BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN : HOKI

PASUKAN / NEGERI : WILAYAH PERSEKUTUAN KL

JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR : BAWAH 12 THN

R01

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport,

1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain:

Alamat Pemain: ____________________________________________________

(Alamat Rumah)

____________________________________________________

No. Kad Pengenalan: ____________________ No. Telefon (Rumah): ________________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : _______________ No. Daftar Sekolah : __________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain ____ untuk pasukan dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan : _________________________________ No. Telefon Sekolah : ______________________

Alamat Sekolah : ______________________________________________________________________

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh : _______________

Nama:

No. KP:

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia

dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama :

No. KP :Cop Rasmi

Jawatan:

Tarikh Tarikh :