-
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH DENGAN VERTIGO
LAPORAN PENDAHULUAN
1. Anatomi dan Fisiologi
Alat vestibuler (alat keseimbangan) terletak di telinga dalam (labirin),
terlindung oleh tulang yang paling keras yang dimiliki oleh tubuh. Labirin secara
umum adalah telinga dalam, tetapi secara khusus dapat diartikan sebagai alat
keseimbangan. Labirin terdiri atas labirin tulang dan labirin membrane, antara
labirin membrane dan labirin tulang terdapat perlimfe sedang endolimfe terdapat
labirin membrane. Setiap labirin terdiri dari 3 kanalis semi-sirkularis (kss), yaitu
kanalis semi-sirkularis horizontal (lateral), kanalis semi-sirkularis anterior
(superior) dan kanalis semi-sirkularis posterior (inferior). Selain 3 kanalis ini
terdapat pula urtikulus dan sakulus.
2.1. Definisi
Vertigo dapat digolongkan sebagai salah satu bentuk gangguan
keseimbangan atau gangguan orientasi di ruangan. Banyak system atau organ
tubuh yang ikut terlibat dalam mengatur dan mempertahankan keseimbangan
tubuh kita. Keseimbangan diatur oleh intergritasi berbagai sistem diantaranya
-
sistem vestibular, sistem visual dan sistem somato sensorik (propioseptik).
Untuk mempetahankan keseimbangan diruangan, makasedikitnya 2 dari 3
sistem tersebut daiatas harus difungsikan dengan baik. Pada vertigo, penderita
merasa atau melihat lingkunganya bergerak atau dirinya bergerak terhadap
lingkungannya. Gerakan yang dialami biasanya berputar namun kadang
berbentuk linier seperti mau jatuh atau rasa ditarik menjahui bidang vertikal.
Pada penderita vertigo kadang-kadang dapat kita saksikan adanya nistagmus.
Nistagmus yaitu gerakan ritmik yang involunter dari pada bolamata.
Vertigo adalah salah bentuk gangguan keseimbangan pada telinga bagian
dalam sehingga menyebabkan penderita merasa pusing dalam artian keadaan
atau ruang di sekililingya menjadi serasa berputar ataupun melayang. Vertigo
menunjukkan ketidakseimbangan dalam tonus vestibular. Hal ini dapat terjadi
akibat hilangnya masukan perifer yang disebabkan oleh kerusakan pada labirin
dan saraf vestibular atau juga dapat disebabkan oleh kerusakan unilateral dari
sel inti vestibular atau aktivitas vestibulocerebellar.
Vertigo adalah sensasi berputar atau pusing yang merupakan suatu
gejala, penderita merasakan benda-benda disekitanrnya bergerak gerak memutar
atau bergerak naik turun karena gangguan pada sistem keseimbanagan. (Arsyad
Soepardi efiaty dan Nurbaiti, 2012)
2.2. Etiologi
Vertigo merupakan suatu gejala, penyebabnya antara lain akibat kecelakaan,
stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau
banyak aliran darah ke otak, dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan
mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di
telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area
tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam
saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri.
2.3. Klasifikasi Vertigo
Vertigo di klasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran
vestibular yang mengalami kerusakan, yaitu vertigo periferal dan vertigo sentral.
-
Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang senantiasa
mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga
keseimbangan. Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang
disebut kanalis semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas
mengontrol keseimbangan.
a. Vertigo Sentral
Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam otak,
khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan
serebelum (otak kecil)
Gejala vertigo sentral biasanya terjadi secara bertahap, penderita akan
mengalami hal-hal seperti:
1. Penglihatan ganda
2. Sukar menelan
3. Kelumpuhan otot-otot wajah
4. Sakit kepala yang parah
5. Kesadaran terganggu
6. Tidak mampu berkata-kata
7. Hilangnya koordinasi
8. Mual dan muntah-muntah
9. Tubuh terasa lemah
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo sentral
termasuk antara lain stroke, multiple sklerosis (gangguan tulang
belakang dan otak), tumor, trauma, di bagian kepal, migren, infeksi,
kondisi peradangan, neurodegenerative illnesses (penyakit akibat
kemunduran fungsi saraf) yang menimbulkan dampak pada otak kecil.
Penyebab dan Gejala keluhan vertigo biasanya datang mendadak, diikuti
gejala klinis tidak nyaman seperti banyak berkeringat, mual, dan muntah.
Faktor penyebab vertigo adalah sistemik, neurologik, ophtalmologik,
otolaringologi, psikogenik, dapat disingkat SNOOP. Vertigo Non
Vestibuler: akibat kelainan sistem somatosensorik dan visual
-
b. Vertigo Perifer
Vertigo perifer terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis
semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol
keseimbangan.
Vertigo jenis ini biasanya diikuti gejala gejala seperti:
1. Pandangan gelap
2. Rasa lelah dan stamina menurun
3. Jantung berdebar
4. Hilang keseimbangan
5. Tidak mampu berkonsentrasi
6. Perasaan seperti mabuk
7. Otot terasa sakit
8. Mual dan muntah-muntah
9. Memori dan daya pikir menurun
10. Sensitif pada cahaya terang dan suara
11. Berkeringat
Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal
antara lain penyakit-penyakit seperti Benign Parozysmal Positional
Vertigo atau BPPV (gangguan keseimbangan karena ada perubahan
posisi kepala), meniere’s disease (gangguan keseimbangan yang sering
kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular neuritis (peradangan
pada sel-sel saraf keseimbangan) dan labyrinthitis (radang di bagian
dalam pendengaran)
2.4. Manifestasi klinik
Manifestasi klinis pada klien dengan vertigo yaitu perasan berputar yang
kadang-kadang disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual,
muntah, rasa kepala berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput
putih lengket, nadi lemah, nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit,
mata merah, mudah tersinggung, gelisah, lidah merah dengan selaput tipis.
Pasien vertigo akan mengeluh jika posisi kepala berubah pada suatu
keadaan tertentu. Pasien akan merasa berputar atau merasa sekelilingnya
-
berputar jika akan ke tempat tidur, berguling dari satu sisi ke sisi lainnya, bangkit
dari tempat tidur di pagi hari, mencapai sesuatu yang tinggi atau jika kepala
digerakkan ke belakang. Biasanya vertigo hanya berlangsung 5-10 detik.
Kadang-kadang disertai rasa mual dan seringkali pasien merasa cemas.
Penderita biasanya dapat mengenali keadaan ini dan berusaha menghindarinya
dengan tidak melakukan gerakan yang dapat menimbulkan vertigo. Vertigo
tidak akan terjadi jika kepala tegak lurus atau berputar secara aksial tanpa
ekstensi, pada hamper sebagian besar paisen, vertigo akan berkurang dan
akhirnya berhenti secara spontan dalam beberapa hari atau beberapa bualan,
tetapi kadang-kadang dapat juga sampai beberapa tahun.
Pada anamnesis, pasien mengeluhkan kepala terasa pusing berputar pada
perubahan posisi kepala dengan posisi tertentu. Secara klinis vertigo terjadi pada
perubahan posisi kepala dan akan berkurang serta akhirnya berhenti secara
spontan setelah beberapa waktu. Pada pemeriksaan THT secara umum tidak
didapatkan kelainan berarti, dan pada uji kalori tidak ada paresis kanal.
Uji posisi dapat membantu mendiagnosis vertigo, yang paling baik adalah
dengan melakukan maneuver Hallpike: penderita duduk tegak, kepalanya
dipegang pada kedua sisi oleh pemeriksa, lalu kepala dijatuhkan mendadak
sambil menengok ke satu sisi. Pada tes ini akan didapatkan nistagmus posisi
dengan gejala:
1. Penderita vertigo akan merasakan sensasi gerakan seperti berputar, baik
dirinya sendiri atau lingkungan
2. Merasakan mual yang luar biasa
3. Sering muntah sebagai akibat dari rasa mual
4. Gerakan mata yang abnormal
5. Tiba-tiba muncul keringat dingin
6. Telinga sering terasa berdenging
7. Mengalami kesulitan bicara
8. Mengalami kesulitan berjalan karena merasakan sensasi gerakan
berputar
9. Pada keadaan tertentu, penderita juga bisa mengalami gangguan
penglihatan
-
2.5. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan CT-scan atau MRI kepala dapat menunjukkan kelainan tulang
atau tumor yang menekan saraf. Jika diduga infeksi maka bisa diambil
contoh cairan dari telinga atau sinus atau dari tulang belakang.
2. Pemeriksaan angiogram, dilakukan karena diduga terjadi penurunan aliran
darah ke otak. Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat adanya sumbatan
pada pembuluh darah yang menuju ke otak.
3. Pemeriksaan khusus : ENG, Audiometri dan BAEP, psikiatrik.
4. Pemeriksaan tambahan : EEG, EMG, EKG, laboratorium, radiologik.
5. Pemeriksaan fisik : mata, alat keseimbangan tubuh, neurologik, otologik,
pemeriksaan fisik umum.
2.6. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
Beberapa terapi yang dapat diberikan adalah terapi dengan obat-obatan
seperti:
a) Anti kolinergik
- Sulfas atropine : 0,4 mg/im
- Scopolamine : 0,6 mg IV bisa diulang tiap 3 jam
b) Simpatomimetika
- Epidame 1,5 mg IV bisa di ulang tiap 30 menit
c) Menghambat aktivitas nukleus vestibuler
- Golongan antihistamin
Golongan ini, yang menghambat aktivitas nukleus vestibuler adalah
:
1) Diphenhidramin: 1,5 mg/im/oral bisa diulang tiap 2 jam
2) Dimenhidrinat: 50-100 mg/ 6 jam
2.7. Pencegahan
Berbagai jenis gejala vertigo bisa hilang sendiri. Banyak orang yang
menganggap bahwa ini adalah gangguan normal pada semua orang dan bisa
sembuh tanpa perawatan. Tapi beberapa orang juga bisa mengalami kondisi yang
-
lebih parah. Jadi perawatan untuk vertigo tetap dibutuhkan. Selain itu upaya untuk
mencegah vertigo lebih baik dilakukan sebelum gejala penyakit ini menjadi lebih
parah.
Berikut ini adalah beberapa macam tindakan pencegahan untuk vertigo:
1. Menerapkan gaya hidup sehat. Gaya hidup sehat dengan konsumsi makanan
seimbang nutrisi dan olahraga ringan bisa menjadi pencegahan untuk vertigo.
Anda bisa mengurangi konsumsi makanan cepat saji, dan selalu menerapkan
latihan ringan. Tidak hanya untuk pencegahan penyakit vertigo,
menerapkan gaya hidup sehat juga baik bagi kesehatan tubuh. Salah satunya
gaya hidup sehat awet muda.
2. Mengurangi semua faktor resiko seperti mencegah stroke, kolesterol tinggi,
kadar gula tinggi dan berat badan berlebih. Kondisi ini diperlukan untuk tetap
mempertahankan kondisi kesehatan dalam tahap yang stabil dan baik. Resiko
vertigo selalu lebih tinggi pada orang yang beresiko menderita stroke.
3. Penderita vertigo bisa mengendalikan gangguan ini dengan menjalani
perawatan sesuai dengan penyebabnya. Jika penyebabnya infeksi telinga maka
harus melakukan perawatan untuk mengatasi masalah infeksi pada telinga.
4. Konsumsi berbagai jenis buah-buahan yang mengandung banyak air seperti
buah pir, apel, belimbing dan jenis buah lain. Selain itu asupan sayuran hijau
juga sangat baik untuk mencegah vertigo.
5. Mengendalikan diri agar kondisi pikiran dan perasaan tidak terlalu tertekan
sehingga terhindar dari stres.
2.8. Komplikasi
1. Cidera fisik
http://halosehat.com/gaya-hidup/gaya-hidup-sehat/20-gaya-hidup-sehat-untuk-awet-muda-bebas-dari-penyakit
-
Pasien dengan vertigo ditandai dengan kehilangan keseimbangan akibat
teganggunya saraf VIII (Vestibularis), sehingga pasien tidak mampu
mempertahankan diri untuk tetap berdiri dan berjalan
2. Kelemahan otot
Pasien yang mengalami vertigo seringkali tidak melakukan aktivitas. Mereka
lebih sering untuk berbaring atau tiduran, sehingga berbaring yang terlalu lama
dan gerak yang terbatas dapat menyebabkan kelemahan otot.
ASUHAN KEPERAWATAN VERTIGO
I. Pengkajian
A. Anamnesis
1. Identitas klien
Nama, tempat tanggal lahir, jenis kelamin, umur, pekerjaan, alamat,
agama, suku, bangsa, pendidikan terakhir, status perkawinan, diagnose
medis, tgl MRS
2. Keluhan utama
Pada pasien vertigo biasanya yang dikeluhkan adalah pusing berputar,
mual, muntah
3. Riwayat penyakit sekarang
Pertama-tama ditanyakan bentuk vertigonya : melayang, goyang,
berputar tujuh keliling, rasa naik perahu dan sebagainya. Perlu diketahui
juga keadaan yang memprovokasi timbulnya vertigo: perubahan posisi
kepala dan tubuh, keletihan, ketegangan. Profil waktu: apakah timbulnya
akut atau perlahan-lahan, hilang timbul, paroksimal, kronik, progresif
atau membaik. Beberapa penyakit tertentu mempunyai profil waktu yang
karakteristik. Apakah juga ada gangguan pendengaran yang biasnya
menyertai/ditemukan pada lesi alat vestibuler atau nervus vestibuler.
4. Riwayat penyakit dahulu
Penggunaan obat-obatan seperti sterptomisin, kanamisin, salisilat,
antimalaria dan lain-lain yang diketahui ototoksik/vestibulotoksik dan
adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi,
-
hipotensi, penyakit paru juga perlu ditanyakan juga kemungkinan trauma
akustik.
B. Pemeriksaan Fisik
1. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)
Bentuk dada : normal
Pola nafas : normal
Suara nafas : normal
Retraksi otot bantu napas : tidak ada
Alat bantu pernapasan : tidak ada
2. B2 Blood (Sistem Kardiovaskuler)
Irama jantung : regular, s1 s2 tunggal
Akral : hangat
Tekanan darah : hipotensi
3. B3 Brain (Sistem Persyarafan)
Tinitus, penurunan pendengaran, vertigo
4. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)
Normal
5. B5 Bowell (Sistem Pencernaan)
Asupan nutrisi : terganggu akibat mual, muntah dan anoreksia
6. B6 Bone (Sistem Integumen dan Muskuloskeletal)
Turgor kulit : menurun
Mobilitas fisik : lemah, malaise
C. Dignosa Keperawat
1. Resiko cedera berhubungan dengan kerusakan keseimbangan (N.VIII)
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan tirah baring
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
Tidak adekuatnya intake makanan
4. Gangguan presepsi pendengaran berhubungan dengan tinitus
5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan metode koping tidak
adekuat
6. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera
biologi.
-
D. Intervensi Keperawatan
No. Diagnose Noc Nic Rasional
1. Resiko cedera
berhubungan
dengan kerusakan
keseimbangan
(N.VIII)
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan Resiko
cedera dapat teratasi
dengan kriteria hasil
1. Mampu
mengembangk
an strategi
pengendalian
risiko yang
efektif
2. Mampu
menerapkan
strategi
pengendalian
risiko pilihan
1. Pencegahan
Jatuh
a. Identifikasi
faktor
lingkungan
yang
memungki
nkan risiko
jatuh
(misalnya
lantai licin,
karpet yang
sobek, anak
tanggan
tanpa pagar
pengaman,
jendela,
dan kolam
renang)
2. Identifikasi
Risiko
a. Identifikasi
faktor yang
mempengar
uhi
1. Mempraktikk
an tindakan
kewaspadaan
khusus
bersama
pasien yang
berisiko
terhadap
cedera akibat
terjatuh
(CATATAN:
jika pasien
membutuhkan
Pencegahan
Jatuh,
gunakan
diagnosis
keperawatan
Risiko Jatuh)
2. Menganalisis
faktor risiko
potensial,
menentukan
risiko
kesehatan, dan
-
kebutuhan
keamanan,
misalnya
perubahan
status
mental,
derajat
keracunan,
keletihan,
usia
kematanga
n,
pengobatan
, dan defisit
motorik
atau
sensorik
(misalnya
berjalan
b. dan
keseimban
gan)
3. Edukasi
Kesehatan
a. Berikan
materi
edukasi
yang
berhubunga
n dengan
strategi dan
memprioritask
an strategi
penurunan
risiko individu
atau kelompok
3. Mengembang
kan dan
memberikan
bimbingan
dan
pengalaman
belajar untuk
memfasilitasi
adaptasi
secara sadar
perilaku yang
kondusif
untuk
kesehatan
individu,
keluarga,
kelompok,
dan komunitas
-
tindakan
untuk
mencegah
cedera
2. Intoleransi aktivitas
berhubungan
dengan tirah baring
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan Mampu
menoleransi aktivitas
yang biasa dilakukan
dengan kriteria hasil:
1. Penghematan
energi
2. Kebugaran
fisik
3. Perawatan-
Diri: aktivitas
kehidupan
sehari-hari
(AKSI)
1. Terapi
Aktivitas
a. Evaluasi
motivasi
dan
keinginan
pasien
untuk
meningkatk
an aktivitas
2. Manajemen
Energi
a. Tentukan
penyebab
kelitahan
(misalnya
perawatan,
nyeri dan
1. Memberi
anjuran
tentang dan
bantuan dalam
aktivitas fisik,
frekuensi, atau
durasi
aktivitas
individu (atau
kelompok)
2. Mengatur
penggunaan
energi untuk
mengatasi
atau
mencegah
kelelahan dan
-
pengobatan
)
b. Pantau dan
dokumenta
sikan pola
tidur pasien
dan
lamanya
waktu tidur
dalam jam
3. Terapi Latihan
Fisik:
Mobilitas
Sendi
a. Bantu
pasien
untuk
mengubah
posisi
secara
berkala,
bersandar,
duduk,
berdiri, dan
ambulasi
sesuai
toleransi
4. Bantu
Perawatan-
Diri: AKSI
mengoptimalk
an fungsi
3. Menggunakan
gerakan tubuh
aktif atau pasif
untuk
mempertahan
kan atau
memperbaiki
fleksibilitas
sendi
4. Membantu
dan
mengarahkan
individu untuk
melalukan
aktivitas
kehidupan
sehari-hari
instrumental
(AKSI) yang
diperlukan
untuk
berfungsi
dirumah atau
dikomunitas.
-
a. Kaji tingkat
kemampua
n pasien
untuk
berpindah
dari tempat
tidur,
berdiri,
ambulasi,
dan
melakukan
AKS dan
AKSI
3. Ketidakseimban
gan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
berhubungan
dengan Tidak
adekuatnya
intake makanan
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan pasien
tidak mual dan muntah
dengan kriteria hasil :
1. Mampu
enoleransi diet
yang
dianjurkan
2. Dapat
melaporkan
tingkat energy
yang adekuat
1. Manajemen
Nutrisi
a. Tentukan
kemampua
n pasien
untuk
memenuhi
kebutuhan
nutrisi
b. Berikan
informasi
yang tepat
tentang
kebutuhan
nutrisi dan
bagaimana
memenuhin
ya
1. Membantu
atau
menyediakan
asupan
makanan dan
cairan diet
seimbang
2. Pemberian
makanan dan
cairan untuk
mendukung
proses
metabolic
pasien yang
malnutrisi
atau berisiko
tinggi
-
2. Terapi Nutrisi
a. Buat
perencanaa
n makan
dengan
pasien yang
masuk
dalam
jadwal
makan,
lingkungan
makan,
kesukaan
dan
ketidaksuk
aan pasien,
serta suhu
makanan
b. Tawarkan
makanan
porsi besar
di siang
hari ketika
nafsu
makan
tinggi
3. Pemantauan
Nutrisi
a. Pantau nilai
laboratoriu
m,
terhadap
malnutrisi
3. Mengumpulka
n dan
menganalasis
data pasien
untukmencega
h dan
meminimalka
n kurang gizi
-
khususnya
transferin,
albumin,
dan
elektrolit
4. Gangguan presepsi
pendengaran
berhubungan
dengan tinitus
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan
pendengaran dapat
normal kembali
dengan kriteria hasil :
1. Berinteraksi
secara sesuai
dengan orang
lain dan
lingkungan
2. Menginterpret
asikan gagasan
yang
dikomunikasia
n oleh orang
lain secara
benar
1. Stimulasi
Kognitif
a. Tingkatkan
jumlah
stimulus
untuk
mencapai
input
sensori
yang sesuai
(misalnya,
peningkata
n interaksi
sosial;
jadwal
kontak; dan
sediakan
radio,
telivisi, dan
jam dinding
dengan
angka-
angka yang
besar)
1. Meningkatkan
kesadaran dan
pemahaman
terhadap
sekitar
melalui
penggunaan
stimulus
terencana
2. Membantu
pembelajaran
dan
penerimaan
metode
alternatif
untuk
menjalani
hidup dengan
penurunan
fungsi
pendengaran
-
2. Peningkatan
Komunikasi:
Defisit
Pendengaran
a. Beri satu
arahan
yang
sederhana
dalam satu
waktu
b. Tinggikan
volume
suara jika
diperlukan
c. Hindari
berteriak
pada pasien
yang
mengalami
gangguan
komunikasi
5. Koping individu
tidak efektif
berhubungan
dengan metode
koping tidak
adekuat
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan pasien
dapat menunjukkan
koping yang efektif
dengan kriteria hasil :
1. Mengidentifik
asi pola koping
yang efektif
1. Peingkatan
Koping
a. Berikan
informasi
yang
faktual
terkait
dengan
diagnosis,
1. Membantu
pasien untuk
beradaptasi
dengan
presepsi
stresor,
perubahan,
atau
ancamanyang
menganggu
-
dan tidak
efektif
2. Mencari
informasi
terkait dengan
penyakit dan
pengobatan
3. Mengidentifik
asi berbagai
strategi koping
4. Menggunakan
strategi koping
yang paling
efektif
terapi, dan
prognosis
b. Anjurkan
pasien
untuk
menggunak
an teknik
relaksasi,
jika perlu
c. Ajarkan
strategi
penyelesaia
n masalah
d. Berikan
informasi
mengenai
sumber-
sumber di
komunitas
pemenuhan
tuntutan dan
peran hidup
6. Gangguan rasa
nyaman (nyeri akut)
berhubungan
dengan Agen cedera
biologi
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan nyeri dapat
diminimalkan kembali
dengan kriteria hasil:
1. Mampu
mengeskpresik
an nyeri pada
wajah
2. Mampu
mempertahank
1. Manajemen
Nyeri
a. Lakukan
pengkajian
nyeri yang
komprehen
sif meliputi
lokasi,
karakteristi
k, awitan
dan durasi,
frekuensi,
kualitas,
intensitas
atau
keparahan
nyeri, dan
1. Meringankan
atau
mengurangi
nyeri sampai
pada tingkat
kenyamanan
yang dapat
diterima oleh
pasien
2. Menggunakan
agens-agens
farmakologi
-
an tingkat
nyeri pada
skala 0-10 atau
kurang
3. Mampu
melaporkan
nyeri kepada
penyedia
layanan
kesehatan
faktor
presipitasin
ya
b. Berikan
informasi
tentang
nyeri
seperti
penyebab
nyeri,
berapa
lama akan
berlangsun
g, dan
antisipasi
ketidaknya
manan
akibat
prosedur
c. Gunakan
tindakan
pengendali
an nyeri
sebelum
nyeri
menjadi
berat
d. Bantu
pasien
mengidenti
fikasi
tindakan
kenyamana
n yang
efektif di
masa lalu
seperti,
distraksi,
relaksasi,
atau
kompres
untuk
mengurangi
atau
menghilangka
n nyeri
-
hangat/ding
in
2. Pemberian
Analgesik
a. Sesuaikan
frekuensi
dosis sesuai
indikasi
melalui
pengkajian
nyeri dan
efek
samping
ASUHAN KEPERAWATAN SISTEM NEUROBEHAVIOUR
PADA Tn.S DENGAN VERTIGO DI RUANG MAWAR I
-
RSI A.YANI
Kasus pemicu
Tn.S seorang pedang berusia 58 , kesehariannya bejualan sayur keliling. Tn. S
mengeluh pusing seperti berputar-putar, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur,
mual dan muntah. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien
mengeluh kepala pusing, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah
saat pasien menunduk dan duduk, dan leher terasa cengeng/pegel-
pegel.Kemudian dibawa ke puskesmas hasilnya tidak ada perubahan dan
akhirnya dibawa ke RSI A.YANI melalui UGD. Pasien terpasang infus RL
20tpm, dan dan diambil sampel darah, TD: 130/90 mmHg, S: 370 C, RR:
24x/menit, N: 95x/menit.
I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Tn.S
Umur : 58 tahun
Alamat : Manyar 1/1 Surabaya
Pekerjaan : Pedagang
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Suku : Jawa
No. Register : 14058
Diagnosa : Vertigo
Tgl/Jam MRS : 20 Mei 2020/10.00 WIB
Tgl/Jam pengkajian : 22 Mei 2020/09.30 WIB
B. Keluhan Utama
-
Pasien mengatakan pusing seperti berputar-putar, tidak nafsu makan, tidak bisa
tidur, mual dan muntah.
C. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh kepala
pusing, nyeri kedua pipi hingga sekitar mata, sakit bertambah saat pasien
menunduk dan duduk, dan leher terasa cengeng/pegel-pegel.
Kemudian dibawa ke puskesmas hasilnya tidak ada perubahan dan akhirnya
dibawa ke RSI A.YANI melalui UGD. Pasien terpasang infus RL 20tpm,
dan dan diambil sampel darah, TD: 130/90 mmHg, S: 370 C, RR: 24x/menit,
N: 95x/menit.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya Tn.S belum pernah mengalami penyakit ini
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Di dalam keluarga Tn.S tidak ada yang memiliki penyakit yang sama seperti
yang Tn.S derita saat ini.
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
TD : 130/90 mmHg
S : 370 C
N : 95x/menit
RR : 22x/menit
2. B1 Breathing (Sistem Pernafasan)
Bentuk dada : normal
Pola nafas : normal
Suara nafas : normal
Retraksi otot bantu napas : tidak ada
Alat bantu pernapasan : tidak ada
3. B2 Blood (Sistem Kardiovaskuler)
-
Irama jantung : regular, s1 s2 tunggal
Akral : hangat
Tekanan darah : hipotensi
4. B3 Brain (Sistem Persyarafan)
Tinitus, penurunan pendengaran, vertigo
5. B4 Bladder (Sistem Perkemihan)
Normal
6. B5 Bowell (Sistem Pencernaan)
Asupan nutrisi : terganggu akibat mual, muntah dan anoreksia
7. B6 Bone (Sistem Integumen dan Muskuloskeletal)
Turgor kulit : menurun
Mobilitas fisik : lemah, malaise
E. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium
Hari/Tgl/Jam Jenis
pemeriksaan
Nilai Normal dan
satuan
Hasil Keterangan
Senin, 22 Mei
2020
09.00
GDS
Hb
Leukosit
Eritrosit
Hct
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
100 s/d 150 mg
14-18 g/dL
5000-10000/mm3
4,5-5,5 juta/mm3
40-43%
1-3%
0-1%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
150000-300000 mm3
82-92 mikron 3
27-32 piko gram
32-37%
127 mg
12.8 g/dL
6000/mm3
4800000/mm3
42%
0%
0%
0%
69 %
27%
4%
214000 mm3
88 mikron 3
31 piko gram
36%
Normal
Turun
Normal
Normal
Normal
Turun
Normal
Turun
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
-
F. Terapi Medis
Hari/Tgl/Jam Jenis Terapi Dosis Golongan dan
Kandungan
Fungsi dan
Farmakologi
Senin, 22 Mei
2020
Cairan IV:
Infus RL
Ranitidin
Obat Peroral:
- Sohobion
- Mertigo
20 tpm
25 mg
100 mg
6 mg
Cairan
elektrolit
Obat saluran
cerna
Vitamin B
Antineoplastik,
Imunosupresan
Keseimbangan
cairan dan
elektrolit
dalam tubuh
Terapi tukak
lambung,
mengatasi
mual
Terapi
defisiensi Vit
B1, B6, dan
B12
Mengobati
vertigo dan
yang
berhubungan
dengan
gangguan
keseimbangan
II. ANALISA DATA
No. Hari/Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
-
1. Senin, 22 Mei
2020
09.30 WIB
DS :
Paseien mengatakan pusing
berputar-putar
P: nyeri karena vertigo
Q: seperti ditarik-tarik
R: kedua pipi sampai sekitar mata
S: 9
T: saat duduk/menduduk
DO:
TD:130/90 mmHg
S: 370 C
N: 95x/menit
RR: 22x/menit
Pasien tampak meringis kesakitan
Pasien tampak resah
Gangguan
rasa nyaman
(nyeri akut)
Agen cedera
biologi
2. Senin, 22 Mei
2020
09.30 WIB
DS:
Pasien mengatakan nafsu makan
berkurang, mual muntah, dan lidah
terasa pahit serta tidak makan
selama 3 hari dan hanya minum air
putih.
DO:
A:
BB: 64kg, TB: 163 cm, IMT:
24,08 kg/BB
B:
HCT: 42%
HB : 12,8 g/dL
C:
Pasien tampak mual muntah
Turgor kurang elastis
Resiko nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Tidak
adekuatnya
intake
makanan
-
Pasien tampak lemas
Konjungtiva tidak anemis
D:
Menghabiskan 1/4 porsi makan
3. Senin, 22 Mei
2020
09.30 WIB
DS:
Pasien mengatakan pusing seperti
berputar-putar dan tambah parah
jika digunakan untuk menunduk
dan duduk
DO:
TD: 130/90 mmHg
Tidak familiar terhadap ruangan
Tidak ada pegangan dan
pengawasan saat menuju kamar
mandi
Resiko cedera Gangguan
keseimbanga
n (N VIII)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri akut) berhubungan dengan Agen cedera biologi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
Tidak adekuatnya intake makanan
3. Resiko cedera berhubungan dengan Gangguan keseimbangan (N VIII)
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Hari/Tgl/Jam Dignosa
Keperawatan
NOC NIC Rasional
1. Senin, 22 Mei
2020
10.00 WIB
Gangguan rasa
nyaman (nyeri
akut)
berhubungan
dengan Agen
cedera biologi
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam diharapkan
masalah
1. Manajemen
Nyeri
a. Lakuka
n
pengkaj
ian
nyeri
1. Meringa
nkan
atau
mengura
ngi nyeri
sampai
pada
-
keperawatan
gangguan rasa
nyaman nyeri
dapat
diminimalkan
kembali
dengan kriteria
hasil :
1. Mampu
menges
kpresik
an nyeri
pada
wajah
2. Mampu
mempe
rtahank
an
tingkat
nyeri
pada
skala 0-
10 atau
kurang
3. Mampu
melapo
rkan
nyeri
kepada
penyedi
a
layanan
yang
kompre
hensif
meliputi
lokasi,
karakter
istik,
awitan
dan
durasi,
frekuen
si,
kualitas,
intensita
s atau
keparah
an
nyeri,
dan
faktor
presipit
asinya
b. Berikan
informa
si
tentang
nyeri
seperti
penyeba
b nyeri,
berapa
lama
tingkat
kenyama
nan yang
dapat
diterima
oleh
pasien
-
kesehat
an
akan
berlangs
ung, dan
antisipa
si
ketidak
nyaman
an
akibat
prosedu
r
c. Gunaka
n
tindaka
n
pengend
alian
nyeri
sebelum
nyeri
menjadi
berat
d. Bantu
pasien
mengid
entifika
si
tindaka
n
kenyam
anan
yang
2. Menggu
nakan
agens-
agens
farmakol
ogi untuk
mengura
ngi atau
menghila
-
efektif
di masa
lalu
seperti,
distraksi
,
relaksas
i, atau
kompre
s
hangat/
dingin
2. Pemberian
Analgesik
a. Sesuaik
an
frekuen
si dosis
sesuai
indikasi
melalui
pengkaj
ian
nyeri
dan efek
samping
ngkan
nyeri
2. Senin, 22 Mei
2020
10.00 WIB
Ketidakseimba
ngan nutrisi
kurang dari
kebutuhan
tubuh
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
1. Manajemen
Nutrisi
a. Tentuka
n
kemam
1. Memban
tu atau
menyedi
akan
asupan
-
berhubungan
dengan Tidak
adekuatnya
intake
makanan
jam diharapkan
pasien tidak
mual dan
muntah dengan
kriteria hasil :
1. Mampu
enolera
nsi diet
yang
dianjur
kan
2. Dapat
melapo
rkan
tingkat
energy
yang
adekuat
puan
pasien
untuk
memen
uhi
kebutuh
an
nutrisi
b. Berikan
informa
si yang
tepat
tentang
kebutuh
an
nutrisi
dan
bagaima
na
memen
uhinya
2. Terapi
Nutrisi
a. Buat
perenca
naan
makan
dengan
pasien
yang
masuk
makanan
dan
cairan
diet
seimban
g
2. Pemberi
an
makanan
dan
cairan
untuk
menduku
ng proses
metaboli
c pasien
yang
malnutri
si atau
berisiko
tinggi
terhadap
malnutri
si
3. Mengum
pulkan
dan
mengana
lasis data
pasien
-
dalam
jadwal
makan,
lingkun
gan
makan,
kesukaa
n dan
ketidaks
ukaan
pasien,
serta
suhu
makana
n
b. Tawark
an
makana
n porsi
besar di
siang
hari
ketika
nafsu
makan
tinggi
3. Pemantauan
Nutrisi
a. Pantau
nilai
laborato
untukme
ncegah
dan
memini
malkan
kurang
gizi
-
rium,
khususn
ya
transferi
n,
albumin
, dan
elektroli
t
3. Senin, 22 Mei
2020
10.00 WIB
Resiko cedera
berhubungan
dengan
Gangguan
keseimbangan
(N VIII)
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24
jam diharapkan
Resiko cedera
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil
1. Mampu
menge
mbang
kan
strategi
pengen
dalian
risiko
yang
efektif
2. Mampu
menera
pkan
1. Pencegahan
Jatuh
a. Identifi
kasi
faktor
lingkun
gan
yang
memun
gkinkan
risiko
jatuh
(misaln
ya lantai
licin,
karpet
yang
sobek,
anak
tanggan
tanpa
pagar
pengam
1. Mempra
ktikkan
tindakan
kewaspa
daan
khusus
bersama
pasien
yang
berisiko
terhadap
cedera
akibat
terjatuh
(CATAT
AN: jika
pasien
membut
uhkan
Pencega
han
Jatuh,
gunakan
-
strategi
pengen
dalian
risiko
pilihan
an,
jendela,
dan
kolam
renang)
2. Identifikasi
Risiko
a. Identifi
kasi
faktor
yang
mempe
ngaruhi
kebutuh
an
keaman
an,
misalny
a
perubah
an status
mental,
derajat
keracun
an,
keletiha
n, usia
kematan
gan,
pengoba
tan, dan
diagnosi
s
keperaw
atan
Risiko
Jatuh)
2. Mengana
lisis
faktor
risiko
potensial
,
menentu
kan
risiko
kesehata
n, dan
memprio
ritaskan
strategi
penuruna
n risiko
individu
atau
kelompo
k
-
defisit
motorik
atau
sensorik
(misaln
ya
berjalan
dan
keseimb
angan)
3. Edukasi
Kesehatan
a. Berikan
materi
edukasi
yang
berhubu
ngan
dengan
strategi
dan
tindaka
n untuk
menceg
ah
cedera
3. Mengem
bangkan
dan
memberi
kan
bimbing
an dan
pengala
man
belajar
untuk
memfasil
itasi
adaptasi
secara
sadar
perilaku
yang
kondusif
untuk
kesehata
n
individu,
keluarga,
kelompo
k, dan
-
komunit
as
V. IMPLEMENTASI
No. Dx Tanggal dan Jam Implementasi TTD
1. Senin, 22 Mei 2020
10.30 WIB
10.45 WIB
10.50 WIB
11.00 WIB
11.05
Melakukan pengkajian nyeri yang
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri, dan faktor
presipitasinya
Memberikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama akan berlangsung,
dan antisipasi ketidaknyamanan
akibat prosedur
Mengunakan tindakan
pengendalian nyeri sebelum nyeri
menjadi berat seperti mengnjurkan
pasien untuk berbaring
Membantu pasien
mengidentifikasi tindakan
kenyamanan yang efektif di masa
lalu seperti, distraksi, relaksasi,
atau kompres hangat/dingin
Menyesuaikan frekuensi dosis
sesuai indikasi melalui pengkajian
-
nyeri dan efek samping dengan tim
dokter
2. Senin, 22 Mei 2020
11.15
11.25
11.35
11.40
11.43
Menentukan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Memberikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya
Membuat perencanaan makan
dengan pasien yang masuk dalam
jadwal makan, lingkungan makan,
kesukaan dan ketidaksukaan
pasien, serta suhu makanan
Menawarkan makanan porsi besar
di siang hari ketika nafsu makan
tinggi
Memantau nilai laboratorium,
khususnya transferin, albumin,
dan elektrolit
3. Senin, 22 Mei 2020
11.46
11.50
12.00
Mengidentifikasi faktor
lingkungan yang memungkinkan
risiko jatuh (misalnya lantai licin,
karpet yang sobek, anak tanggan
tanpa pagar pengaman, jendela,
dan kolam renang)
Mengidentifikasi faktor yang
mempengaruhi kebutuhan
keamanan, misalnya perubahan
status mental, derajat keracunan,
keletihan, usia kematangan,
pengobatan, dan defisit motorik
atau sensorik (misalnya berjalan
dan keseimbangan)
-
Memberikan materi edukasi yang
berhubungan dengan strategi dan
tindakan untuk mencegah cedera
VI. EVALUASI
Hari/Tgl/Jam No.
Dx
EVALUASI TTD
Senin, 22 Mei
2020
14.00
1. S: Pasien mengatakan masih nyeri kepala
O: k/u lemah , TD : 130/90 mmHg, N: 95
x/menit, S: 370 C, RR: 22 x/menit
Pasien tampak resah , skala nyeri 7
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4,5)
Senin, 22 Mei
2020
14.00
2. S: Pasien mengatakan jika makan sudah
habis 1 porsi dan tidak mual
O: Intake meningkat dari ¼ porsi menjadi
1 porsi
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
Senin, 22 Mei
2020
14.00
3. S: Pasien mengatakan sudah bisa duduk
dan menduduk dan
O: TD : 130/90 mmHg
N: 95 x/menit
S: 370 C
RR: 22 x/menit
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan