ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS/ADENOMIOSIS
Deep Pelvic Endometriosis
AdenomiosisAdenomiosis
UsiaUsia Ingin Punya Anak
Ingin Punya Anak
LuasPenyakit
LuasPenyakit
KistaOvarium
KistaOvarium
Penanganan berdasarkan:Penanganan berdasarkan:
Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis/Adenomiosis
Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis/Adenomiosis
Prinsip terapi• paling sedikit invasif• paling murah• efektif dgn risiko minimal pada pemakaian jangka panjang
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
RemajaRemaja
• Nyeri pelvis kronis• Pemeriksaan rektal• USG rektal• Endoskopi transrektal• MRI
• Nyeri pelvis kronis• Pemeriksaan rektal• USG rektal• Endoskopi transrektal• MRI
NSAIDs + Pil KBNSAIDs + Pil KB
Histologi (+)Histologi (+)Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis
Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis
Histologi (-)Histologi (-)
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
Pil KBPil KB Evaluasi Tr. Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri
Evaluasi Tr. Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri
Nyeri (+)Nyeri (+) Nyeri (-)Nyeri (-) Lanjutkan Pil KB
Lanjutkan Pil KB
• GnRH Agonist + add back terapi• DMPA• Pil KB
• GnRH Agonist + add back terapi• DMPA• Pil KB
Terapi alternatif nyeri/
Komplementari
Terapi alternatif nyeri/
Komplementari
Ulang Laparoskopi
Ulang Laparoskopi
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
Ingin anakIngin anak
Histologi (+) Paten 1 ~ 2 tuba
Histologi (+) Paten 1 ~ 2 tuba
Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis + Kromotubasi
Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis + Kromotubasi
IUI + CCIUI + CC
Histologi (+) Nonpaten ke-2
tuba
IVFIVF Adopsi anakAdopsi anak
6 ~ 12 bln hamil (-)6 ~ 12 bln hamil (-)Histologi (-)Histologi (-)
Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri + infertilitas
Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri + infertilitas
Usia Reroduksi• Nyeri pelvis kronis• VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1
• USG transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1
• MRI
Usia Reroduksi• Nyeri pelvis kronis• VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1
• USG transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1
• MRI
IVF
Adopsi anak
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
Histologi (+) Histologi (+)
Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis
Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis Histologi (-)
Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri
Usia Reroduksi + tidak ingin anakUsia Reroduksi + tidak ingin anak
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
NSAIDs + terapi hormonalNSAIDs + terapi hormonal
ProgesteronProgesteron
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
Pil KBPil KB
DanazolDanazol
GnRH AgonistGnRH Agonist
Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor
LNG-IUSLNG-IUS
Lanjutkan terapi hormonal
Lanjutkan terapi hormonal
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
Radikal Histerektomi
Radikal Histerektomi
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid,
vagina dan vesika urinaria)vagina dan vesika urinaria)
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid, (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon rektosigmoid,
vagina dan vesika urinaria)vagina dan vesika urinaria)
Histologi (+) Histologi (+)
Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis
Laparoskopi + Biopsi dan Ablasi/Reseksi
Endometriosis
Histologi (-)Histologi (-)
Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri
Evaluasi Traktus Digestifus/UrologiPenanganan Nyeri
PerimenopausePerimenopause
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
NSAIDs + terapi hormonalNSAIDs + terapi hormonal
ProgesteronProgesteron
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
DanazolDanazol
GnRH AgonistGnRH Agonist
Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor
LNG-IUSLNG-IUS
HRTHRT
Lanjutkan terapi hormonal
Lanjutkan terapi hormonal
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
Radikal Histerektomi
Radikal Histerektomi
Menopause / pascamenopause
Menopause / pascamenopause
NSAIDs + terapi hormonalNSAIDs + terapi hormonal
ProgesteronProgesteron
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
DanazolDanazol
Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor
HRTHRT
3-6 bln gagal3-6 bln gagal
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Curiga kista endometriosis (Gambaran USG Hipoechogenic DD: Korpus Luteum haemorragikum) (USG ulangi 2-6 minggu)Curiga kista endometriosis (Gambaran USG Hipoechogenic DD: Korpus Luteum haemorragikum) (USG ulangi 2-6 minggu)
Nyeri (-)Nyeri (-)
< 4cm > 4cm
RemajaRemaja
Lihat Slide selanjutnyaLihat Slide
selanjutnya
EndometriosisEndometriosis
Nyeri (+)Nyeri (+)
reproduksireproduksi PerimenopausePerimenopause
Ingin anakIngin anakTidak ingin anakTidak ingin anak
DietObservasi
DietObservasi
NSAIDSNSAIDS
TERAPITERAPI
ARTART
IUI + CCIUI + CC
IVFIVF
Gagal 3-6 siklusGagal 3-6 siklus
ProgesteronProgesteron
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
Pil KBPil KB
DanazolDanazol
GnRH AgonistGnRH Agonist
Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor
LNG-IUSLNG-IUS
HRTHRT
3-6 bulan belum hamil3-6 bulan belum hamil
TERAPI BEDAHTERAPI BEDAH
Laparaskopi/Laparatomi Kistektomi
Laparaskopi/Laparatomi Kistektomi
Radikal HisterektomiRadikal Histerektomi
Nyeri progresifNyeri progresif
Terapi hormonal Terapi hormonal untuk mencegah untuk mencegah
rekurensirekurensi
Terapi hormonal Terapi hormonal untuk mencegah untuk mencegah
rekurensirekurensi
ProgresifProgresif
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Endometrioma > 4cm
RemajaRemaja reproduksireproduksi PerimenopausePerimenopause
Ingin anakIngin anak
ARTART
IUI + CCIUI + CC
IVFIVF
Gagal 3-6 siklusGagal 3-6 siklus
ProgesteronProgesteron
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
Pil KBPil KB
DanazolDanazol
GnRH AgonistGnRH Agonist
Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor
LNG-IUSLNG-IUS
TERAPI BEDAHTERAPI BEDAH
Laparaskopi/Laparatomi Kistektomi
Laparaskopi/Laparatomi Kistektomi
Tidak ingin anak
Tidak ingin anak
Radikal HisterektomiRadikal Histerektomi
Lihat slide berikutnyaLihat slide berikutnya
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Endometrioma > 4cm
Reproduksi + tidak ingin anak Reproduksi + tidak ingin anak
Stadium III (moderate)Stadium III (moderate)
Nyeri (+)Nyeri (+) Nyeri (-)Nyeri (-)
Menolak terapi bedahMenolak terapi bedah Terapi bedahTerapi bedah
Terapi hormonalTerapi hormonal
Nyeri (+)Nyeri (+)
Laparaskopi/laparatomi
Laparaskopi/laparatomi
Histologis (+)Histologis (+) Histologis (-)Histologis (-)
KistektomiKistektomi Radikal HisterektomiRadikal Histerektomi
Terapi hormonalTerapi hormonal RekurensiRekurensi
Menolak terapi bedahMenolak terapi bedah Terapi bedahTerapi bedah
Terapi hormonalTerapi hormonal Kistektomi laparatomi/laparaskopi
Kistektomi laparatomi/laparaskopi
3-6 bulan 3-6 bulan
Stadium IV (severe)
Stadium IV (severe)
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
AdenomiosisAdenomiosisNyeri pelvis kronis atau
menometroragia
Remaja• USG rectal
Remaja• USG rectal Usia Peri/meno/paska
Menopause•USG abdominal
• SIS• Kuret PA
Usia Peri/meno/paskaMenopause
•USG abdominal• SIS
• Kuret PA
Usia Reproduksi• USG abdominal/ TV
• SIS
Usia Reproduksi• USG abdominal/ TV
• SIS
HisterektomiHisterektomi
ProgesteronProgesteron
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
Pil KBPil KB
DanazolDanazol
GnRH AgonistGnRH Agonist
Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor
LNG-IUSLNG-IUS
Tidak ingin anakTidak ingin anak
Histerektomi + Salfingoooforektomi
bilateral
Histerektomi + Salfingoooforektomi
bilateral
Ingin anakIngin anak
Reseksi parsialReseksi parsial
IVFIVF
IUI + CCIUI + CC
Menetap/progresifMenetap/progresif
Konsensus Meeting Endometriosis/Adenomiosis 11-13 Des 2009, Denpasar Bali
Algoritma penatalaksanaan endometriosis dan adenomiosis Putri Sri Lasmini
Menurut Royal College of Obstetricians & Gynecology, Green-top Guideline No. 24, October 2006 dalam
THE INVESTIGATION AND MANAGEMENT OF ENDOMETRIOSIS :
Treatment of endometriosis-associated infertility
• Suppression of ovarian function to improve fertility in minimal–mild endometriosis is not effective and should not be
offered for this indication alone. There is no evidence of its effectiveness in more severe disease. (A)
• Ablation of endometriotic lesions plus adhesiolysis to improve fertility in minimal–mild endometriosis is effective
compared with diagnostic laparoscopy alone. (A)
• The role of surgery in improving pregnancy rates for moderate-severe disease is uncertain.
(B)
• Laparoscopic cystectomy for ovarian endometriomas is better than drainage and coagulation.
(A)
• Postoperative hormonal treatment has no beneficial effect on pregnancy rates after surgery.
(A)
• Tubal flushing appears to improve pregnancy rates in women with endometriosis-associated infertility.
(A)
Medical treatment of endometriosis-associated pain• There is inconclusive evidence to show whether NSAIDs (specifically naproxen) are effective in managing pain
caused by endometriosis. (A)
• Suppression of ovarian function for 6 months reduces endometriosis-associated pain. (A)
• Symptom recurrence is common following medical treatment of endometriosis. (B)
• The LNG-IUS appears to reduce endometriosis-associated pain.
(A)
• The use of a GnRH agonist with ‘add-back’ (oestrogen and progestogen) therapy protects against bone
mineral density loss at the lumbar spine during treatment and for up to 6 months after treatment.
(A)
Assisted reproduction in endometriosis
• Treatment with IUI improves fertility in minimal to mild endometriosis. (A)
• IVF is appropriate treatment, especially if tubal function is compromised, if there is also male factor
infertility, and/or other treatments have failed. (B)
• Treatment with a GnRH agonist for 3–6 months before IVF in women with endometriosis increases
the rate of clinical pregnancy. (A)
Terapi Medikamentosa
Menurut Rice VM. Conventional medical therapies for endometriosis in Ann NY Acad SCI 2001:955: 343-59:
Androgen
Danazol : 400-800 mg / hari oral selama 4-6 bulan
GnRH agonists
Leuprolide : 1 mg sehari subkutan
Leuprolide depot : 3.75 mg intramuskuler setiap 28 hari
Buserelin : 300-400 µg 3 x sehari intranasal
Goserelin : 3-6 mg subkutan setiap 28 hari
Nafarelin : 400-800 µg sehari intranasal
Progestin
Gestrinone : 2.5 – 5.0 mg sehari
Medroksiprogesteron asetat : 20 – 30 mg/hari oral untuk 6 bulan kemudian 100 mg intramuskuler setiap 2 minggu
selama 2 bulan, kemudian 200 mg intramuskuler setiap bulan selama 4 bulan
Pil oral kombinasi
Etinil estradiol 30-35 µg + progestin : 1 tablet sehari selama 4-6 bulan.
Aromatase Inhibitor
Oral Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs) in the Treatment of Endometriosis- Associated DysmenorrheaGeneric Name Trade Name Dosage Adverse EffectsIbuprofen Motrin, Advil, Nuprin 400 mg every 4–6 h Nausea; epigastric pain; anorexia; constipation; gastrointestinal bleedingNaproxen Naprosyn, Aleve 500 mg initially, then Same as above 250 mg every 6–8 hNaproxen sodium Anaprox 550 mg initially, then Same as above 275 mg every 6–8 hMefenamic acid Ponstel 500 mg initially, then Same as above 250 mg every 6 h, starting with menses and continued for 3 daysKetoprofen Orudis, Oruvail 50 mg q6–8 h Same as above
Menurut Cynthia Farquhar, 2007;334;249-253 BMJ
Apa pengaruh endometriosis terhadap fertilitas ?• Pada wanita penderita endometriosis dengan infertilitas tidak direkomendasikan pemberian obat anti nyeri karena tidak
menguntungkan.
• Pada wanita endometriosis yang subfertil menjalani pengobatan dengan laparoskopi, maka angka kehamilan terjadi dalam 9-12 bulan
setelah operasi.
• Angka kehamilan 5 kali lipat meningkat apabila dilakukan eksisi laparoskopi dibandingkan dengan melakukan ablasi pada kasus dengan
kista endometrioma.
• The European Society for Human Reproduction and Embryology merekomendasikan pembedahan dilakukan bila terdapat kista
endometrioma dengan diameter > 4 cm.
• Harus diperhatikan secara terus menerus terhadap cadangan ovarium pada wanita yang mengalami eksisi endometrioma pada operasi
laparoskopi.
• Perhatian lain adalah terdapatnya pengaruh kuat dari endometrioma pada teknik reproduksi buatan.
Apa indikasi untuk laparoskopi?•Tidak ada penyembuhan rasa nyeri dengan non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) dan kontrasepsi oral pada gadis remaja.
•Nyeri berat yang terjadi dalam beberapa bulan
•Nyeri yang memerlukan terapi sistemik
•Nyeri yang menyebabkan bolos sekolah atau kerja
•Nyeri yang memerlukan perawatan di RS
• Early recognition of symptoms, • Adequate diagnosis, and • Initiation of treatment is essential in preventing endometriosis progression, symptom worsening, and development of infertility (Robert S. Schenken, MD in Improving the diagnosis ofendometriosis in adolescents)
ALGORITMA PENATALAKSANAAN ENDOMETRIOSIS
NyeriNyeri InfertilInfertil
Minimal atauPerimenopause
Minimal atauPerimenopause
RinganRingan Sedang sampai Berat
Sedang sampai Berat
Manajemen ekspektatif
Manajemen ekspektatif
NSAIDPil oral kombinasi
Progestin
NSAIDPil oral kombinasi
Progestin
Laparoskopi:Diagnostik/Operatif
Eksisi/Ablasi/Adhesiolisis
Laparoskopi:Diagnostik/Operatif
Eksisi/Ablasi/Adhesiolisis
Terapi MedikamentosaGnRH agonist/Danazol/Pil Oral Kombinasi/
Progestin/Aromatase Inhibitor
Terapi MedikamentosaGnRH agonist/Danazol/Pil Oral Kombinasi/
Progestin/Aromatase Inhibitor
RekurensiRekurensi
EmpirikKlomifen + IBS
EmpirikKlomifen + IBS
In Vitro FertilizationSuperovulation +IBSIn Vitro FertilizationSuperovulation +IBS
Laparoskopi:Diagnostik/Operatif
Eksisi/Ablasi/Adhesiolisis
Laparoskopi:Diagnostik/Operatif
Eksisi/Ablasi/Adhesiolisis
Terapi MedikamentosaTerapi Medikamentosa Bedah Definitif bila cukup anakBedah Definitif bila cukup anak
Keluhan yg mencurigai ke arah Endometriosis
IBS = Inseminasi Buatan SuamiNSAID = nonsteroidal anti-inflammatory drugs
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
Deep Pelvic EndometriosisDeep Pelvic Endometriosis(Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon (Invasi peritoneum lebih dari 5mm, meliputi lig sakrouterina, kolon
rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)rektosigmoid, vagina dan vesika urinaria)
RemajaRemaja Usia Peri/meno/paskamenopause
Usia Peri/meno/paskamenopause
Usia ReproduksiUsia Reproduksi
•Nyeri pelvis kronis•Pem. RT•USG Rektal•Endoskopi transrektal•MRI
•Nyeri pelvis kronis•Pem. RT•USG Rektal•Endoskopi transrektal•MRI
Tidak ingin punya anakTidak ingin punya anak
•Nyeri pelvis kronis•VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1
•USG Transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1
•MRI
•Nyeri pelvis kronis•VT bimanual (fibrosis atau nodul pada lig. Sakrouterina)1
•USG Transvaginal (Lesi hipoechogenik antara rektum dan vagina)1
•MRI
NSAIDSNSAIDS
TERAPITERAPI
TERAPI BEDAHTERAPI BEDAH
Ablasi LesiAblasi Lesi
Radikal eksisiRadikal eksisi
Radikal histerektomiRadikal histerektomi
ARTART
IUI + CCIUI + CC
IVFIVF
Ingin punya anakIngin punya anak
Gagal 3-6 siklus
Gagal 3-6 siklus
ProgesteronProgesteron
TERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
Pil KBPil KB
DanazolDanazol
GnRH AgonistGnRH Agonist
Aromatase InhibitorAromatase Inhibitor
LNG-IUSLNG-IUS
HRTHRT
GagalGagal
3-6 bln gagal3-6 bln gagal