dokument berkas cpns 2014 (pecision laid out)

7/23/2019 Dokument Berkas CPNS 2014 (Pecision Laid Out)

http://slidepdf.com/reader/full/dokument-berkas-cpns-2014-pecision-laid-out 1/10

Materai

Rp. 6.000,-

*) Pilih sesuai dengan jurusan kelulusan.- Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam memakai huruf kapital.

(....................................)

PEMOHON

!ES"# H"#"P"N S"$" %&#"N$" !"P"% '"P" MEMPE#&M!"N%"N L"M"#"N S"$" &N& '"N ""SPE#H"&"NN$" '&+"P%"N E#&M" %"S&H.

g.

e.

f.

d.

PHOO +OP$ &,""H E#"%H&# '"N #"NS%#&P N&L"& $"N '&LE"L&S&#.

"SL& S#" %EE#"N"N +"""N %EPOL&S&"N (S%+%) '"#& %EPOL&S&"N SEEMP".

"SL& S#" %EE#"N"N !E#!"'"N SEH" (%E# 'O%E#) '"#& 'O%E# PEN,&

%ESEH""N E#SEN'&#&. "SL& S#" %EE#"N"N &'"% MEN%ONSMS& MENN"%"N N"#%O&%"PS&%O#OP&%" P#E%#SO# '"N " "'&%&/ L"&NN$" '"#& N& PEL"$"N"N%ESEH""N PEME#&N"H.

'"/"# #&0"$" H&'P (%EPS"N %EP"L" !%N NO. 11 "HN 2332).

"SL& S#" PE#N$"""N &'"% PE#N"H '&H%M &'"% PE#N"H '&!E#HEN&%"N&'"% !E#%E''%"N SE!""& +PNS.

P"S PHOO H&"M P&H %#"N 4 5 6 +M SE!"N$"% 13 LEM!"#.

a.

7.

8.

SE!""& !"H"N PE#&M!"N"N !"P"% !E#S"M" &N& S"$" L"MP&#%"N 9

'EN"N &N& MEN$"MP"&%"N PE#MOHON"N %EP"'" !"P"% ""# '"P" '&"N%" MEN,"'& +"LONPE"0"& NEE#& S&P&L EN"" # EN"" %ESEH""N EN"" E%N&S*) '& L&N%N"NPEME#&N"H %"!P"EN O"N %OME#&N L.

9

9

9

9

9

99

N"M"

EMP" '"N "N"L L"H&#

,EN&S %EL"M&N

""M"

PEN'&'&%"N E#"%H&#

PE%E#,""N SE%"#"N "L"M"

a.

7.

8.

d.

e.

f.g.

$"N !E#"N'" "N"N '& !"0"H &N& 9

$H.

% E P " ' "

!"P"% !P"& O"N %OME#&N L

+:. %EP"L" !"'"N %EPE"0"&"N '"E#"H

'& -

! " # " , "

231;!"#","



Mater ai

Rp. 6000,-

<<<<<<<<<.

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

<<<< <<<<<<<<<<<

'emikian pern=ataan ini sa=a 7uat dengan sesungguhn=a dan sa=a 7ersedia dituntut di muka

pengadilan serta 7ersedia menerima segala tindakan =ang diam7il >leh pemerintah apa7ila dikemudian

hari ter7ukti pern=ataan sa=a ini tidak 7enar.

;.

4.

6.

idak pernah di7erhentikan dengan h>rmat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan h>rmat

se7agai Pega?ai Negeri atau di7erhentikan tidak dengan h>rmat se7agai pega?ai s?asta.

idak 7erkedudukan se7agai +al>n Pega?ai NegeriPega?ai Negeri.

!ersedia ditempatkan di seluruh ?ila=ah negara #epu7lik &nd>nesia atau negara lain =ang ditentukan

>leh pemerintah@

idak menjadi pengurus danatau angg>ta partai p>litik.

2.

sudahidak pernah dihukum penjara atau kurungan 7erdasarkan keputusan pengadilan =ang

mempun=ai kekuatan hukum =ang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan.

1.

'engan ini men=atakan dengan sesungguhn=a 7ah?a Sa=a 9

9Alamat

9Agama

9Tempat dan tanggal lahir

9Nama

$ang 7ertanda tangan di 7a?ah ini 9

SURAT PERNYATAAN

KEPUTUSAN KEPALA BADANKEPEGAWAIAN NEGARANOMOR !! TA"UNTANGGAL !# $%ni &''&

ANAK LAMPIRAN I(d



Materi

Rp. 6.000

........................................

$ang Mem7uat Pern=ataan

!aturaja ......................................

'emikian pern=ataan ini sa=a 7uat dengan sesungguhn=a dan sa=a 7ersedia dituntut di muka Pengadilan serta

7ersedia menerima segala tindakan =ang diam7il >leh Pemerintah apa7ila dikemudian hari ter7ukti pern=ataan

sa=a ini tidak 7enar.

; (lima) tahun terhitung

'engan ini men=atakan dengan sesungguhn=a 7ah?a sa=a 9

Sa=a 7ersedia melaksanakan tugas se8ara terus-menerus dan tidak pindah tugas selama

mulai tanggal sejak diangkat se7agai +al>n Pega?ai Negeri Sipil.

9 .................................................................................................

9 .................................................................................................

9 .................................................................................................

9 .................................................................................................

9 .................................................................................................

.................................................................................................

N a m a

empat dan anggal Lahir

"gama

&nstansi empat ugas

"lamat

$ang 7ertanda tangan di7a?ah ini 9

SURAT PERNYATAAN



Pas Photo

3 x 4 cm

%egemaran (H>77=)13

g. +a8at tu7uh

f. +iri-8iri khas

e. 0arna kulit

d. !entuk muka

8. #am7ut

7. !erat 7adan (kg)

a. inggi (8m)

%eterangan

!adan

A

e. Pr>pinsi

d. %a7upaten%>ta

8. %e8amatan

7. %elurahan'esa

a. ,alan

"lamat

#umah

B

!elum ka?in %a?in ,anda 'uda *)Status Perka?inanC

"gamaD

Pria 0anita *),enis %elamin;

empat Lahirgl. Lahir 6

Pangkat dan g>l>ngan ruang4

N&P2

Nama Lengkap1

*) +>ret =ang tidak perlu

I) KETERANGAN PERORANGAN

DA*TAR RIWAYAT "IDUP

ANAK LAMPIRAN !(+ KEPUTUSAN KEPALABADAN

KEPEGAWAIAN NEGARANOMOR !! TA"UN &''&



Pr>fesi14

Spesialis &&12

Spesialis &11

S413

S2A

S1B

'&C

'&&&"%"'EM&D

'&&;

'&6

SL"4

SLP2

S'1

#,-./&!

NAMA KEPALASEKOLA" 0DIREKTUR 0DEKAN

PR

OM

OTOR

TEMPATSTTB 0TANDA

LULUS0I$A1A"TA"UN

$URUSANNAMA

PENDIDIKANTINGKATNO)

,-./&!

KETERANGANTEMPAT

I$A1A"0TANDA

KETERANGAN

LAMANYA0TGL

BLN0T"N0S0D

TGL0BLN0T"NNAMA KURSUS0LATI"ANNO)

TA"UN

LULUS0SURAT

K%r2%20Latihan di Dalam dan L%ar Negeri&)

PENDIDIKANPendidi3an di Dalam dan L%ar Negeri

II)!)



45#,-./&!

TGL)NOMORPE$ABAT

PERATURAN

DI$ADIKAN

DASAR

SURAT KEPUTUSAN

GA$I POKOK

BERLAKUTER"ITUNG

MULAITANGGAL

GOL RUANG

PENGGA$IAN

PANGKATNO)

5#,-./&!

TANGGALNOMOR$ABATAN

SURAT KEPUTUSANGA$I

POKOK

GOL) RUANG

PENGGA$IAN

MULAI

DAN

SAMPAI

$ABATANNO

&) Pengalaman 6a7atan0Pe3er6aan

YANG

!) Ri8a9at 3epang3atan g:l:ngan r%ang pengga6ian

III) RIWAYAT PEKER$AAN



./&!

NAMANEGARA0INSTANSI

YANG MEMBERIKAN

TA"UNPEROLE"AN

NAMA BINTANG 0SATYALEN;ANAPENG"ARGAAN

NO

-./&!

YANG MEMBIAYAILAMANYATU$UAN KUN$UNGANNEGARANO

#,-./&!

KET)PEKER$AANTANGGAL

NIKA"TANGGAL

LA"IRTEMPATLA"IR

NAMANO

!) I2tri 0 S%ami

KETERANGAN KELUARGAI)

PENGALAMAN KELUAR NEGERI<)

TANDAI<)



#,-./&!

KETERANGANPEKER$AANTANGGALLA"IR

TEMPATLA"IR

$ENISKELAMIN

NAMANO

-./&!

KETERANGANPEKER$AANTGL) LA"IR 0 UMURNAMANO

-./&!

KETERANGANPEKER$AANTGL) LA"IR 0 UMURNAMANO

,-./&!

KETERANGANPEKER$AANTANGGALLA"IR 0 UMUR

$ENISKELAMIN

NAMANO

-) Sa%dara Kand%ng

.) Bapa3 dan I7% mert%a

/) Bapa3 dan I7% 3and%ng

&) Ana3



,-./&!

NAMA PIMPINANTEMPAT

DALAM T"S0D T"

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

NAMAORGANISASI

NO

,-./&!

NAMA PIMPINANTEMPAT

DALAM T"S0D T"

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

NAMAORGANISASI

NO

,-./&!

NAMA PIMPINANORGANISASI

TEMPATDALAM T"S0D T"

KEDUDUKAN

DALAM

ORGANISASI

NAMAORGANISASI

NO

/) Se2%dah 2ele2ai pendidi3an dan ata% 2elama men6adi pega8ai

ORGANISASI

&) Sem%a mengi3%ti pendidi3an pada perg%r%an tinggi

ORGANISASI

!) Sem%a mengi3%ti pendidi3an pada SLTA 3e 7a8ah

<II) KETERANGAN ORGANISASI



%EE#"N"N L"&N $"N '&"N"P PE#L4

%EE#"N"N !E#!"'"N SEH"2

%EE#"N"N !E#%EL"%"N !"&%1

-./&!

NOMORPE$ABATTANGGAL

SURAT KETERANGANNAMA KETERANGANNO

/)

"ar%2 dit%li2 dengan tangan 2endiri= mengg%na3an 3apital07al:3 dan tinta hitam)

$i3a ada 9ang 2alah di+:ret= 9ang di+:ret ter2e7%t tetap ter7a+a 3em%dian 9ang 7enardit%li23an di

ata2 ata% di7a8ahn9a dan dipara>)

3:l:m 9ang 3:2:ng di7eri tanda)

!)

&)

PE R " A T I A N

<<<<<<<<<<<<<<<<

<<<<<< <<<<<<<<<<<

'emikian daftar ri?a=at hidup ini sa=a 7uat dengan sesungguhn=a dan apa7ila dikemudian hari terdapat

keterangan =ang tidak 7enar sa=a 7ersedia dituntut dimuka pengadilan serta 7ersedia menerima segala tindakan=ang diam7il >leh pemerintah.

<III) KETERANGAN LAIN(LAIN

dokument berkas cpns 2014 (pecision laid out)

Documents