa darah dan setiap diare sebanyak ¼ gelas. Sehari sebelum dibawa ke rumah sakit, penderita
disertai muntah 3x banyak. Disamping diare, anak batuk pilek disertai demam.
Pada anamnesis selanjutnya bayi kelihatan haus yang bila disusukan bayi kelihatan lebih
tenang. Penderita hanya dirawat beberapa jam setelah di ruangan observasi (one day care center)
dan tidak dirawat inap dan pulang dengan diberi terapi dari puskesmas. Dua hari kemudian
dibawa lagi ke rumah sakit karna masih diare, kejang dan tidak mau minum. Sejak satu hari
terakhir kencing sangat kurang dan terlihat sangat gelisah. Pada pemeriksaan bayi BB 11 kg,
kelihatan lemah, suhu tubuh 39 derajat celcius, pernafasan cepat dengan RR=56 x/menit, nadi
masih teraba, denyut janung 152 x/menit. Pada pemeriksaan kepala fontanela mayor dan mata
keliatan cekung, dan konjungtiva kelihatan kering. Abdomen kelihatan kembung dan bising usus
sulit di dengar
Padapemeriksaan lab : pemeriksaan mikroskopik tinja tidak ditemukan eritrosit dan
leukosit.
Tes reduksi tinja (clinitest) positif kuat.
Elektrolit darah : Na 152 meq/l , K 2,5 meq/l
Analisa gas darah pH 7,22, BE: -15 meq, HCO3-: 9 meq/l
3
REKAM MEDIS
I. Identitas Pasien
Nama : (-)
Umur : 10 bulan
Jenis kelamin :laki- laki
Berat badan : 11 kg
II. keluhan utama : diare
III. Pemeriksaan fisik
Status Generalis :
o Sangat gelisah
o Suhu : 39 derjat celcius
o Nadi : masih teraba
o Denyutjantung : 152 x/menit
o RR : 52 x / menit
status Lokalis :
o Fontanel mayor dan mata keliatan cekung
o Konjungtiva keliatan kering
o Abdomen keliatan kembung dan bising usus sulit didengar
IV Riwayat Penyakit
o Diare yang sudah berlangsung selama 2 hari
V Riwayat Perjalanan Penyakit
o Diare terjadi setiap hari kira-kira 6- 8x sehari
4
o Tinja cair, berlendir tanpa darah
o Setiap diare sebanyak kira-kira ¼ gelas
o Sehari sebelum dibawa ke RS, disertai muntah 3x banyak
o Tidak mau minum
o Kejang
o Kencing kurang
o Batuk Pilek disertai demam
VI. Riwayat Nutrisi
o Bayi diberikan ASI hanya sampai 3 bulan dan selanjutnya diganti susu botol
ANAMNESIS
Karena data yang berkaitan tentang pasien masih kurang, maka kita perlu melakukan
anamnesis tambahan, adapun hal hal yang perlu ditanyakan :
Nama Anak
Pekerjaan Orang Tua
Lingkungan Tempat Tinggal
o Di daerah mana
o Apakah disekitar rumah ada yang menderita diare juga
Karena pasien pada permulan tidak dirawat inap maka obat dan nasehat yang harus
diberikan kepada orang tua pasien adalah :
Sarankan orang tua untuk terusakn ASI atau berikan susu rendah laktosa
5
Sarankan orang tua agar tidak memberi obat-obatan golongan antipasmodik atau
opium
Sarankaorang tua agar memberi oralit atau membuat minuman home made oral
seperti larutan garam , air kelapa muda yang sudah di encerkan (karna air kelapa
muda mengandung kadar kalium tinggi ) dan larutan air tajin
Sarankan orang tua agar semua makanan dan minuman yang akan dikonsumsi
sebaiknya dimasak sebaik- baiknya
Beri obat antipiretik untuk menurunkan demam
PEMERIKSAAN
Derajat Dehidrasi Maurice King :
Klinik Angka
1 2 3
Keadaan Umum Sehat, gelisah Sakit, apatis Sakit berat, syok, koma
Kulit Turgor normal Kurang Jelek
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Respirasi 20-30 x/menit 30-40 x/menit 40-60 x/menit
Nadi <120 x/menit 120-140 x/menit >140 x/menit
Mulut Normal Kering Kering dan sianosis
Keterangan skor :
<7 : dehidrasi ringan
7-13 : dehidrasi sedang
6
>13 : dehidrasi berat
Pada pasien ini termasuk kategori dehidrasi derajat berat dengan tanda :
Keadaan umum : sangat gelisah
Respiration rate : 56 x/menit
Denyut jantung : 152 x/menit
Mata : cekung
Turgor kulit :kurang
Mulut kering
Dari hasil pemeriksaan laboratorim pada pada pasien ini di peroleh hasil
Pada pemeriksaan mikroskopik tinja tidak ditemukan adanya eritrosit dan leukosit hal ini
menunjukan tidak adanya infiltrasi kuman pada mukosa usus
Tes reduksi tinja (clinitest) :positif kuat menandakan adanya malabsorbsi karbohidrat
yang dimana seharusnya tidak ada lagi ngula yang diserap di colon.
Tes reduksi (+) menandakan adanya diare osmotik
Hasil Pemeriksaan e lektrolit darah :
Na :152 meq/l menadakan adanya hipernatremi.
(Normalnya sekitar 142 meq/l)
K : 2,5 meq/l menandakan adanya hipokalemi
(Normalnya sekitar 5 meq/l)
Analisa gas darah
pH : 7,22 (normal 7,35-7,45) menandakan adanya asidosis
BE : -15 meq/l (normal +3 sampai -3) kekurangan basa
HCO3- : 9 meq/l (normalnya 22,4 -27) asidosis metabolik
7
Dan pada hasil penimbangan Berat badan pada anak ini 11 kg menunjukan masih dalam batas
normal, karena nilai normal anak usia 10 bulan 7,5- 11,5 kg.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. EKG
Untuk mengetahu apakah ada tanda-tanda kurangnya elektrolit khususnya Kalium.
Penurunan kadar kalium tersebut, mengakibatkan gelombang T pada EKG menurun dan
lambat.
b. BUN (Blood Urea Nitrogen)
Jika Penurunan Kadar: menandakan adanya kerusakan hati yang parah, diet rendah
protein, hidrasi yang berlebihan, malnutrisi, cairan intravena, bisa juga pengaruh obat
Fenotiazin.
Jika Peningkatan kadar: Dehidrasi, asupan tinggi protein, perdarahan Gastrointestinal,
Diabetes militus, infark miocard akut, penyakit ginjal.
c. Pengukuran pH darah
Untuk mengetahui keseimbangan asam dan basa dalam tubuh. Dalam kausus ini terjadi
asidosis metabolic karena pengeluaran Na dan K yg berlebih. Hal ini juga dapat dilihat
pada frekuensi pasien yang cepat.
d. Skrining tambahan untuk menentukan adanya
intoleransi terhadap karbohidrat, lemak dan protein dengan melakukan pemeriksaan tinja.
jika Jika pH tinja < 5,3 menunjukkan adanya intoleransi terhadap glukosa
Jika pH tinja < 6 - 7,5 menunjukkan adanya intoleransi terhadap asam amino dan
lemak.
8
e. Pemeriksaan urin: untuk melihat derajat dehidrasi.
Normalnya 1.010-1030 (berat jenis)
HIPOTESA PERJALANAN PENYAKIT
Infeksi Virus
Merusak epitel usus Demam
Enzim usus tidak dapat dibuat
Lactose intolerance sekunder
Diare
Hipernatremi Hipokalemi Kejang
(kelemahan otot)
Kelemahan otot gerak Kelemahan oto polos
Peristaltik berkurang
Penyerapan air di usus menjadi lama Bising usus sulit di dengar
9
Perut Kembung
DIAGNOSIS
Diare sekretorik dengan dehidrasi berat et causa infeksi non invasive
PENATALAKSANAAN PASIEN
Cairan rehidrasi oral
- Formula lengkap yang mengandung Nacl, NaHCO3 , KCL dan glukosa. Kadar
natrium 90 meq/l untuk diare akut pada anak diatas 6 bulan dengan dengan
dehidrasi.
Ringer laktat : diberikan 20 ml BB jika status mental membaik maka dosis dinaikan
Nutrisis :pemberian ASI
Diberi obat antipiretik untuk penurun demamnya
Diberi obat anti kejang untuk mencegah iskemi.
PROGNOSIS
Prognosis pada pasien
Ad vitam dubia ad bonam
Ad sanationam dubia ad bonam
Ad fungsionam bonam
pada pasien ini umumnya jika penatalaksanaanya dijalankan dengan baik maka ad bonam
PRINSIP PENCEGAHAN
10
Cara mencegah untuk menurunkan morbilitas dan mortaliats yang harus dilakukan baik
individu,keluarga dan masyarakat yaitu :
Cara menrunkan morbiditas : dengan jalan edukasi tentang sanitasi dan asupan gizi yang
baik
Cara menurunkan mortalita : apabila BAB lebih dari 3x segera dilakukan rehidrasi
oralberupa oralit pada anak dan kemudian bawa ke puskesmas
Dan hal yang harus tetap harus dilakukan sebelum pengobatan dan selama perawatan
yaitu hentikan susu formula, pantau berat badan, dan keseimbangan asam basa.juga mengkaji
derajat dehidrasi pada anak.
11
BAB III
PEMBAHASAN
ANATOMI SALURAN CERNA
Sistem pencernaan terdiri dari saluran pencernaan dan organ organ pencernaan tambahan.
Saluran pencernaan pada dasarnya adalah suatu saluran dengan panjang ±30 kaki (9 meter) yang
berjalan dari mulut sampai anus. Saluran pencernaan mencakup mulut, pharynx, oesophagus,
lambung, duodenum, jejunum, ileum, caecum, colon ascendens, colon transversum, colon
descendens.
HISTOLOGI SALURAN CERNA
ANATOMI HISTOLOGI
Mulut Epitel Selapis Gepeng Tanpa Lapisan Tanduk
Oesophagus - Terdiri dari epitel berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk
- Di lamina propria bisa terdapat nodulus limfatikus
- Terdapat juga tunika muscularis mukosa
- Terdiri dari : Cervical oesophagus
Thoracal oesophagus
Hyatal oesophagus
Abdominal oesophagus
Gaster - Pada peralihan dari oesophagus ke gaster ( epitel selapis torax)
12
- Terdapat sel-sel gaster yang memproduksi enzim-enzim pencernaan
a. Chief cell ( sel zimogenik) memproduksi pepsinogen
b. Neck cell memproduksi mukus asam
c. Parietal cell memproduksi faktor intrinsik gaster dan HCl
d.Sel tunas (stem cell) untuk regenerasi sel-sel mukosa
e. Sel-sel enteroendokrin
Duodenum - Mukosanya terdiri dari epitel selapis torax dengan sel goblet yang
mempunyai micro villi
- Terdapat villi- villi intestinalis, yang berfungsi menyerap sari-sari
makanan
- Dalam vilus intestinalis, terdapat juga central lacteal (pembuluh
limfa), serat otot polos (T. muscularis mukosa), dan pembuluh darah
- Terdapat kriptus liberkunh yang di dasarnya terdapat sel paneth
yang berfungsi menghancurkan dinding bakteri tertentu, agar flora
normal tetap terjaga
Jejunum - Epitel selapis torax dengan sel goblet, lapisan mukosanya kurang
lebih sama dengan duodenum tetapi villus intestinalnya lebih
langsing dan sel gobletnya lebih banyak
- Terdapat plica semi sirkularis kerkringi pada T. Mukosa dan T. Sub
mukosa
Ileum - T. mukosanya mirip dengan jejunum tetapi lebih banyak sel goblet.
- Terdapat plaque payeri, yang merupakan kelompokan nodulus
limfatikus
Usus Besar :
- Caecum
- Colon ascendens
- Colon transversum
- Colon descendens
- Colon sigmoid
- Epitel selapis torax, dengan sel goblet
Anus -Bagian dalam epitel berlapis gepeng tanpa lapisan taduk. Lapisan
13
tanduk ini semakin ke luar, semakin menebal.
PENGATURAN KESEIMBANGAN CAIRAN
Pengaturan keseimbangan cairan pada saluran cerna didasari proses absorpsi melalui
mukosa saluran cerna yang terjadi secara difusi aktif. Transport aktif membutuhkan energi untuk
menggerakkan zat untuk melintasi suatu membran agar zat tersebut mampu melawan gradient
konsentrasi. Sedangkan istilah difusi merupakan transport sederhana zat melalui membran akibat
dari bergeraknya molekul yang mengikuti gradient konsentrasi.
I. Absorpsi Usus Halus
a) Absorpsi Air
Air di transport melalui membrane usus halus dengan proses difusi. Karena zat yang larut
ditransport aktif dari lumen usus ke dalam darah, transport ini menurunkan tekanan osmotic
kimus tetapi air berdifusi dengan mudah melalui membrane usus yang mengikuti zat yang di
absorpsi masuk ke sirkulasi.
b) Absorpsi Ion
Ion Proses Absorpsi
Natrium Absorpsi natrium melalui transport aktif natrium dari dalam sel epitel
melalui dinding sel masuk ke ruang intersel. Transport aktif membutuhkan
suatu energi untuk menembus membran. Air berdifusi bersama natrium
melalui brush border sel epitel.
Kalium Transport klorida berlangsung secara difusi pasif. Transport ion natrium
melalui sel epitel menimbulkan elektronegativitas pada kimus dan
elektropositifitas pada basal sel epitel.
Ion klorida bergerak mengikuti selisih listrik ion natrium, akan tetapi sel
epitel ileum distal dan usus besar mempunyai kemampuan khusus secara
14
aktif mengabsorpsi klorida.
Ion Lainnya - Ion kalsium di absorpsi secara aktif di duodenum
- Ion besi secara aktif di absorpsi di usus halus
II. Absorpsi Usus Besar
Diperkirakan sebanyak 500-1000 ml kimus melalui usus besar setiap hari. Sebagian air
dan elektrolit dalam kimus diabsorpsi dalam kolon. Mukosa usus besar memiliki kemampuan
untuk absorpsi aktif natrium dan potensial listrik yang ditimbulkan absorpsi natrium
menyebabkan absorpsi klorida. Mukosa usus besar secara aktif mensekresi ion bikarbonat dan
bersamaan dengan itu pula secara aktif mengabsorpsi ion klorida tambahan dalam jumlah kecil.
Bikarbonat membantu menetralisir hasil akhir kerja bakteri dalam kolon yang bersifat asam.
PROSES PENCERNAAN MAKANAN
A. Karbohidrat
Karbohidrat berupa kanji dan glikogen dari makanan diubah menjadi disakarida maltosa
melalui kerja amilase liur dan pankreas. Maltosa dan disakarida diet, yaitu laktosa dan sukrosa,
diubah menjadi monosakarida masing-masing oleh disakaridase (maltase, lactase dan sukrase)
yang terdapat di brush border sel epitel usus halus. Monosakarida glukosa dan galaktosa diserap
ke dalam interior sel dan akhirnya masuk ke darah melalui mekanisme transportasi aktif
sekunder yang bergantung pada Na+ dan energi. Monosakarida fruktosa diserap ke dalam darah
melalui mekanisme difusi terfasilitasi pasif.
B. Protein
15
Protein dari makanan dan protein endogen dihidrolisis menjadi konstituen-konstituen
asam amino mereka dan beberapa fragmen peptida kecil oleh pepsin lambung dan enzim
proteolitik pankreas. Asam amino deserap ke dalam sel epitel usus halus dan akhirnya masuk ke
dalam darah melalui mekanisme transportasi aktif sekunder yang bergantung pada Na+ dan
energi. Berbagai asam amino diangkut oleh pembawa yang spesifik bagi mereka. Peptida-peptida
kecil, yang diangkut oleh jenis pembawa yang berbeda, diuraikan menjadi asam-asam amino
oleh aminopeptidase yang terdapat di brush border sel epitel atau oleh peptidase intrasel.
C. Lemak
Karena tidak larut dalam air, lemak harus menjalani serangkaian transformasi agar dapat
dicerna dan diserap. Lemak dalam makanan yang berada dalam bentuk trigliserida diemulsifikasi
oleh efek deterjen garam-garam empedu. Emulsi lemak ini mencegah penyatuan butir-butir
lemak, sehingga luas permukaan yang dapat diserang oleh lipase pankreas meningkat. Lipase
menghidrolisis trigliserida menjadi monogliserida dan asam lemak bebas. Produk-produk yang
tidak larut ini diangkut di dalam misel yang larut air, yang dibentuk oleh garam empedu dan
konstituen-konstituen empedu lainnya, ke permukaan luminal sel epitel usus halus. Setelah
meninggalkan misel dan berdifusi secara pasif menembus membran luminal, monogliserida dan
asam lemak bebas disintesis ulang menjadi trigliserida di sel epitel. Trigliserida-trigliserida ini
menyatu dan dibungkus oleh satu lapisan lipoprotein untuk membentuk kilomikron yang larut
air. Kilomikron kemudian dikeluarkan melalui membran basal sel secara eksositosis. Kilomikron
tidak mampu menembus membran basal kapiler, sehingga mereka masuk ke dalam pembuluh
limfe, yaitu lacteal pusat
16
KESEIMBANGAN ASAM BASA
Pada keadaan normal, ketika kita mengkonsumsi cairan, penyerapan cairan akan terjadi
di membran usus melalui proses difusi, selanjutnya air dari mukosa usus akan berosmosis ke
pembuluh darah. Proses ini bisa juga terjadi sebaliknya, bila makanan yang dikonsumsi
hiperosmotik, maka usus akan menarik air dari pembuluh darah dan mensekresinya, sehingga
makanan atau kimus bisa isoosmotik dengan dengan darah. Air juga dapat ikut terserap jika ada
partikel terlarut yang diabsorbsi masuk ke darah. Oleh karena itu ketika ion-ion dan nutrien
diabsorbsi, air dengan isoosmotik yang sama juga diabsorbsi.
Jumlah cairan tubuh dalam persentase berat badan :
Intrasel Ekstrasel
Bayi premature 30 50
Neonatus 35 35-40
Anak 35 30
Dewasa 40-45 15-20
Komposisi elektrolit cairan intrasel dan ekstrasel :
17
Ekstraseluler(60%) Cairan Limfe
LCSSinovialAqueous HumourVitreous Humour
Cairan Tubuh
Plasma (20%)
Intertisiel (80%)
Intraseluler (40%)
Mekanisme tubuh mempertahankan keseimbangan antara cairan intra dan ekstrasel :
- Plasma darah pindah ke seluruh tubuh
- Intravaskuler bertukaran dengan intertitiel yang semipermeabel
- Intertitiel bertukaran dengan intraseluler dengan membran permeabel yang aktif.
Mekanisme tubuh dalam mempertahankan komposisi cairan dan elektrolit intrasel :
pH cairan tubuh selalu dipertahankan dalam batas normal. Karena fungsi jantung akan
terganggu oleh pH kurang dari 7,25 atau lebih besar dari 7,55. Kontraktilitas menurun dan dapat
terjadi disritmia. pH tergantung pada H+. pH darah normal 7,4. Arteri 7,45; vena 7,35;
sedangkan cairan intestinal dan jaringan ikat 7,34 – 7,4.
Mekanisme mempertahankan pH ada 3 cara :
A. Mengaktifkan system buffer dengan mengubah asam dan basa kuat menjadi asam dan basa
lemah
18
Vol ECF
Na
Aldosteron Sekresi K+
Ekskresi urin
Ekstraseluler AMP
Menghambat absorpsi Na di ginjal
Di urin banyak Na
H2CO3
NaHCO3
Protein yang bersifat amfoteris :
Pembentukan karbamino oleh hemoglobin :
B. Homeostasis Respiratorik
pH normal tidak dipengaruhi oleh konsentrasi mutlak dari bikarbonat turun, maka kadar
asam karbonat harus turun pula untuk mempertahankan rasio 20 : 1 dan pH tetap 7,4. Untuk hal
tersebut sebagian asam karbonat diubah menjadi H2O dan CO2 dan kemudian kelebihan CO2
dikeluarkan dengan bernapas cepat dan dalam. Sebaliknya bila bikarbonat plasma naik, maka
kadar asam karbonat harus naik pula agar pH dapat dipertahankan tetap 7,4. Pernapasan jadi
lambat dan dangkal sehingga CO2 tertimbun dalam udara alveolus yang selanjutnya akan diubah
menjadi H2CO3 oleh enzim anhidrase karbonat dalam darah.
C.Homeostasis Ginjal
Untuk menetralisasi kelebihan asam, ginjal menggunakan 2 cara :
NH4 digabungkan dengan PO4 dan SO4 sehingga ion natrium tidak dikeluarkan dari
tubuh.
Dalam epitel tubulus NaHPO4 diubah menjadi NaH2PO4 sehingga ion natrium tidak
dikeluarkan, tetapi ion hidrogen yang dibuang bersama urin.
FLORA USUS PADA PENGGUNA ASI DAN SUSU FORMULA
A. Air Susu Ibu (ASI)
19
NaH2PO4
Na2HPO4
H protein
Na protein
Hb NH2COO-
Hb NH2COOK
ASI terdiri dari probiotik, prebiotik serta bakteri patogen. Probiotik merupakan bakteri
non patogen ( contoh : Lactobacillus casei, Shirota strain ). Sedangkan prebiotik merupakan
senyawa oligosakarida sejenis karbohidrat atau peptida yang tidak dapat dicerna dengan segera
sehingga dalam usus halus berperan dalam pertumbuhan probiotik. Prebiotik terdiri dari FOS
(fructo oligosakarida) dan GOS (galacto oligosakarida). Senyawa oligosakarida ini merupakan
makanan utama dari kuman probiotik, dengan adanya oligosakarida inilah kuman probiotik dapat
berkembangbiak secara cepat dan dapat menekan pertumbuhan bakteri patogen.
B. Susu Formula
Susu formula terdiri dari probiotik dan kuman yang patogen, tetapi pada susu formula
tidak memiliki prebiotik yang terdiri dari FOS dan GOS, sehingga pertumbuhan bakteri patogen
menjadi lebih dominan dibandingkan bakteri probiotik/non patogen.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Lauralee, Sherwood. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Edisi 2. Jakarta: EGC;2001.
2. Matondang, Corry. Latief, Abdul. Tumbelaka, Alan. Dkk. Diagnosis Fisis Pada Anak.
Jakarta: PT Sagung Seto;2003; p. 4-14.
3. Wison, Lorraine. Price, Sylvia. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi
ke-6. Jakarta: EGC;2006.
4. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson: Ilmu Kesehatan Anak volume 2. Edisi ke-15.
Jakarta: EGC; 1998.
5. Suraatmaja, Sudaryat. Gasteroenterologi Anak. Jakarta: PT Sagung Seto;2007.
6. Kee, Jajce Lefever.Pedoman Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostic. Jakarta: EGC;
2007.
7. Suryono, Slamet. Buku Ajar Ilmu Penyakit DalamJilid II. Edisi ke-3. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI; 2001.
8. Staf Pengajar ILmu Kesehatan Anak FKUI. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Infomedika
Jakarta; 1985 ; p. 287-298.
21