dokumen smk raja perempuan

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN RAJA PEREMPUAN, IPOH

BORANG PERMOHONAN MASUK ASRAMA 2011

A. Biodata Pelajar ( Untuk Kegunaan Pejabat )

Nama NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNINo. Kad Pengenalan 980910-09-5050Tarikh Masuk sekolah ini 10 JAN 2011No. PendaftaranTingkatan 1

Yuran / Bayaran yang telah dijelaskanJenis Bayaran Jumlah (RM) No. Resit Tandatangan CatatanYuran sekolahYuran asrama

B. Maklumat Dari Sekolah Terakhir

1. Nama sekolah terakhir : SK GELONG GAJAH

2. Alamat sekolah terakhir : SK GELONG GAJAH 32700 BERUAS PERAK

3. Pernah menerima biasiswa / bantuan [ Ada / Tidak ]

(i) Jenis bantuan dan nombor rujukan ………-…………………………………….

(ii) Nyatakan tahun dan nilai setahun : ………-…………………………………….

4. Pernah menerima bantuan skim pinjaman buku teks [ Ada / Tidak ]

5. Kegiatan kokurikulum :

Kegiatan Jawatan (pengerusi/setiausaha/ Bendahari/AJK/ahli

Penglibatan (wakil rumah/sekolah/daerah/negeri)

Pencapaian (johan/naib johan/ ketiga dll)

Pasukan Unit Beruniform

Setiausaha Puteri Islam

Ketua pasukan kawad kaki Puteri Islam

Persatuan / Kelab

Naib Pengerusi Kelab Agama J-Qaf

Sukan dan permainan

AJK Kelab Bola Baling

Wakil rumah sukan acara lontar peluru

6. Jawatan yang pernah disandang seperti Pengawas Sekolah, Pengawas Pusat Sumber

dan lain-lain. Sila nyatakan : PENGAWAS SEKOLAH

7. Aktiviti lain yang pernah terlibat seperti Nasyid, Tilawah Al Quran, Syarahan Agama

dan lain-lain, Sila nyatakan : PERTANDINGAN NASYID

- 1 -


C. Biodata Pelajar

1. Nama Pelajar : NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNI(Seperti dalam Sijil Beranak)

2, No. Kad Pengenalan : 980910-09-5050

3. No. Sijil Lahir : AG22221

4. Tarikh Lahir : 10 SEPT 1998

5. Tempat Lahir : HOSPITAL KANGAR

6. Bangsa : MELAYU

7. Agama : ISLAM

8. Alamat Rumah : NO.58 BATU 45, KAMPUNG BANJAR 32400 AYER TAWAR PERAK.

9. No. Telefon : (R) 05 6723364 (HP) 0162598537

10. Bilangan adik beradik dalam keluarga

(i) Lelaki : 4 orang (ii) Perempuan : 3 orang

11. Anak PERTAMA dalam keluarga

12. Penjaga sekarang ( Ibu / Bapa / Ibu bapa / Penjaga )(Jika bukan ibu bapa nyatakan pertalian ) …………………

D. Butir-Butir Waris

Bil Butiran Bapa / Penjaga Ibu / Penjaga1. Nama SAMSUNI B. ABDULLAH FAIZURA BT MAN2. No. Kad Pengenalan 700925-08-5825 740401-09-50763. Tarikh lahir 25.09.1970 01.04.19744. Warganegara MALAYSIA MALAYSIA5. Alamat Sekarang NO 58 BT 45 KG BANJAR

AYER TAWAR PERAKNO 58 BT 45 KG BANJAR AYER TAWAR PERAK

6. No. Telefon (R/HP) 0162598537 TIADA7. Kelulusan Akademik SPM SPM8. Pekerjaan PEMANDU LORI SURI RUMAH9. Alamat Majikan NO.7 TMN BERPADU,

32000 SITIAWAN PERAK10.

No. Telefon Pejabat

11.

Pendapatan Bulanan RM 800 RM -

Gambar

- 2 –


E. Pengesahan Majikan

Bahawasanya saya ……………………………………………Ketua Jabatan / majikan kepada Encik / Puan SAMSUNI B. ABDULLAH dengan ini mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar.

Tandatangan : …………………………..Nama : ………………………………….Jawatan : ………………………………..Cop Rasmi :

F. Maklumat Waris

Nyatakan waris yang tinggal berhampiran dengan sekolah untuk dihubungi semasa kecemasan.

Nama : SALINA BT HJ ABDULLAH Pertalian : IBU SAUDARAPekerjaan : GURUAlamat Rumah : NO 127 TAMAN ISWARA 32400 AYER TAWAR PERAK

No Telefon : 019 6663436 Rumah : 056723364Alamat Pejabat : SK GELONG GAJAH 32700 BERUAS PERAK

No Telefon : 05 6721145

G. Tanggungan Ibu Bapa / Penjaga Anak Di Bawah 18 Tahun

Bil Nama Darjah /Tingkatan

Sekolah

1 NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNI

TING 1 SMK RAJA PEREMPUAN IPOH

2 NUR ALISA BT SAMSUNI DARJAH 4 SK GELONG GAJAH BERUAS PERAK

3 NUR AFIFAH BT SAMSUNI DARJAH 4 SK GELONG GAJAH BERUAS PERAK

4 ALI HAZIQ B. SAMSUNI DARJAH 3 SK GELONG GAJAH BERUAS PERAK

5 MUHAMMAD HAZIM B. SAMSUNI DARJAH 1 SK GELONG GAJAH BERUAS PERAK

6 ALIF YUSUFF B. SAMSUNI PRA SK TABIKA KEMAS KG BANJAR

7 ADIB IZZUDDIN B. SAMSUNI 10 BLN -

8

- 3 –


H. Laporan Kesihatan Pelajar

Adakah anak /jagaan tuan/puan mengidap penyakit berikut ?

1. Penyakit kulit berjangkit: ……………………….[ ada / tiada ]

2. Lelah /semput : ………………………..[ ada / tiada ]

3. Sawan : ………………………..[ ada / tiada ]

4. Buah pinggang : ………………………..[ ada / tiada ]

5. Lemah jantung : ………………………..[ ada / tiada ]

6. Penyakit-penyakit lain (jika ada): …………………………………………………(Nyatakan penyakit)

7. Alahan ubat : …………………………………………………………………….(sila nyatakan)

8. Alahan makanan : ………………………………………………………………….(sila nyatakan)

Saya …………………………………………………………………….ibu bapa / penjaga

kepada pelajar bernama ……………………………………………...dengan ini mengesahkan

bahawa segala maklumat di atas adalah benar.

Tandatangan : ………………………….. Tarikh : …………………

Nama : ………………………………….

- 4 –


I. Borang Akuan Kesihatan

PengetuaSMK Raja Perempuan,Jalan Batu Bungkal,30250 Ipoh,Perak Darul Ridzuan.

Perakuan Kesihatan

Saya mengesahkan bahawa saya telah memeriksa …………………………………………….

No. Kad Pengenalan………………………………….dan mendapati :-

Bil Penyakit Ya Tidak Catatan1. Sihat2. Kecatatan badan3. Asma4. Penyakit Jantung5. Leukimia6. Batuk Kering7. Penyakit Yang Berbahaya

Pelajar ini * sesuai / tidak sesuai tinggal di asrama dan * boleh / tidak boleh menyertai sebarang kegiatan kokurikulum.

Tandatangan Pegawai Perubatan : …………………………………………………………..

Cop Rasmi : ………………………………………………………………………………… Potong yang tidak berkaitan

- 5 -


J. Borang Jawapan Menerima / Menolak Tawaran Masuk Asrama

SAMSUNI B ABDULLAHN0.58 BT 45, JLN SITIAWAN32400 AYER TAWAR PK (Nama dan alamat ibu/bapa/penjaga)

Pengetua,SMK Raja Perempuan,Jalan Batu Bungkal,30250 Ipoh,Perak Darul Ridzuan.

Tuan,

Tawaran Masuk ke Asrama Sekolah : SMK Raja Perempuan Ipoh

Saya SAMSUNI B ABDULLAH .No. K/P 700925-08-5825

Beralamat : N0.58 BT 45, JLN SITIAWAN 32400 AYER TAWAR PK Poskod : 32400

* Menerima./menolak tawaran di atas.

Tandatangan pelajar Tandatangan ibu/bapa

…………………………………. …………………………………..

Tarikh : 10 JAN 2011 Tarikh : 10JAN2011

* Potong yang tidak berkaitan.

- 6 –


K. Borang Pendaftaran / Maklumat Pelawat

Nama pelajar : NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNI

Nama ibu bapa : SAMSUNI B ABDULLAH

No. Kad Pengenalan : 700925-08-5825

No. Telefon Rumah : TIADA

Nama Waris Yang Dibenarkan Melawat Pelajar

1. Nama : SAMSUNI B. ABDULLAH

Alamat : NO.58 BT 45 KG BANJAR, AYER TAWAR PERAK

Kad Pengenalan : 700925-08-5825

Hubungan dengan pelajar : ANAK

2. Nama : FAIZURA BT MAN

Alamat : NO 58 BT 45 KG BANJAR AYER TAWAR PERAK


Hubungan dengan pelajar : ANAK

3. Nama : SALINA BT HJ ABDULLAH

Alamat : NO 127 TMN ISWARA 32400 AYER TAWAR PERAK


Hubungan dengan pelajar : IBU SAUDARA

Perhatian Kepada Ibu Bapa/Penjaga

4. Waktu melawat : Ahad dan cuti am : 11.00 pagi hingga 6.00 petang

5. Tidak dibenarkan melawat pelajar tanpa kebenaran

6. Sekiranya ada perkara mustahak ibu bapa/penjaga mestilah menghubungi warden bertugas.

PERHATIAN : Pelajar tidak dibenarkan dibawa keluar daripada kawasan asrama /sekolah tanpa kebenaran.

- 7 -


L . Surat Akuan Ibu bapa/Penjaga

Saya SAMSUNI B. ABDULLAH .ibu/ bapa/ penjaga

kepada pelajar bernama NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNI

Nombor Kad Pengenalan 980910-09-5050 akan memulakan

persekolahan mulai tahun 2011 di tingkatan SATU dengan kerelaan hati saya :

a. Saya bersetuju menjelaskan semua bayaran yang dikenakan berhubung dengan persekolahan anak/jagaan saya dalam tempoh yang ditetapkan. Sekiranya tidak dijelaskan pihak sekolah boleh mengambil tindakan yang sesuai.

b. Bersetuju mewakilkan kepada Pengetua untuk menandatangani bagi pihak diri saya, surat keizinan yang diperlukan oleh doktor hospital kerajaan, untuk menggunakan ubat bius dan melakukan pembedahan ke atas anak/jagaan saya apabila berlaku kecemasan yang memerlukan tindakan serta merta.

c. Mengizinkan anak/jagaan saya mengambil bahagian dalam sebarang kegiatan dan lawatan sambil belajar yang dianjurkan oleh pihak sekolah, Jabatan Pelajaran Negeri, Kementerian Pelajaran Malaysia atau sebarang pertubuhan yang disertainya.

……………………………………. Disahkan oleh :(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga)

Alamat :

NO 58 BATU 45 ………………………………….

KG BANJAR, AYER TAWAR Nama : ….………………………

PERAK No. K/P : ……………………….

Jawatan : ………………………. No. Telefon : 0162598537 Cop Rasmi : ……………………

- 8 -


M BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB

Penuhkan dengan huruf besar.

Nama Murid : NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNI

No. K/P : 980910-09-5050 Jantina : PEREMPUAN

Alamat Pos : NO 58 BT 45 KG BANJAR AYER TAWAR PERAK

Poskod : 32400 Bandar : AYER TAWAR Negeri : PERAK

Perakuan Murid

Saya yang bernama seperti di atas dengan ini mengaku bahawa saya bersetuju akan

mematuhi segala peraturan sekolah / asrama selama saya belajar di sekolah ini dan

sekiranya saya melanggar peraturan sekolah / asrama saya sanggup menerima sebarang

hukuman yang diputuskan termasuk buang sekolah / asrama. Persetujuan ini di buat atas

kerelaan hati saya sendiri tanpa desakan atau paksaan daripada mana-mana pihak.

………………………………… …………………………………..Tandatangan murid Tandatangan ibu bapa / penjaga

Tarikh : ……………………… Nama : ………………………….

Tarikh : …………………………

Disahkan Oleh : Saksi :

……………………………….. ………………………………….Tandatangan

Cop Rasmi : ……………………(Pengetua)

* Potong mana yang tidak berkenaan

- 9 -


N. BIODATA MURID ASRAMA

Nama : NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNI

No. K/P : 980910-09-5050

Alamat : NO 58 BT 45 KG BANJAR 32400 AYER TAWAR PERAK

No. Telefon : 0162598537 Sekolah Dahulu : SK GELONG GAJAH 32700 BERUAS PERAK

Tahun Masuk Asrama : 2011 Tingkatan Masuk : SATU

Maklumat Bapa / Penjaga Ibu

1. Nama : SAMSUNI B. ABDULLAH FAIZURA BT MAN

2. Pekerjaan : PEMANDU SURI RUMAH

3. Pendapatan : RM 800 -

4. Alamat Majikan : NO 7 TAMAN BERPADU ___________________________

32000 STIAWAN ___________________________

5. No. Telefon Pejabat : 05 6925851 ___________________________

6. Bilangan Adik Beradik Pada Tahun : 2011

Bil Nama Umur Bil Nama Umur1. NUR SYAZA ABADIAH BINTI

SAMSUNI13 5. MUHAMMAD HAZIM B.

SAMSUNI7

2. NUR ALISA BT SAMSUNI 10 6. ALIF YUSUFF B. SAMSUNI

5

3. NUR AFIFAH BT SAMSUNI 10 7. ADIB IZZUDDIN B. SAMSUNI

10 BLN

4. ALI HAZIQ B. SAMSUNI 9 8.

Keputusan Peperiksaan

UPSR Tahun : 2010 PMR Tahun : __________ SPM Tahun : ________

Penulisan A Bahasa Melayu Bahasa MelayuPemahaman A Bahasa Inggeris Bahasa InggerisBahasa Inggeris B Pendidikan Islam Pendidikan IslamMatematik A Matematik SejarahSains A Sains Matematik

SejarahGeografiKemahiran Hidup

- 10 -

GAMBAR BERUKURAN

PASPORT


O. AKUAN PENDAPATAN IBU DAN BAPA / PENJAGA( bagi ibu bapa/penjaga yang bekerja sendiri/tanpa majikan )

Kepada sesiapa yang berkenaan,

………………………………………

………………………………………

………………………………………

………………………………………

AKUAN PENDAPATAN : ……………………………………………….. (nyatakan samada ibu/bapa/penjaga)

Dengan ini adalah disahkan saya ……………………………………………………………

No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………. mengaku bahawa

Saya mempunyai pendapatan bulanan / tahunan sebanyak RM ………………………… ( Ringgit Malaysia : …………………………………………………………………………)

Yang benar, Disahkan oleh,

………………………. …………………………..(JKK Pegawai Kumpulan A/Penghulu./Penggawa)

- 11 -

Lampiran 1


SENARAI SEMAK PELAJAR ASRAMA

Perhatian :

Ibu bapa atau penjaga perlu mengisi semua borang dengan lengkap.Sila gunakan pen hitam. Sila tandakan (/) sebelum diserahkan semasa pendaftaran.

Nama pelajar (Huruf Besar ) NUR SYAZA ABADIAH BINTI SAMSUNI

No. Kad Pengenalan 980910-09-5050Tingkatan SATUTarikh mendaftar ke asrama 10 JAN 2011Disemak oleh

Berikut adalah dokumen yang telah dilengkapkan Tandakan ( / )

(a) Maklumat pelajar untuk kegunaan pejabat { / }

(b) Maklumat dari sekolah terakhir { / }

(c) Biodata pelajar { / }

(d) Butir-butir waris { / }

(e) Pengesahan majikan { / }

(f) Maklumat waris yang dihubungi ketika kecemasan { / }

(g) Tanggungan ibu bapa/Penjaga di bawah 18 tahun { / }

(h) Laporan kesihatan pelajar { / }

(i) Borang Akuan Kesihatan { / }

(j) Borang jawapan menerima/menolak tawaran asrama { / }

(k) Borang Pendaftaran / Maklumat pelawat { / }

(l) Surat Akuan Kebenaran Ibu bapa/Penjaga { / }

(m) Borang perjanjian jaminan tatatertib { / }

(n) Biodata Murid Asrama { / }

(o) Akuan Pendapatan ibu dan bapa/ penjaga { / }

ms 1/2

- 12 -

Dokumen dari sekolah asal :

Sila tandakan ( / ) bagi dokumen yang disertakan

(a) Borang skim pinjaman buku teks { }

(b) Salinan keputusan peperiksaan awam/sekolah { / }

(c) Surat Akuan Disiplin { / }

(d) Kad Kesihatan (KP/KK/RKS/3) { / }

(e) Kad Sulit 001R (77) (gambar dilekatkan) { / }

(f) Laporan Prestasi Pelajar/Kad kemajuan { / }

(g) Sistem Maklumat Asrama (SMA) { }

Dokumen lain yang perlu dibawa semasa pendaftaran :

Sila tandakan ( / ) bagi dokumen yang disertakan

Bil Dokumen Kuantiti Tanda /

1. Salinan kad pengenalan pelajar (saiz A4) 2 /

2. Salinan kad pengenalan ibu / penjaga ( saiz A4) 2 /

3. Salinan kad pengenalan bapa/penjaga (saiz A4) 2 /

4. Salinan Sijil lahir (saiz A4) 2 /

5. Salinan keputusan UPSR bagi pelajar tingkatan 1,2 dan 3 2 /

6. Salinan keputusan PMR bagi pelajar tingkatan 4 dan 5 2 -

7. Salinan keputusan SPM bagi pelajar tingkatan 6A /6R 2 -

8. Salinan slip gaji ibu dan bapa/penjaga (telah disahkan oleh majikan)

2 /

9. Surat Akuan Pendapatan yang telah disahkan oleh JKK/ Pegawai Kumpulan A /Penghulu /Penggawa

2 -

10. Gambar ukuran passport (bertudung putih / gelap) 10 /

- 13 -

Lampiran 2


SENARAI KEPERLUAN ASRAMA

Berikut adalah senarai keperluan anak tuan/puan yang akan mendaftar di asrama.

A. Barang yang diperlu disediakan sendiri :

Bil Perkara Unit1. Baju kurung sekolah berwarna putih-uniform sekolah 3 pasang2. Kain kurung berwarna biru laut – uniform sekolah 3 pasang3. Mini telekong putih sekolah – uniform sekolah

(tanpa perhiasan/sulaman/batuan/manik)(2 untuk kegunaan harian di asrama, 2 untuk uniform sekolah

4 helai

4. Stikon putih sekolah tanpa belang atau jenama – uniform sekolah 2 pasang5. Kasut hitam tanpa tumit, tanpa tali (PVC atau kulit) 1 pasang6. Kasut putih sekolah – untuk pendidikan jasmani 1 pasang7. Baju kurung pakaian harian 3 pasang8. Kain batik sarung 2 pasang9. Pakaian dalam 6 pasang

10. Track bottom warna hitam atau biru tua 2 pasang11. Kemeja T berlengan panjang tanpa corak

(longgar dan labuh menutup punggung)2 pasang

12. Telekong berwarna putih 1 pasang13. Al Quran, Surah Yasin dan Mathurat 1 buah14. Selipar 1 pasang15. Sandal 1 pasang16. Tuala mandi 2 helai17. Kunci mangga 2 buah18. Kit jahitan (benang, jarum dan gunting kecil) 1 set19. Barang peralatan kebersihan dan kekemasan diri seperti :

Ubat gigi, sabun mandi, gayung, sikat, penyangkut baju, penyepit baju, berus kain, nila, baldi, sabun basuh, bedak, shampoo, penyepit kuku dan lain-lain.

B. Barang yang perlu dibeli di sekolah :

Bil Perkara Unit Harga/Unit1. Baju batik asrama (kain batik untuk dibuat baju sahaja) 1 helai RM26.002. Cadar putih tanpa getah dan sarung bantal putih 1 pasang RM17.003. Selimut 1 helai RM18.004. Baju T lengan panjang sekolah untuk Pendidikan

Jasmani (harga ikut saiz)1 helai RM18.00

5. Track bottom (harga ikut saiz) 1 helai RM24.006. Baju T asrama lengan panjang 2 helai RM24.00

* harga barangan adalah tertakluk kepada perubahan harga semasa.

- 14 -

SEKOLAH MENENGAH KEBANGSAAN RAJA PEREMPUAN, IPOH.

C. Kepada pelajar di bawah Rancangan Khas Sukan Hoki dan Bola Jaring, keperluan tambahan adalah seperti berikut:

Bil Barang keperluan pasukan bola jaring Kuantiti1. Baju T warna kuning dan hitam 2 helai2. Trek bottom jenama sukan 3 pasang3. Stokin panjang jenama sukan 3 pasang4. Kasut soft “studs” 1 pasang5. Kasut sukan (jogging) 1 pasang6. Tuala muka 2 helai7. Tabung air (saiz 1000ml) 1 bekas8. Bola PVC Melton ( dibeli di sekolah) 1 biji9. Skarf latihan ( dibeli di sekolah ) 1 helai

Bil Barang Keperluan pelajar pasukan hoki Kuantiti1. Baju T tanpa corak ( dibeli di sekolah) 3 helai2. Trek bottom warna hitam @ navy blue 2 helai3. Kasut “turf” (jenama sukan) 1 pasang4. Kasut sukan (jogging) 3 pasang5. Stoking panjang ( jenama sukan ) 3 pasang6. “Shin Pads” 1 pasang7. Kayu hoki dan beg ( disediakan oleh sekolah ) 1 set8. Tuala muka 2 helai

SENARAI BARANG YANG DILARANG DI BAWA KE ASRAMA

Berikut adalah senarai barang yang dilarang di bawa ke asrama:

1. Barangan elektrik seperti seterika, alat pemanas air, cerek elektrik dan seumpamanya.

2. Barang berharga seperti barang kemas, kamera digital, komputer peribadi, telefon bimbit dan seumpamanya .

3. Alat hiburan seperti radio, MP3, walkman, CD, VCD, CD player dan seumpamanya.

4. Pakaian seperti seluar jeans, slack, baju pijama (baju tidur), baju kelawar, baju tanpa lengan, batu T tanpa lengan, pakaian yang sendat dan ketat, baju yang jarang, baju atau kain yang berbelah, tudung yang tidak berjahit di tengah, tudung yang berbatu, bersulam, tudung yang berwarna warni. Hanya tudung berwarna putih yang dibenarkan.

5. Bahan bacaan seperti majalah hiburan contohnya Mangga, buku cerita lucah, buku yang melalaikan seperti novel percintaan remaja.

6. Alat solek seperti gincu bibir, pemerah pipi, penyabut bulu kening, mascara dan sepertinya.

- 15 -

dokumen smk raja perempuan

Documents