A. Dekubitus

1. Pengertian

Dekubitus adalah suatu keadaan dimanan timbul ulkus sebagai akibat penekanan yang lama mengenai suatu tempat pada permukaan tubu penderita (Bouwhuizen, 1996). Istilah lain yang sering dipakai dalah pressure sore atau pressure ulcers. Dekubitus  dapat terjadi karena terjepitnya pembuluh darah antara tulang pasien dan tenpat tidurnya. Akibat terjapitnya pembuluh darah tersebut, maka jaringan yang terdapat pada daerah itu tidak bisa nmemperoleh darah yang diperlukan dengan demikina juga tidak bisa memperoleh darah yang diperlukan dengan demikian juga tidak bisa memperoleh darah yang diperlukan dengan demikian juga tidak bisa memperoleh bahan makanan dan oksigen, akibatnya jaringan tersebut mengalami kematian. Orang yangs ehat akan melakukan gerakan spontan sebagai reaksi terhadap stimulasi yang diterima oleh otak, sekalipun orang tersebut dalam keadaan tidur, karena itu, kompresi tidakperbah berlangsung dalam waktu yang lama sehingga terjadi kerusakan jaringan

B. Pengetahuan, sikpa, dan perilaku

 

PengertianDekubitus sering disebut ulkus dermal / ulkus dekubitus atau luka tekan terjadi akibat tekanan yang sama pada suatu bagian tubuh yang mengganggu sirkulasi. Pertama jaringan kulit memerah. Jika sel mati (nekrosis) akibat kurang nutrisi kulit rusak dan pembentukan ulkus. Akibatnya luka baring menjadi lebih besar dan dalam.

Tempat – tempat yang paling sering mengetahui dekubitus, antara lain :a.Siku e. Pinggulb.Tumit f. Mata Kakic.Bahu g. Telingad.SakrumDekubitus umum terjadi pada :a.Pasien Lansiab.Pasien yang sangat kurusc.Pasien kegemukan (Obesitas)d.Pasien yang tak dapat bergerake.Pasien Inkohtivensiaf.Pasien LemahPencegahan DekubitusKarena dekubitus lebih mudah dicegah dari diobati, maka sedini mungkin harus dicegah dengan cara :a.Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali.b.Anjurkan pasien untuk duduk dikursi roda atau seri gery untuk menegakkan mereka setiap 10 menit untuk mengurangi tekaan atau membantu pasien melakukannya.c.Anjurkan masukan cairan dan nutrisi yang tepat dan adekuat. Karena kerusakan kulit lebih mudah terjadi dan lambat untuk sembuh jika nutrisi pasien buruk.

d.Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif terhadap kulit.e.Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area kemerahan dengan segera.f.Jaga agar kulit tetap keringg.Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutanh.Beri perhatian khusus pada daerah – daerah yang beresiko terjadi dekubitu.i.Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering menggunakan losionj.Jangan gunakan losion pada kulit yang rusakk.Beri sedikit bedak tabur pada area pergesekan tapi jangan biarkan menumpuk.menggumpall.Gunakan kain pengalas bila memindahkan pasien tirah baringm.Lakukan latihan serak minimal 2x sehari untuk mencegah kontrakturn.Gunakan kasur busa, kasur kulit atau kasur perubah tekanan.

Pengobatan / IntervensiTahap – tahap kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan terjadi dalam 4 tahap, maka dari itu pengobatan atau intervensi keperawatan pada tiap tahap/dapat membatasi proses dan menghindari kerusakan lebih lanjut. Tahap satui, yang ditandai dengan :1. Kulit menjadi kemerahan, akan berubah warna biru ke abu – abuan disekitar daerah yang mengalami tekanan. Pada orang yang berkulit gelap daerah tersebut terlihat lebih kering.a. Beritahui perawatb. Masase dengan sambur bagian luar daerah yang kemerahanc. Jaga agar area sekitar kulit yang rusak tetap bersih dan keringd. Kurangi semua tekanan berlebihan pada area tersebute. Menganjurkan diet bergizi dan cairan yang adekuatf. Jaga agar kulit yang rusak tetap tertutup sesuai instruksi, biasanya dengan balutan steril kering atau penutup proteksif lainnya.g. Lakukan pengobatan dengan lampu panas sesuai instruksi dokterh. Tempatkan pasien pada matras egrate, agar berat badan terdistritansi ke seluruh permukaannya dan memberikan sirkulasi udara.i. Laporkan indikasi infeksi seperti bau atau drainase, pendarahan dan perubahan ukuran.j. Pokumatasikan adanya area yang potensia rusak pada catatan pasien menggunakan kata – kata dan diagram.

Tahap dua, yang ditandai dengan :1. Kulit memerah dan terdapat lesi seperti suka melepuh didaerah tersebut, kulit bisa rusak atau tidak.Tindakana. Pindahkan tekanan dengan mengganti posisi pasienb. Masase dengan lembut daerah sekitar area yang memerah untuk mencegah pembentukan luka baring.c. Laporkan ke perawatd. Dokumentasikan pada catatan perawatanTahap tiga, yang diotandai dengan :1. Semua lapisan kulit rusak,Tindakan.a. Perawatan yang diabaikan sama dengan perawatan tahap – tahap dan dilanjutkan dengan tepat jika berlanjut ke tahap 3.

b. Untuk mencegah infeksi perawar dapat mencari daerah luka dengan bahan bakteriostatik misalnya : Phisonex, cara klens, dan Bioleks, pengobatan spesifik bervariasi sesuai dengan instruksi dokter.c. Jika ada jaringan mati (nevkrotik) salep yang mengangkat jaringan mati (debinderment) dari luka, tersebut dapat diinstruksikan. Pengobatan ini dilakukan oleh dokter atau perawat.d. Pada beberapa fasilitas, lesi terbuka ditutup tidak terlalu ketat dengan kasa yang direndam dengan Ed. Carrington, yang menjaga agar lesi tetap lambat dan meningkatkan penyembuhan dan debidemen sendiri.e. Suka dijaga agar tetap lembab dengan menutupinya menggunakan hidrokoloid seperti kembaran tipis dinoderm. Kmudian diplesterf. Ganti balutan setiap 3 sampai 5 hari, kecuali jika balutan tersebut bocor.g. Pada kasus yang parah, pembedahan mungkin diperlukan untuk menutupi daerah ulkus.Tahap empat, ditandai dengan :1. Ulkus meluas, menembus kulit jaringan subtenta, dan dapat melibatkan tentang, otot dan struktur – struktur lainnya.Tindakana. Lanjutkan tindakan yang dighuanakn pada tahap sebelumnyab. Pengkajian yang konstan terhadap kerusakan kulit meliputi pengukurn luas luka dan mengobservasi dan mengevaluasi penyembuhan.Sumber : Buku Asisten Keperawatan

Luka dekubitus adalah kerusakan jaringan lokal pada bagian tubuh dengan permukaan tulang yang menonjol akibat tekanan, pergesekan atau pergeseran. Terjadi gangguan mikrosirkulasi jaringan lokal dan mengakibatkan hipoksia.

ETIOLOGILuka Dekubitus disebabkan oleh kombinasi dari faktor ekstrinsik dan intrinsik pada pasien.

A. Faktor Ekstrinsik

1. Tekanan : kulit dan jaringan dibawahnya tertekan antara tulang dengan permukaan keras lainnya, seperti : tempat tidur dan meja operasi. Tekanan ringan dalam waktu yang lama sama bahayanya dengan tekanan besar dalam waktu singkat. Terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal kemudian menyebabkan hipoksi dan nekrosis.

2. Gesekan dan pergeseran : gesekan berulang akan menyebabkan abrasi sehingga integritas jaringan rusak. Kulit mengalami regangan, lapisan kulit bergeser terjadi gangguan mikrosirkulasi lokal.

3. Kelembaban : akan menyebabkan maserasi, biasanya akibat inkontinensia, drain dan keringat.

B. Fase Intrinsik

1. Usia : pada usia lanjut akan terjadi penurunan elastisitas dan vaskularisasi.2. Hilangnya sensasi : paraplegia, hemiparesis, neuropati perifer.3. Penurunan kesadaran : gangguan neurologis, trauma, analgetik narkotik4. Imobilitas : akibat paralisis, traksi, anestesia, sedasi, total bedrest.

5. Malnutrisi : gangguan penyembuhan luka. Biasanya berhubungan dengan hipoalbumin.6. Dehidrasi7. Anemia8. Infeksi9. Gangguan vaskuler : perokok, diabet

PATOFISIOLOGI

Tekanan normal kapiler adalah 32 mmHg, bila mendapat tekanan lebih besar dari 50 mmHg pada daerah permukaan tulang yang menonjol secara terus menerus dalam waktu yang lama akan menimbulkan kerusakan jaringan. Penekanan pada jaringan lunak akan menyebabkan iskemi bila proses penekan terus berlanjut akan timbul nekrosis dan ulcerasi.

 

Gambar patofisiologi dekubitus

Klasifikasi Dekubitus

Stadium 1 : eritema yang menetap Stadium 2 : kerusakan kulit partial (epidermis dan sebagian dermis) ditandai dengan

adanya lecet dan lepuh Stadium 3 : kerusakan seluruh lapisan kulit sampai subkutis, tidak melewati fascia Stadium 4 : kerusakan seluruh lapisan melibatkan otot, tendon, ligamen dan sendi.

Penanganan Dekubitus

1. Penerangan untuk pasien dan keluarga2. Bila ulkus kecil dapat sembuh sendiri bila faktor penyebab dihilangkan.3. Usaha pencegahan keadaan yang lebih buruk. Mengurangi tekanan dengan cara

mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam. Menggunakan alas tidur yang empuk, kulit dijaga kering dan bersih jangan sampai kotor karena urin dan feses. Diusahakan segera mobilisasi aktif jika telah memungkinkan.

4. Rawat luka dan debridement5. Perbaiki keadaan umum6. Operasi dilakukan pada stadium 3 dan 47. Rehabilitasi : melatih otot

Prosedur Operasi

1. Debridement jaringan non vital2. eksisi bursa3. ostektomi tulang yang non vital4. hemostasis yang baik5. memilih flap yang sesuai6. hindari jahitan yang tegang

7. perawatan post operasi : hindari penekanan selama 3-6 minggu dan dilakukan pengawasan, perbaikan nutrisi.

Flap yang Biasa Dipilih Untuk Rekonstruksi

Defek ischium : gluteal fasciocutaneous flap, musculocutaneous rotation flap, posterior hamstring musculocutaneous V-Y advancement flap, posterior thigh flap (fasciocutaneous), tensor fascia lata flap.

Defek Sacrum : lumbosacral flap (fasciocutaneous), unilateral / bilateral gluteal fasciocutaneous flap, musculocutaneous rotation flap, unilateral / bilateral gluteal musculocutaneous V-Y flap

Defek Trochanter : tensor fascia lata flap

Komplikasi Operasi

Hematom Infeksi Dehisensi Rekurensi

 

ULKUS DEKUBITUS

AUTHOR: ALFONS OCTAVIAN SABANDAR. DR

MEDICAL FACULTY-SEBELAS MARET UNIVERSITY IN SURAKARTA

FEBRUARY, 2008

PENDAHULUAN

Istilah ulkus dekubitus telah digunakan secara luas dalam dunia kedokteran sejak lama dan sampai saat ini masih menjadi masalah serius. Dekubitus sendiri secara etimologi berasal dari bahasa latin “decumbree” yang berarti  “merebahkan diri” yang didefinisikan sebagai suatu luka akibat posisi penderita yang tidak berubah dalam jangka waktu lebih dari 6 jam1,2. Luka ini terjadi sebagai akibat dari kerusakan jaringan setempat yang disebabkan oleh iskemia pada kulit sampai jaringan di bawah kulit akibat tekanan dari luar yang berlebihan. Umumnya terjadi pada penderita dengan penyakit kronik yang berbaring dalam jangka waktu lama1,3.

Ulkus dekubitus sering disebut sebagai Ischemic ulcers, Pressure ulcers, Pressure sore atau Bed sore1,3,4,5.

Frekuensi ulkus dekubitus di berbagai negara masih cukup tinggi. Di Amerika Serikat, dalam beberapa penelitian menunjukkan bahwa 3-10% pasien yang dirawat di rumah sakit menderita dekubitus dan 2,7%  peluang  terbentuk dekubitus baru, namun angka tersebut terus

menunjukkan peningkatan hingga 7,7-26,9%. Penelitian lain memperlihatkan bahwa sekitar 28% pasien di rumah sakit berpeluang untuk menderita ulkus dekubitus, dan 2/3 penderita dekubitus tersebut terjadi pada pasien berusia lanjut1,4,5. Dekubitus juga terjadi  dengan frekuensi yang cukup tinggi pada pasien-pasien neurologis oleh karena imobilisasi yang lama dan berkurangnya kemampuan sensorik1. Insiden dekubitus pada  penderita dengan trauma medulla spinalis mencapai 25-85% dengan angka kematian antara 7-8%3.

Ulkus dekubitus termasuk salah satu daftar penyebab kematian secara langsung (7-8%) pada pasien-pasien paraplegia. Evaluasi secara luas telah dilakukan dan hasilnya menunjukkan bahwa 1/3  pasien-pasien yang dirawat di rumah sakit yang mengalami dekubitus selama perawatan, dilaporkan meninggal dunia, dan lebih dari setengahnya akan meninggal dalam 12 bulan ke depan. Secara umum pasien-pasien tersebut meninggal oleh karena proses penyakit primer, namun adanya ulkus dekubitus menjadi faktor yang dapat memperberat penyakit primernya1,4.

Ulkus dekubitus telah menjadi hal yang serius baik di negara maju maupun berkembang karena selain tingginya angka morbiditas dan mortalitas, adanya ulkus dekubitus juga mengakibatkan meningkatnya biaya perawatan dan memperlambat program rehabilitasi bagi penderita1,3,4,5,6.ETIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI

Pada dasarnya ulkus dekubitus terjadi akibat adanya faktor primer dan sekunder.

Faktor primer

Beberapa teori menyebutkan bahwa penyebab dari ulkus dekubitus oleh karena adanya iskemia dan hipoksia yang mengakibatkan terjadi penurunan asupan maupun distribusi O2 ke jaringan. Teori iskemia berpendapat bahwa ulkus dekubitus merupakan akibat dari tekanan konstan dari luar (tekanan eksternal) yang cukup lama yang merusak aliran darah lokal soft tissue. Tekanan eksternal tersebut harus lebih tinggi dari tekanan intrakapiler arterial dan harus lebih tinggi dari tekanan kapiler vena. Dalam keadaan normal, tekanan intrakapiler arterial adalah 32 mmHg dan tekanan ini dapat meningkat mencapai maksimal 60 mmHg yaitu pada keadaan hiperemia. Tekanan  mid kapiler adalah 20 mmHg, sedangkan tekanan pada vena kapiler adalah 13-15 mmHg. Pada saat tekanan eksternal melebihi tekanan intrakapiler arterial maupun tekanan vena kapiler, maka tekanan tersebut akan merusak aliran pada jaringan dan menghambat aliran darah balik, dan jika tekanan tersebut konstan selama 2 jam atau lebih akan menimbulkan destruksi dan perubahan ireversibel dari jaringan1,3,4,5,6,7.

Substansia H  yang mirip dengan histamine dilepaskan oleh sel-sel yang iskemik dan akumulasi metabolit seperti kalium, adenosine diphosphat (ADP), hidrogen dan asam laktat, diduga sebagai faktor yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Reaksi kompensasi sirkulasi akan tampak sebagai hiperemia dan reaksi tersebut masih efektif bila tekanan dihilangkan sebelum periode kritis terjadi yaitu 1-2 jam. Suatu penelitian histologis memperlihatkan bahwa tanda-tanda kerusakan awal terjadi di dermis antara lain berupa dilatasi kapiler dan vena serta edem dan kerusakan sel-sel endotel. Selanjutnya akan terbentuk perivaskuler infiltrat, agregat platelet yang kemudian berkembang menjadi hemoragik perivaskuler3. Yang menarik, pada tahap awal ini, di epidermis tidak didapatkan tanda-tanda nekrosis oleh karena sel-sel epidermis memiliki kemampuan untuk bertahan hidup pada keadaan tanpa oksigen dalam jangka waktu yang cukup

lama. Selain itu, perubahan patologis oleh karena tekanan eksternal tersebut terjadi lebih berat pada lapisan otot daripada pada lapisan kulit dan subkutaneus1. Hal ini sesuai dengan pernyataan Daniel dkk (1981) yang mengemukakan bahwa iskemia primer terjadi pada otot dan kerusakan jaringan kulit terjadi kemudian  sesuai dengan kenaikan besar dan lamanya tekanan3.

Lindan dkk menyebutkan bahwa pada pasien posisi supine, tekanan eksternal 40-60 mmHg merupakan tekanan yang paling berpotensi untuk  terbentuk ulkus pada daerah sacrum, maleolus lateralis dan oksiput. Sedangkan pada pasien posisi prone, thoraks dan genu mudah terjadi ulkus pada tekanan 50 mmHg. Pada pasien posisi duduk, mudah terjadi ulkus bila tekanan berkisar 100 mmHg terutama pada tuberositas Ischii. Kesimpulannya, tekanan-tekanan tersebut lebih tinggi dari tekanan kapiler yang mengindikasikan alasan area anatomi tersebut sering terjadi ulkus dekubitus.

Kosiak (1959) membuktikan pada anjing, bahwa tekanan eksternal sebesar 60 mmHg selama 1 jam akan menimbulkan perubahan degeneratif secara mikroskopis pada semua lapisan jaringan mulai dari kulit sampai tulang, sedangkan dengan tekanan 35 mmHg selama 4 jam, perubahan degeneratif tersebut tidak terlihat3. Dulu faktor neurotropik disebutkan sebagai faktor penyebab utama ulkus dekubitus, tetapi ternyata hal tersebut tidak terbukti3,4.

Faktor Sekunder

Faktor-faktor yang menunjang terjadinya ulkus dekubitus antara lain:

gangguan saraf vasomotorik, sensorik  ataupun motorik, kontraktur sendi dan spasisitas, gangguan sirkulasi perifer, malnutrisi dan hipoproteinemia, anemia, keadaan patologis kulit (gangguan hormonal, edema, autoimun), maserasi, infeksi, higiene kulit yang buruk, inkontinensia urin et alvi, kemunduran mental dan penurunan kesadaran1,2,3,4,5,6,7.

 KLINIS

Riwayat penderita

Terjadi pada pasien-pasien paraplegia, quadriplegia, spina bifida, multipel sklerosis dan imobilisasi lama di rumah sakit. Selain itu, faktor lain perlu diketahui dari riwayat penderita meliputi onset, durasi, riwayat pengobatan sebelumnya, perawatan luka, riwayat operasi sebelumnya, status gizi dan perubahan berat badan, riwayat alergi, konsumsi alkohol, merokok serta keadaan sosial ekonomi penderita1,3,4,5,7.

Anamnesa sistem termasuk di dalamnya antara lain demam, keringat malam, spasme (kaku), kelumpuhan, bau, nyeri1,4.

 

 

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik meliputi :

1. Lokasi ulkus dekubitus

Setiap bagian tubuh dapat terkena dekubitus, tetapi umumnya pada daerah tekanan dan penonjolan tulang antara lain:

1. Tuberositas Ischii

Frekuensinya mencapai 30% dari lokasi tersering, terjadi akibat tekanan langsung pada keadaan duduk. Juga karena foot rest pada kursi roda yang terlalu tinggi, sehingga berat badan tertumpu pada daerah ischii.

2. Trochanter Mayor

Frekuensinya mencapai 20% dari lokasi tersering. Terjadi karena lama berbaring pada satu sisi, kursi roda terlalu sempit, osifikasi heterotropik, skoliosis, yang mengakibatkan berat badan tertumpu ke sisi panggul yang lain.

3. Sacrum

Frekuensinya mencapai 15% dari lokasi tersering, terjadi pada penderita yang lama berbaring posisi supine, tidak berubah posisi berbaring secara teratur, salah posisi pada waktu duduk di kursi roda. Juga dapat terjadi karena penderita merosot di tempat tidur dengan sandaran miring, terlalu lama kontak dengan urin, keringat ataupun feces.

4. Tumit

Frekuensinya mencapai 10% dari lokasi tersering. Keadaan spastik pada anggota gerak bawah dapat menimbulkan tekanan dan gesekan tumit pada tempat tidur atau pada foot rest kursi roda.

5. Maleolous

Maleolus lateralis dapat terkena karena berbaring terlalu lama pada satu sisi, trauma pada waktu pemindahan pasien, posisi foot rest kurang baik. Maleolus medialis juga dapat terkena karena gesekan kedua maleolus kanan dan kiri akibat keadaan spastik otot aduktor.

6. Genu

Terjadi pada penderita yang lama berbaring pada posisi prone, sedangkan sisi lateral genu karena lama berbaring pada satu sisi.

7. Lainnya meliputi cubiti, scapula dan processus spinosus vertebrae1,3,4,5,7.

Tanda infeksi pada ulkus dekubitus antara lain tepi luka eritema, berbau, discharge purulen dan nekrosis tulang1,3,4.

2. Klasifikasi1,3,4,5,6,7

Berdasarkan Nasional Pressure Ulcers Advisory Panel System di Amerika Serikat, ulkus dekubitus  terbagi menjadi 4 derajat berdasarkan tingkat kerusakan jaringan epidermis, dermis, subkutaneus, otot, tulang dan sendi.

 

Derajat  I

Menunjukkan kulit yang utuh (intak) dengan tanda-tanda impending ulkus. Awalnya berupa eritema yang mengindikasikan adanya hiperemis reaktif. Ketika jaringan menjadi iskemia untuk sementara, pembebasan tekanan menyebabkan hiperemis, kemungkinan sebagai mekanisme proteksi dengan meningkatkan aliran darah untuk meningkatkan oksigenasi jaringan dan melepaskan  produk-produk metabolism berbahaya. Hiperemi reaktif akan menunjukkan perubahan dalam 24 jam setelah pembebasan tekanan. Indurasi dan kalor mungkin dapat ditemukan. Eritema tersebut bertahan lebih dari 1 jam setelah tekanan dibebaskan.

Derajat  II

Hilangnya sebagian jaringan epidermis dan dermis (partial thickness). Pada tahap ini dapat ditemukan abrasi, lepuh atau ulkus superficial.

Derajat  III

Hilangnya seluruh jaringan kulit (full thickness) dengan perluasan ke arah jaringan subkutaneus tetapi tidak melampaui fascia. Lesi ini tampak sebagai ulkus dengan atau tanpa kerusakan jaringan sekitar.

Derajat  IV

Menunjukkan perluasan melewati fascia melibatkan otot, tulang,                   tendon dan kapsul sendi. Pada tahap ini dapat terjadi osteomielitis yang                  disertai destruksi tulang serta dislokasi atau fraktur patologis.

Pemeriksaan penunjang

Meliputi pemeriksaan laboratorium darah (antal leukosit, differential count, kadar protein serum, albumin, kadar elektrolit), urinalisa, mikrobiologi (kultur darah, urin, dan pus). Pemeriksaan radiologis jika dicurigai terjadi osteomielitis, dislokasi maupun fraktur, bila perlu dilakukan pemeriksaan MRI dan biopsi tulang. Biopsi luka pada luka kronis dilakukan jika dicurigai terjadi perubahan degeneratif ke arah malignansi 1,3,4,5,9.KOMPLIKASI

 

Komplikasi sering terjadi pada ulkus dekubitus derajat III dan IV, walaupun dapat juga terjadi pada ulkus yang superfisial. Komplikasi yang dapat terjadi antara lain:

1. Infeksi, umumnya bersifat multibakterial baik yang aerobik maupun anaerobik,2. Keterlibatan jaringan tulang dan sendi seperti periostitis, osteitis, osteomielitis dan

arthritis septik,3. Septikemia,4. Anemia,5. Hipoalbuminemia,6. Kematian1,3,4,5.

MANAJEMEN ULKUS DEKUBITUS

Pencegahan

1. Mengatasi faktor resiko utama :

1. Hilangkan tekanan : pasien melakukan perubahan posisi tiap 2 jam di tempat tidur sepanjang 24 jam. Melakukan push-up secara teratur pada waktu duduk di kursi roda. Pemakaian berbagai jenis tempat tidur, matras, bantal anti dekubitus seperti circolechic bed, tilt bed, air matras : gel flotation pads, sheepskin, dan lain-lain,

2. Meminimalkan kelembaban dengan sering mengganti pakaian dan seprai,3. Meminimalkan regangan dengan penempatan posisi yang nyaman dan sesuai,4. Meminimalkan gesekan dengan cara pemindahan pasien yang hati-hati3,4,5,6,7.

2. Mengatasi faktor resiko sekunder :

1. Obati infeksi,2. Perbaiki nutrisi yaitu dengan diet tinggi kalori, protein dan vitamin dengan tujuan untuk

mempertahankan balans nitrogen tetap positif dan dengan meningkatkan kadar  protein serum hingga 6 mg/100 ml atau lebih,

3. Menghentikan kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol,4. Kendalikan kadar gula pada pasien-pasien diabetes mellitus,5. Mengontrol nyeri,6. Mempertahankan volume darah tetap normal dan mengoreksi anemia untuk mencegah

vasokonstriksi pada luka dan untuk mengoptimalkan asupan oksigen dalam darah3,4,5,7.

Penanganan Ulkus Dekubitus

Terdapat berbagai macam jenis pembedahan pada ulkus dekubitus. Debridement merupakan tindakan pembedahan untuk membersihkan dan mengangkat jaringan kulit ataupun otot yang mati atau terinfeksi1,3,7,8,9. Tindakan debridement ini akan menyebabkan luka menjadi luas tetapi luka tersebut menjadi lebih sehat dan penyembuhannya menjadi lebih cepat8. Dalam banyak kasus, dilakukan pengambilan sebagian kecil jaringan tulang dari dasar luka untuk mengurangi infeksi berulang1,8. Pada beberapa kasus, hip joint harus diangkat bersama dengan sebagian dari os femur8.

Bedah rekonstruksi pada ulkus dekubitus meliputi tindakan pemindahan sebagian jaringan sehat dari suatu area bagian tubuh penderita untuk menutupi luka di area yang lain. Kulit dan atau otot (flap) ini umumnya diambil dari punggung, glutea atau femur1,8. Jaringan flap ini memiliki suplai darah yang baik, digunakan untuk menutup luka dan membantu memelihara jaringan di sekitar ulkus. Pada saat ulkus telah ditutup, area asal flap juga ditutup dan kadang-kadang diperlukan skin graft untuk menutupi area tersebut8,9

Pada multiple ulkus dekubitus, umumnya dilakukan tindakan pembedahan lebih dari satu kali secara bertahap dan pada kasus-kasus berat dapat dilakukan amputasi tungkai untuk memenuhi kebutuhan jaringan pada proses rekonstruksi8.

Langkah-langkah penanganan ulkus dekubitus meliputi :

1. Pastikan perubahan posisi pasien secara bertahap setiap 2 jam.2. Ulkus dekubitus Partial Thickness :

1. Atasi semua etiologi,2. Penutupan luka, dapat ditambah dengan silver sulfadiazon,3. Biasanya sembuh dalam 2-3 minggu secara konservatif1,3,4,7.

3. Ulkus dekubitus Full Thickness :

1. Atasi semua etiologi.2. Debridement untuk membuang semua jaringan mati.

Adanya jaringan nekrotik pada ulkus akan menghambat aliran bebas dari bahan yang terinfeksi dan karenanya juga menghambat pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi, oleh karena itu pengangkatan jaringan nekrotik akan mempercepat proses penyembuhan luka7.

Terdapat 3 metode debridement yaitu :

Sharp debridement (dengan pisau, gunting, dan lain-lain) Enzymatic debridement (dengan enzim proteolitik, kolagenolitik dan fibrinolitik) Machanical debridement (dengan tehnik pencucian, pembilasan, kompres dan

hidroterapi)3.

3. Penutupan luka lembab-basah, antibiotik bila infeksi, penutup oklusif untuk luka pasca debridement tidak terinfeksi, mengobati infeksi jaringan lunak (debridement, drainase, antibiotik), mengobati bila terjadi osteomielitis (debridement agresif, antibiotik sistemik) dan penggunaan Vacuum Assisted Clossure pada luka dekubitus tertentu1,7,8.

4. Jaringan yang terbuka ditutup dangan flap ataupun pada kasus sederhana dapat dengan graft 1,7,8,9.

 

PROGNOSIS

Terjadinya proses penyembuhan ulkus dekubitus tergantung faktor-faktor primer maupun sekunder serta penatalaksanaan ulkus itu sendiri. Meskipun perkembangan dan penerapan berbagai prosedur serta pengobatan baru pada ulkus dekubitus, namun tidak ada penelitian yang memperlihatkan penurunan insidensi maupun prevalensi dekubitus dalam 3 dekade terakhir4.

Perlu diingat pentingnya tindakan pencegahan karena pada dasarnya ulkus dekubitus dapat dicegah.

 

 

 

 

 

 

 

 

KEPUSTAKAAN

1. Brandon J Wilhelmi. 2006. Pressure Ulcers, Surgical Treatment and Principles.

http://www.emedicine.com/plastic/topic462.htm Diakses tanggal 2 februari 2008

 

2. Arwaniku. 2007. Ulkus Dekubitus

http://surabayaplasticsurgery.blogspot.com/2007/05/pressure-sore-ulkus-dekubitus.html Diakses tanggal 2 februari 2008

 

3. Djunaedi Hidayat, Sjaiful Fahmi Daili, Mochtar Hamzah. 1990. Ulkus Dekubitus dalam Cermin Dunia Kedokteran. FK UI, Jakarta. Hal : 33-5

 

4. Don R Revis Jr. 2006. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treatment and Principles.

http://www.emedicine.com/plastic/topic424.htm Diakses tanggal 2 februari 2008

Pemeriksaan Diagnostik

a) Kultur : pertumbuhan mikroorganisme tiruan atau sel – sel jaringan.

b) Albumin serum : protein utama dalam plasma dan cairan serosa lain.

6. Penatalaksanaan Medis

1. Perawatan luka decubitus

2. Terapi fisik, dengan menggunakan pusaran air untuk menghilangkan jaringan yang mati.

3. Terapi obat :

a. Obat antibacterial topical untuk mengontrol pertumbuhan bakteri

LUKA DEKUBITUS

18 Jan

1. Pengertian Luka Dekubitus

Dekubitus yang juga di sebut ulkus dermal / ulkus dekubitus merupakan nekrosis jariangan local yang terjadi ketika jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dengan permukaan eksternal dalam jangka waktu lama. ( menurut NPUAP, 1989a, 1989b). sebuah definisi baru telah muncul, menurut Margolis (1995) menyebutkan devinisi terbaik dekubitus adalah kerusakan struktur anatomis dan fungsi kulit normal akibat dari tekanan eksternal yang berhubungan dengan penonjol tulang yaitu sikut, tumit, pinggul, pergelangan kaki,bahu,punggung dan kepala bagian belakang,dan tidak sembuh dengan urutan dan waktu yang biasa,. Selanjutnya , gangguan ini terjadi pada individu yang berada diatas kursi atau diatas tempat tidur, seringkali pada inkontinesia , dan malnutrisi atau individu yang mengalami kesulitan makan sendiri, serta mengalami gangguan pada tingkat kesadaran.

2. Tanda dan Gejala Luka Dekubitus.

Ulkus dekubitus kebanyakan menyebabkan nyeri dan gatal-gatal; tetapi jika terdapat gangguan pada indera perasa, ulkus yang dalampun tidak menimbulkan nyeri.Gejala Ulkus dekubitus dikelompokkan ke dalam beberapa stadium:

1. Stadium Satu

Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi. Apabila dibandingkan dengan kulit yang normal, maka akan tampak salah satu tanda sebagai berikut : perubahan temperatur kulit ( lebih dingin atau lebih hangat ), perubahan konsistensi jaringan ( lebih keras atau lunak ), perubahan sensasi (gatal atau nyeri). Pada orang yang berkulit putih, luka mungkin kelihatan sebagai kemerahan yang menetap. Sedangkan pada yang berkulit gelap, luka akan kelihatan sebagai warna merah yang menetap, biru atau ungu.

2. Stadium Dua

Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.

3. Stadium Tiga

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringn subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang dalam

4. Stadium Empat

Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan, kerusakan pada otot, tulang atau tendon. Adanya lubang yang dalam serta saluran sinus juga termasuk dalam stadium IV dari luka tekan.

Menurut stadium luka tekan diatas, luka tekan berkembang dari permukaan luar kulit ke lapisan dalam ( top-down). Namun menurut hasil penelitian saat ini, luka tekan juga dapat berkembang dari jaringan bagian dalam seperti fascia dan otot walapun tanpa adanya adanya kerusakan pada permukaan kulit. Ini dikenal dengan istilah injuri jaringan bagian dalam (Deep Tissue Injury). Hal ini disebabkan karena jaringan otot dan jaringan subkutan lebih sensitif terhadap iskemia daripada permukaan kulit. Kejadian DTI sering disebabkan karena immobilisasi dalam jangka waktu yang lama, misalnya karena periode operasi yang panjang. Penyebab lainnya adalah seringnya pasien mengalami tenaga yang merobek

Jenis luka tekan ini lebih berbahaya karena berkembang dengan cepat daripada luka tekan yang dimulai dari permukaan kulit. Kebanyakan DTI juga lebih sulit disembuhkan walaupun sudah diberikan perawatan yang adekuat. NPUAP dan WOCN (2005) menyimpulkan bahwa DTI masuk ke dalam kategori luka tekan, namun stadium dari DTI masih diperdebatkan karena stadium yang selama ini ada merepresentasikan luka tekan yang dimulai dari permukaan menuju kedalam jaringan (top-down), sedangkan DTI dimulai dari dalam jaringan menuju ke kulit superficial. Selama ini perawat sulit untuk mengidentifikasi adanya DTI karena kerusakan pada bagian dalam jaringan sulit untuk dilihat dari luar. Yang selama ini sering digunakan sebagai tanda terjadinya DTI pada pasien yaitu adanya tanda trauma yang dalam atau tanda memar pada jaringan. Pada orang yang berkulit putih, DTI sering nampak sebagai warna keunguan atau kebiruan pada kulit. Saat ini terdapat metode yang reliabel untuk mengenali adanya DTI, yaitu dengan menggunakan ultrasonografi. Bila hasil ultrasonografi menunjukan adanya daerah hypoechoic, maka ini berarti terdapat kerusakan yang parah pada jaringan bagian dalam, meskipun tidak ada kerusakan dipermukaan kulit atau hanya minimal. Gambar 4 menunjukan

adanya daerah hypoechoic (lingkaran merah) pada pemeriksaan dengan menggunakan ultrasonografi.

3. Faktor Resiko dan Penyebab timbulnya Luka Dekubitus.

Ada dua hal utama yang berhubungan dengan resiko terjadinya luka tekan, yaitu faktor tekanan dan toleransi jaringan. Faktor yang mempengaruhi durasi dan intensitas tekanan diatas tulang yang menonjol adalah imobilitas, inakitifitas, dan penurunan sensori persepsi. Sedangkan faktor yang mempengaruhi toleransi jaringan dibedakan menjadi dua yaitu faktor ekstrinsik dan faktor intrinsik. Faktor intrinsik yaitu faktor yang berasal dari pasien. sedangkan yang dimaksud dengan faktor ekstrinsik yaitu faktor – faktor dari luar yang mempunyai efek deteriorasi pada lapisan eksternal dari kulit.

a. Faktor Resiko Terjadinya Dekubitus

1. Gangguan input sensorik

Klien mengalami perubahan presepsi sensorik terhadap nyeri dan tekanan yang beresiko tinggi mengalami gangguan integritas kulit dari pada klien yang sensasinya normal. Klien yang mempunyai presepsi sensorik yang utuh terhadap nyeri dan tekanan dapat mengetahui jika salah satu tubuhnya merasakan tekanan atau nyeri yang terlalu besar sehingga setelah klien sadar dan berorientasi mereka dapat mengubah posisi mereka atau meminta bantuan untuk mengubah posisi .

2. Gangguan fungsi motorik

Klien yang tidak mampu mengubah posisis secara mandiri beresiko tinggi terhadap terjadinya dekubitus. Klien tersebut dapat merasakan tetapi tidak mampu mengubah posisinya secara mandiri untuk menghilangkan tekanan tersebut .

3. Perubahan tingkat kesadaran

Masalah ini biasanya terjadi pada klien koma, tidak mampu memahami bagaimana menghilangkan tekanan itu . sehingga tidak dapat melindungi dirinya sendiri dari dekubitus.

4. Gips, traksi, alat ortotik, dan peralatan lain

Semua peralatan yang memberikan tekanan terhadap kulit klien menyebabkan dekubitus dengan keadaan pasien kurang sadar atau tidak sadar

b. Faktor Penyebab terjadinya Luka Dekubit

1. Mobilitas dan aktivitas

Mobilitas adalah kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh, sedangkan aktivitas adalah kemampuan untuk berpindah. Pasien yang berbaring terus menerus ditempat tidur tanpa mampu untuk merubah posisi beresiko tinggi untuk terkena luka tekan. Imobilitas adalah faktor yang paling signifikan dalam kejadian luka tekan. Penelitian yang dilakukan Suriadi (2003) di salah satu rumah sakit di Pontianak juga menunjukan bahwa mobilitas merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan.

2. Penurunan sensori persepsi

Pasien dengan penurunan sensori persepsi akan mengalami penurunan untuk merasakan sensari nyeri akibat tekanan diatas tulang yang menonjol. Bila ini terjadi dalam durasi yang lama, pasien akan mudah terkena luka tekan .

3. Kelembapan

Kelembapan yang disebabkan karena inkontinensia dapat mengakibatkan terjadinya maserasi pada jaringan kulit. Jaringan yang mengalami maserasi akan mudah mengalami erosi. Selain itu kelembapan juga mengakibatkan kulit mudah terkena pergesekan (friction) dan perobekan jaringan (shear). Inkontinensia alvi lebih signifikan dalam perkembangan luka tekan daripada inkontinensia urin karena adanya bakteri dan enzim pada feses dapat merusak permukaan kulit.

4. Tenaga yang merobek ( shear )

Merupakan kekuatan mekanis yang meregangkan dan merobek jaringan, pembuluh darah serta struktur jaringan yang lebih dalam yang berdekatan dengan tulang yang menonjol. Contoh yang paling sering dari tenaga yang merobek ini adalah ketika pasien diposisikan dalam posisi semi fowler yang melebihi 30 derajad. Pada posisi ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan tulangnya bergerak kebawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot, namun hanya menimbulkan sedikit kerusakan pada permukaan kulit.

5. Pergesekan ( friction)

Pergesekan terjadi ketika dua permukaan bergerak dengan arah yang berlawanan. Pergesekan dapat mengakibatkan abrasi dan merusak permukaan epidermis kulit. Pergesekan bisa terjadi pada saat penggantian sprei pasien yang tidak berhati-hati.

6. Nutrisi

Hipoalbuminemia, kehilangan berat badan, dan malnutrisi umumnya diidentifikasi sebagai faktor predisposisi untuk terjadinya luka tekan. Menurut penelitian Guenter (2000) stadium tiga dan empat dari luka tekan pada orangtua berhubungan dengan penurunan berat badan, rendahnya kadar albumin, dan intake makanan yang tidak mencukupi.

7. Usia

Pasien yang sudah tua memiliki resiko yang tinggi untuk terkena luka tekan karena kulit dan jaringan akan berubah seiring dengan penuaan. Penuaan mengakibatkan kehilangan otot, penurunan kadar serum albumin, penurunan respon inflamatori, penurunan elastisitas kulit, serta penurunan kohesi antara epidermis dan dermis. Perubahan ini berkombinasi dengan faktor penuaan lain akan membuat kulit menjadi berkurang toleransinya terhadap tekanan, pergesekan, dan tenaga yang merobek.

8. Tekanan arteriolar yang rendah

Tekanan arteriolar yang rendah akan mengurangi toleransi kulit terhadap tekanan sehingga dengan aplikasi tekanan yang rendah sudah mampu mengakibatkan jaringan menjadi iskemia. Studi yang dilakukan oleh Nancy Bergstrom ( 1992) menemukan bahwa tekanan sistolik dan tekanan diastolik yang rendah berkontribusi pada perkembangan luka tekan.

9. Stress emosional

Depresi dan stress emosional kronik misalnya pada pasien psikiatrik juga merupakan faktor resiko untuk perkembangan dari luka tekan.

10. Merokok

Nikotin yang terdapat pada rokok dapat menurunkan aliran darah dan memiliki efek toksik terhadap endotelium pembuluh darah. Menurut hasil penelitian Suriadi (2002) ada hubungaan yang signifikan antara merokok dengan perkembangan terhadap luka tekan.

11. Temperatur kulit

Menurut hasil penelitian, faktor penting lainnya yang juga berpengaruh terhadap risiko terjadinya luka tekan adalah tekanan antar muka ( interface pressure). Tekanan antar muka adalah kekuatan per unit area antara tubuh dengan permukaan matras. Apabila tekanan antar muka lebih besar

daripada tekanan kapiler rata rata, maka pembuluh darah kapiler akan mudah kolap, daerah tersebut menjadi lebih mudah untuk terjadinya iskemia dan nekrotik. Tekanan kapiler rata rata adalah sekitar 32 mmHg. Menurut penelitian Sugama (2000) dan Suriadi (2003) tekanan antarmuka yang tinggi merupakan faktor yang signifikan untuk perkembangan luka tekan. Tekanan antar muka diukur dengan menempatkan alat pengukur tekanan antar muka ( pressure pad evaluator) diantara area yang tertekan dengan matra

4. cara pencegahan dan pengobatan luka dekubitus

Karena dekubitus lebih mudah dicegah dari diobati, maka sedini mungkin harus dicegah dengan cara :

Merubah posisi pasien sedikitnya 2 jam sekali

Anjurkan pasien untuk duduk dikursi roda atau seri gery untuk menegakkan mereka setiap 10 menit untuk mengurangi tekaan atau membantu pasien melakukannya

Anjurkan masukan cairan dan nutrisi yang tepat dan adekuat. Karena kerusakan kulit lebih mudah terjadi dan lambat untuk sembuh jika nutrisi pasien buruk.

Segera membersihkan feses atau urin dari kulit karena bersifat iritatif terhadap kulit.

Inspeksi daerah dekubitus umum terjadi, laporkan adanya area kemerahan dengan segera.

Jaga agar kulit tetap kering

Jaga agar linen tetap sering dan bebas dari kerutan

Beri perhatian khusus pada daerah – daerah yang beresiko terjadi dekubitu

Masase sekitar daerah kemerahan dengan sering menggunakan losion

Jangan gunakan losion pada kulit yang rusak

Beri sedikit bedak tabur pada area pergesekan tapi jangan biarkan menumpuk.menggumpal

Gunakan kain pengalas bila memindahkan pasien tirah baring

Lakukan latihan serak minimal 2x sehari untuk mencegah kontraktur

Gunakan kasur busa, kasur kulit atau kasur perubah tekanan.

Pengobatan luka dekubitus

Tahap – tahap kerusakan jaringan. Kerusakan jaringan terjadi dalam 4 tahap, maka dari itu pengobatan atau intervensi keperawatan pada tiap tahap/dapat membatasi proses dan menghindari kerusakan lebih lanjut.

Tahap satu yang ditandai dengan :

Kulit menjadi kemerahan, akan berubah warna biru ke abu – abuan disekitar daerah yang mengalami tekanan. Pada orang yang berkulit gelap daerah tersebut terlihat lebih kering.

- Beritahui perawat

- Masase dengan sambur bagian luar daerah yang kemerahan

- Jaga agar area sekitar kulit yang rusak tetap bersih dan kering

- Kurangi semua tekanan berlebihan pada area tersebut

- Menganjurkan diet bergizi dan cairan yang adekuat

- Jaga agar kulit yang rusak tetap tertutup sesuai instruksi, biasanya dengan balutan steril kering atau penutup proteksif lainnya.

- Lakukan pengobatan dengan lampu panas sesuai instruksi dokter

- Tempatkan pasien pada matras egrate, agar berat badan terdistritansi ke seluruh permukaannya dan memberikan sirkulasi udara.

- Laporkan indikasi infeksi seperti bau atau drainase, pendarahan dan perubahan ukuran.

- Pokumatasikan adanya area yang potensia rusak pada catatan pasien menggunakan kata – kata dan diagram.

Tahap dua, yang ditandai dengan :

Kulit memerah dan terdapat lesi seperti suka melepuh didaerah tersebut, kulit bisa rusak atau tidak.

- Pindahkan tekanan dengan mengganti posisi pasien

- Masase dengan lembut daerah sekitar area yang memerah untuk mencegah pembentukan luka baring.

- Laporkan ke perawat

- Dokumentasikan pada catatan perawatan

Tahap tiga, yang ditandai dengan :

►Semua lapisan kulit rusak,

Tindakan.

- Perawatan yang diabaikan sama dengan perawatan tahap – tahap dan dilanjutkan dengan tepat jika berlanjut ke tahap 3.

- Untuk mencegah infeksi perawar dapat mencari daerah luka dengan bahan bakteriostatik misalnya : Phisonex, cara klens, dan Bioleks, pengobatan spesifik bervariasi sesuai dengan instruksi dokter.

- Jika ada jaringan mati (nevkrotik) salep yang mengangkat jaringan mati (debinderment) dari luka, tersebut dapat diinstruksikan. Pengobatan ini dilakukan oleh dokter atau perawat.

- Pada beberapa fasilitas, lesi terbuka ditutup tidak terlalu ketat dengan kasa yang direndam dengan Ed. Carrington, yang menjaga agar lesi tetap lambat dan meningkatkan penyembuhan dan debidemen sendiri.

- Suka dijaga agar tetap lembab dengan menutupinya menggunakan hidrokoloid seperti kembaran tipis dinoderm. Kmudian diplester

- Ganti balutan setiap 3 sampai 5 hari, kecuali jika balutan tersebut bocor.

- Pada kasus yang parah, pembedahan mungkin diperlukan untuk menutupi daerah ulkus.

Tahap empat, ditandai dengan :

► Ulkus meluas, menembus kulit jaringan subtenta, dan dapat melibatkan tentang, otot dan struktur – struktur lainnya.

Tindakan

- Lanjutkan tindakan yang dighuanakn pada tahap sebelumnya

- Pengkajian yang konstan terhadap kerusakan kulit meliputi pengukurn luas luka dan mengobservasi dan mengevaluasi penyembuhan