BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA SEBELUM PROGRAM

Aktiviti : ________________________________________________________Tarikh : ________________________________________________________Nama Penuh :________________________________________________________Alamat Sekolah : ________________________________________________________No. Telefon : _________________________Jantina :__________________________Umur :__________________________Tarikh Lahir :__________________________No. Kad Pengenalan :__________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:Nama :________________________________________________________Hubungan :__________________________Alamat Rumah :________________________________________________________

________________________________________________________Alamat Rumah/Pej. :___________________________No. Telefon Bimbit :___________________________

SEJARAH PERUBATAN:Pernah anda menerima Immunisasi Tetanus ? Ya / Tidak ( Sila bulatkan )Sila nyatakan tarikh Immunisasi diambil____________________________

SILA TANDAKAN ( / ):PERKARA YA TIDAK PERKARA YA TIDAK

Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini

Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll

Masalah penafasan/penyakit asma

Mabuk laut atau pergerakan Sawan

Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes

Migrain / pening kepala teruk Lain-lain masalah

Mengidap penyakit berjangkit/terdedah kepada penyakit ciritbirit/pembawa kepada sebarang penyakit dalam tempoh sebulan yang lalu

Catatan

Sekiranya anda membawa “ Ya ” pada sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan perkara yang perlu diberi perhatian semasa aktiviti berlangsung. Sila gunakan lampiran tambahan jika perlu.

PENGESAHAN IBU BAPA/PENJAGA YANG SAH :

Tandatangan :_________________________________________________Nama Penuh :_________________________________________________No. Kad Pengenalan :_________________________________________________Tarikh :____________________________

BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA SELEPAS PROGRAM

Aktiviti : _______________________________________________________Tarikh : _______________________________________________________Nama Penuh :________________________________________________________Alamat Sekolah : ________________________________________________________No. Telefon : ________________________________________________________Jantina :__________________________Umur :__________________________Tarikh Lahir :__________________________No. Kad Pengenalan :__________________________

PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:Nama :________________________________________________________Hubungan :__________________________Alamat Rumah :________________________________________________________

________________________________________________________Alamat Rumah/Pej. :___________________________No. Telefon Bimbit :___________________________

( DIISI OLEH PESERTA SELEPAS PROGRAM )SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM

Adakah anda mendapat sakit / kecederaan ? Ya / Tidak ( Sila bulatkan )Sila nyatakan tarikh :____________________________Tempat rawatan :________________________________________________________

Sekiranya anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas , sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan .

JENIS SAKIT / KECEDERAAN JENIS RAWATAN

Tandatangan Peserta , Disahkan oleh Guru Pengiring,

______________________________ ______________________________( ) ( )

BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

Saya , ________________________________________ No. Kad

Pengenalan______________

Ibu/bapa/penjaga yang sah kepada murd yang bernama

______________________________

Dalam Tingkatan __________________ yang sedang belajar di SMK Taman Indah dengan ini

mengizinkan anak saya untuk menyertai _______________________________________

yang diadakan mulai _____________________ hingga ____________________ , bertempat

di _______________________________________________________________.

2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah akan diambil oleh pihak

penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya pelu mematuhi

peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti dijalankan termasuk dalam masa

perjalanan pergi dan balik.

3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan

membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.

4. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan /perubatan/pembedahan

jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.

Sekian , terima kasih .

Saya yang benar,

Tandatangan :____________________________________________Nama :____________________________________________No. Kad Pengenalan :____________________________________________Alamat Rumah :____________________________________________No. Telefon Rumah :________________________

Pejabat :________________________Tel. bimbit :________________________

Pengesahan pihak sekolah Cop sekolah

_____________________________

( )

Tandatangan Pengetua

Tarikh :