244985275 borang akuan kebenaran penjaga
DESCRIPTION
Borang deklarasi murid SRTRANSCRIPT
BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA SEBELUM PROGRAM
Aktiviti : ________________________________________________________Tarikh : ________________________________________________________Nama Penuh :________________________________________________________Alamat Sekolah : ________________________________________________________No. Telefon : _________________________Jantina :__________________________Umur :__________________________Tarikh Lahir :__________________________No. Kad Pengenalan :__________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:Nama :________________________________________________________Hubungan :__________________________Alamat Rumah :________________________________________________________
________________________________________________________Alamat Rumah/Pej. :___________________________No. Telefon Bimbit :___________________________
SEJARAH PERUBATAN:Pernah anda menerima Immunisasi Tetanus ? Ya / Tidak ( Sila bulatkan )Sila nyatakan tarikh Immunisasi diambil____________________________
SILA TANDAKAN ( / ):PERKARA YA TIDAK PERKARA YA TIDAK
Kecederaan pada sendi atau tulang Kecederaan atau pembedahan terkini
Alah sengatan lebah, ubat-ubatan, air laut dll
Masalah penafasan/penyakit asma
Mabuk laut atau pergerakan Sawan
Masalah psikologi atau kelakuan Diabetes
Migrain / pening kepala teruk Lain-lain masalah
Mengidap penyakit berjangkit/terdedah kepada penyakit ciritbirit/pembawa kepada sebarang penyakit dalam tempoh sebulan yang lalu
Catatan
Sekiranya anda membawa “ Ya ” pada sebarang soalan di atas, sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan. Sila nyatakan perkara yang perlu diberi perhatian semasa aktiviti berlangsung. Sila gunakan lampiran tambahan jika perlu.
PENGESAHAN IBU BAPA/PENJAGA YANG SAH :
Tandatangan :_________________________________________________Nama Penuh :_________________________________________________No. Kad Pengenalan :_________________________________________________Tarikh :____________________________
BORANG DEKLARASI KESIHATAN PESERTA SELEPAS PROGRAM
Aktiviti : _______________________________________________________Tarikh : _______________________________________________________Nama Penuh :________________________________________________________Alamat Sekolah : ________________________________________________________No. Telefon : ________________________________________________________Jantina :__________________________Umur :__________________________Tarikh Lahir :__________________________No. Kad Pengenalan :__________________________
PIHAK YANG PERLU DIHUBUNGI JIKA BERLAKUNYA KECEDERAAN ATAU KEMALANGAN:Nama :________________________________________________________Hubungan :__________________________Alamat Rumah :________________________________________________________
________________________________________________________Alamat Rumah/Pej. :___________________________No. Telefon Bimbit :___________________________
( DIISI OLEH PESERTA SELEPAS PROGRAM )SAKIT/KECEDERAAN/RAWATAN SEMASA PROGRAM
Adakah anda mendapat sakit / kecederaan ? Ya / Tidak ( Sila bulatkan )Sila nyatakan tarikh :____________________________Tempat rawatan :________________________________________________________
Sekiranya anda menjawab YA pada sebarang soalan di atas , sila berikan maklumat terperinci di ruang yang disediakan .
JENIS SAKIT / KECEDERAAN JENIS RAWATAN
Tandatangan Peserta , Disahkan oleh Guru Pengiring,
______________________________ ______________________________( ) ( )
BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA
Saya , ________________________________________ No. Kad
Pengenalan______________
Ibu/bapa/penjaga yang sah kepada murd yang bernama
______________________________
Dalam Tingkatan __________________ yang sedang belajar di SMK Taman Indah dengan ini
mengizinkan anak saya untuk menyertai _______________________________________
yang diadakan mulai _____________________ hingga ____________________ , bertempat
di _______________________________________________________________.
2. Saya faham bahawa segala langkah keselamatan telah akan diambil oleh pihak
penganjur. Walaupun demikian, saya mengaku bahawa anak saya pelu mematuhi
peraturan-peraturan dan arahan di sepanjang aktiviti dijalankan termasuk dalam masa
perjalanan pergi dan balik.
3. Saya mengesahkan bahawa anak saya tidak mengidap sebarang penyakit kritikal dan
membenarkan beliau menyertai aktiviti ini.
4. Saya juga mengizinkan anak saya supaya diberi rawatan /perubatan/pembedahan
jika keadaan memerlukan tindakan segera untuk berbuat demikian.
Sekian , terima kasih .
Saya yang benar,
Tandatangan :____________________________________________Nama :____________________________________________No. Kad Pengenalan :____________________________________________Alamat Rumah :____________________________________________No. Telefon Rumah :________________________
Pejabat :________________________Tel. bimbit :________________________
Pengesahan pihak sekolah Cop sekolah
_____________________________
( )
Tandatangan Pengetua
Tarikh :