chapter ii 1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid

2.1.1. Embriologi

Kelenjar tiroid adalah kelenjar endokrin yang pertama kali tampak pada fetus,

kelenjar ini berkembang sejak minggu ke-3 sampai minggu ke-4 dan berasal dari

penebalan entoderm dasar faring, yang kemudian akan berkembang memanjang ke

kaudal dan disebut divertikulum tiroid. Akibat bertambah panjangnya embrio dan

pertumbuhan lidah maka divertikulum ini akan mengalami desensus sehingga berada

di bagian depan leher dan bakal faring. Divertikulum ini dihubungkan dengan lidah

oleh suatu saluran yang sempit yaitu duktus tiroglosus yang muaranya pada lidah

yaitu foramen cecum (Cady & Rossy, 1998).

Divertikulum ini berkembang cepat membentuk 2 lobus yang tumbuh ke

lateral sehingga terbentuk kelenjar tiroid terdiri dari 2 lobus lateralis dengan bagian

tengahnya disebut ismus. Pada minggu ke-7 perkembangan embrional kelenjar tiroid

ini mencapai posisinya yang terakhir pada ventral dari trakea yaitu setinggi vertebra

servikalis V, VI, VII dan vertebra torakalis I, dan secara bersamaan duktus tiroglosus

akan hilang. Perkembangan selanjutnya tiroid bergabung dengan jaringan

ultimobranchial body yang berasal dari branchial pouch V, dan membentuk C-cell

atau sel parafolikuler dari kelenjar tiroid (Cady & Rossy, 1998) .

Sekitar 75 % pada kelenjar tiroid ditemukan lobus piramidalis yang menonjol

dari ismus ke kranial, ini merupakan sisa dari duktus tiroglosus bagian kaudal. Pada

akhir minggu ke 7 10 kelenjar tiroid sudah mulai berfungsi, folikel pertama akan

terisi koloid. Sejak saat itu fetus mulai mensekresikan Thyrotropin Stimulating

Hormone (TSH), dan sel parafolikuler pada fetus sementara belum aktif (Cady &

Rossy, 1998).

Universitas Sumatera Utara

2.1.2. Anatomi dan Fisiologi

Tiroid berarti organ berbentuk perisai segi empat.Kelenjar tiroid merupakan

organ yang bentuknya seperti kupu-kupu dan terletak pada leher bagian bawah di

sebelah anterior trakea.Kelenjar ini merupakan kelenjar endokrin yang paling banyak

vaskularisasinya, dibungkus oleh kapsula yang berasal dari lamina pretracheal fascia

profunda.Kapsula ini melekatkan tiroid ke laring dan trakea (Cady & Rossy, 1998).

Klenjar ini terdiri atas dua buah lobus lateral yang dihubungkan oleh suatu

jembatan jaringan ismus tiroid yang tipis dibawah kartilago krikoidea di leher, dan

kadang-kadang terdapat lobus piramidalis yang muncul dari ismus di depan laring

(Cady & Rossy, 1998).

Kelenjar tiroid terletal di leher depan setentang vertebra servikalis 5 sampai

trokalis 1, terdiri dari lobus kiri dan kanan yang dihubungkan ileh ismus. Setiap lobus

berbentuk seperti buah pear, dengan basis di bawah cincin trakea 5 atau 6. Kelenjar

tiroid mempunyai panjang lebih kurang 5 cm, lebar 3 cm, dan dalam keadaan normal

kelenjar tiroid pada orang dewasa beratnya antara 10 sampai 20 gram. Aliran darah

kedalam tiroid per gram jaringan kelenjar sangat tinggi (lebih kurang 5ml/menit/gram

tiroid, kira-kira 50x lebih banyak dibanding aliran darah dibagian tubuh lainnya)

(Cady & Rossy, 1998).

Pada sebelah anterior kelenjar tiroid menempel otot pretrakealis

(musculus.sternothyroideus dan musculus sternohyoideus) kanan dan kiri yang

bertemu pada midline.Otot-otot ini disarafi oleh cabang akhir nervus kranialis

hipoglossus desendens dan yang kaudal oleh ansa hipoglossus. Pada bagian

superfisial dan sedikit lateral ditutupi oleh fasia kolli profunda dan superfisial yang

membungkus musculus sternokleidomastoideus dan vena jugularis eksterna. Sisi

lateral berbatasan dengan arteri karotis komunis, vena jugularis interna, trunkus

simpatikus, dan arteri tiroidea inferior (Cady & Rossy, 1998).

Bagian posterior dari sisi medialnya terdapat kelenjar paratiroid, nervus rekuren

laringeus dan esofagus.Esofagus terletak dibelakang trakea dan laring sedangkan


nervus rekuren laringeus terletak pada sulkus trakeoesofagikus (Cady & Rossy,

1998).

Sumber: Netter F.H, 2006

Gambar 2.1. Anatomi Kelenjar Tiroid

Hormon tiroid disintesis oleh glandula tiroidea. Sekresi hormon dipengaruhi

oleh TRH dan TSH dari hipotalamus dan hipofisis anterior. Hormon stimulator


tiroid (thyroid stimulating hormone, TSH) memegang peranan terpenting untuk

mengatur sekresi dari kelenjar tiroid. Proses yang dikenal sebagai negative feedback

sangat penting dalam proses pengeluaran hormon tiroid ke sirkulasi. Dengan

demikian, sekresi tiroid dapat mengadakan penyesuaian terhadap perubahan di dalam

maupun di luar tubuh (Watson, 2002).

Mekanisme feedback terhadap hipotalamus dan hipofisis dilakukan oleh T3

dan T4.Sel-sel follikular kelenjar tiroid mensintesis tiroksin dan tiroglobulin.Tiroksin

berikatan dengan tiroglobulin. Tiroksin yang terkandung dalam tiroglobulin

disekresikan ke dalam koloid secara eksositosis. Iodine dari darah masuk ke dalam

sel folikel dengan bantuan iodine pump. Iodine yang sudah sampai ke koloid akan

berikatan dengan tiroksin yang terkandung dalam globulin (Agamemnon, 2001).

Bila 1 iodine + 1 tyrosine = Monoiodotyrosine (MIT)

Bila 2 iodine + tyrosine = Diiodotyrosine (DIT)

MIT + DIT = T3

DIT + DIT = T4

T3 dan T4 kemudian dilepaskan ke dalam darah sedangkan iodine yang

terikat pada MIT dan DIT dipergunakan kembali. TSH berperan untuk

mempertahankan integritas kelenjar tiroid dan meningkatkan sekresi hormon tiroid

dari kelenjar tiroid. Dalam keadaan fisiologis, faktor yang diketahui dapat

meningkatkan sekresi TRH dan TSH dalam darah adalah rasangan udara dingin

pada bayi baru lahir untuk meningkatkan produksi panas dan suhu tubuh

(Agamemnon, 2001).

Sedangkan pada orang dewasa mekanisme meningkatkan suhu tubuh tidak

melalui TRH atau TSH melainkan melalui jalur simpatis. Respon terhadap kenaikkan

kadar hormon tiroid di dalam darah dapat dideteksi setelah beberapa jam. Durasi

kerjanya bisa sangat lama oleh karena responsnya akan tetap berlangsung sampai

konsentrasi hormon tiroid di dalam darah normal dan juga karena hormon tiroid tidak

didegradasi (Agamemnon, 2001).


Sumber: Agamemnon, 2001 Gambar 2.2. Fisiologi Kelenjar Tiroid


2.2. Histologi

Unit struktural dari tiroid adalah folikel, yang tersusun rapat, berupa ruangan

bentuk bulat yang dilapisi oleh selapis sel epitel bentuk gepeng, kubus sampai

kolumnar.Konfigurasi dan besarnya sel-sel folikel tiroid ini dipengaruhi oleh aktivitas

fungsional kelenjar tiroid itu sendiri. Bila kelenjar dalam keadaan inaktif, sel-sel

folikel menjadi gepeng dan akan menjadi kubus atau kolumnar bila kelenjar dalam

keadaan aktif. Pada keadaan hipertiroidisme, sel-sel folikel menjadi kolumnar dan

sitoplasmanya terdiri dari vakuol-vakuol yang mengandung koloid (Koss, 2006).

Folikel-folikel tersebut mengandung koloid, suatu bahan homogen

eosinofilik.Variasi kepadatan dan warna daripada koloid ini juga memberikan

gambaran fungsional yang signifikan; koloid eosinofilik yang tipis berhubungan

dengan aktivitas fungsional, sedangkan koloid eosinofilik yang tebal dan banyak

dijumpai folikel dalam keadaan inaktif berhubungan dengan beberapa kasus

keganasan. Pada keadaan yang belum jelas diketahui penyebabnya, sel-sel folikel ini

akan berubah menjadi sel-sel yang besar dengan sitoplasma banyak dan eosinofilik,

kadang-kadang dengan inti hiperkromatik, yang dikenal sebagai oncocytes (bulky

cells) atau Hrthle cells (Koss, 2006).

Sumber: Anthony, 2009

Gambar 2.3.: Histologi Kelenjar Tiroid


2.3. HIPERTIROIDISME

2.3.1. Pengertian

Hipertiroidisme (Tiroktosikosis) merupakan keadaan kelebihan hormon tiroid

yang berhubungan dengan suatu kompleks fisiologis dan biokimiawi yang dijadi bila

suatu jaringan memberikan hormon tiroid berlebihan.

Hipertiroid adalah keadaan abnormal kelenjar tiroid akibat meningkatnya

produksi hormon tiroid sehingga kadarnya meningkat dalam darah yang ditandai

dengan penurunan berat badan, gelisah, tremor, berkeringat dan kelemahan otot

(Batubara, 2010).

Hipertiroid kongenital terjadi karena transfer TRSAbs (TSH reseptor-

stimulating antibodies) dari ibu ke bayi melalui plasenta. Awitan klinis, berat, dan

perjalanan penyakitnya dipengaruhi oleh potensi TRSAb, lama dan derajat beratnya

hipertiroid intrauterin, serta obat antitiroid yang dikonsumsi oleh ibu (Batubara,

2010).

2.3.2. Epidemiologi

Sampai saat ini belum didapatkan angka yang pasti insiden dan prevalensi

hipertiroid pada anak di Indonesia.Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan

insidennya pada masa anak secara keseluruhan diperkirakan 1/100.000 anak per tahun

(Birrel, 2004). Mulai 0,1/100.000 anak per tahun untuk anak 0-4 tahun, meningkat

sampai dengan 3/100.000 anak pertahun pada usia remaja (Levard, 1994). Secara

keseluruhan insiden hipertiroid pada anak jumlahnya kecil sekali atau diperkirakan

hanya 5-6% dari keseluruhan jumlah penderita penyakit Graves segala umur (Dallas,

1996).

Prevalensinya pada remaja wanita lebih besar 6-8 kali dibanding dengan

remaja pria. Kebanyakan dari anak yang menderita penyakit Graves mempunyai

riwayat keluarga penyakit Addison, lupus sistemik, ITP, Myasthenia gravis,

Rheumatoid arthritis, dan vitiligo. Penyakit Graves juga lebih sering terjadi pada


pasien dengan trisomi 21. Sedangkan penyakit Graves pada neonatus hanya terjadi

pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu berpenyakit Graves dengan prevalensi 1: 70

kelahiran (Fisher, 2002).

2.3.3. Etiologi

Lebih dari 95% kasus hipertiroid disebabkan oleh penyakit Graves, suatu

penyakit tiroid autoimun yang antibodinya merangsang sel-sel untuk menghasilkan

hormon yang berlebihan (William, 2002). Penyebab hipertiroid lainnya yang jarang

selain penyakit Graves adalah:

Tabel 2.1. Penyebab Tirotoksikosis pada Anak

Hipertiroidisme:

Penyakit Graves

Nodul tiroid toksik (Plummer disease)

Adenoma toksik

TSH-induced hyperthyroidism:

Tumor hipofisis diproduksi oleh TSH

Resistensi hormon tiroid hipofisis

Tirotoksikosis tanpa hipertiroidisme:

Tiroiditis limfositik kronik (tiroiditis Hashimoto)

Tiroiditis subakut (bakteri)

Hormon tiroid berlebihan (thyrotoxicosis factitia)

McCune-Albright syndrome

__________________________________________________________________

Sumber: Juliane, 2013


2.3.4. Patofisiologi

2.3.4.1. Graves pada neonatus

Terdapat perbedaan yang mendasar patofisiologi penyakit Graves yang

terjadi pada bayi dengan anak dan dewasa. Penyakit Graves pada bayi atau neonates

selalu transien atau bersifat sementara, sedangkan pada anak dan dewasa biasanya

bersifat menahun (Brown, 2005).

Neonatal graves hanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang

menderita penyakit graves dengan aktivitas antibodi stimulasi reseptor TSH (TSH

receptor-stimulating antibodies, yang merupakan suatu TRAb-stimulasi) yang kuat.

Hal ini dikarenakan TRAb-stimulasi dari ibu sampai bayi melalui plasenta. TRAb-

stimulasi bisa terdapat dalam sirkulasi ibu hamil yang tidak dalam keadaan

hipertiroid, oleh karena itu adanya riwayat penyakit Graves pada ibu harus menjadi

pertimbangan risiko terjadinya penyakit graves pada bayinya (Fisher, 2002).

Ibu dengan penyakit Graves dapat memiliki campuran antibodi dan

inhibisi/blocking terhadap reseptor TSH (TRAb-stimulasi dan TSH receptor-blocking

antibodies atau disebut TRAb-inhibisi) sekaligus. Jenis antibodi yang sampai kepada

bayi melalui plasenta akan mempengaruhi kelenjar tiroid bayi, bayi yang dilahirkan

dapat hipertiroid, eutiroid atau hipotiroid, tergantung antibodi yang lebih dominan.

Potensi kondisi hipertiroid di dalam kandungan, serta obat-obatan anti-tiroid dari ibu

merupakan faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada status tiroid bayi (Fisher,

2002).

2.3.4.2. Graves pada anak dan remaja

Penyakit graves merupakan penyakit autoimun dengan adanya defek pada

toleransi imun dengan penyebab yang belum jelas. Adanya autoantibodi yang bekerja

pada reseptor TSH di kelenjar tiroid (TSH receptor-stimulating antiobodies atau

disebut TRAb-stimulasi) menyebabkan peningkatan sintesis dan sekresi hormon

tiroid secara otonom di luar jaras hipotalamus-hipofisis-tiroid. Antibodi tersebut

merupakan lgG subklas lgG1, dengan target utama auto-antigen dari reseptor TSH,


yang mirip dengan auto-antigen di jaringan subkutan dan otot-otot ekstraokuler

(Weetman, 2000).

Di samping itu penderita penyakit Graves juga memproduksi

immunoglobulin yang mempunyai aktivitas menghambat reseptor TSH secara

langsung. Antibodi ini juga mempunyai target yang lain di kalenjar tiroid yakni tiroid

peroksidase sebagi anti-TPO, dan juga tiroglobulin sebagai anti-Tg (Brown, 2005).

Perbedaan aktivitas biologis kedua jenis auto-antibodi stimulasi dan inhibisi

hanya dapat dilihat pada pemeriksaan in vitro dengan kultur menggunakan antibodi

penderita pada sel-sel yang mengekspresikan reseptor TSH. Antibodi stimulasi akan

meningkatkan produksi cAMP pada kultur, sedangkan antibodi inhibisi akan

menghambat peningkatan cAMP (Fisher, 2002).

2.3.5. Diagnosis

2.3.5.1. Manifestasi Klinis

Tabel 2.2. Gejala klinis penyakit graves pada neonatus. Gejala klinis Graves neonatus

Rewel Takikardia

Malas minum Hepatomegali

Berat badan tidak naik Ikterus

Diare Kraniosinostosis

Sulit tidur Gagal jantung

Struma Trombositopenia

Proptosis Kematian

Sumber: Rossi, 2005

Tidak semua bayi yang lahir segera menunjukkan gejala klinis sebagai

hipertiroid.Apabila terdapat TRAb-inhibisi di dalam sirkulasi bayi, bayi dapat

mengalami hipotiroid yang bersifat transient atau eutiroid.Demikian juga bila ibu


mengkonsumsi obat-obatan anti-tiroid (Brown, 2005). Gejala klinis penyakit Graves

pada neonatus adalah seperti pada tabel 2.2.

Yang paling sering dikeluhkan terutama oleh anak prepubertas adalah

penurunan berat badan yang nyata dan diare.Sedangkan tanda klinis klasik hipertiroid

seperti pada dewasa yang meliputi palpitasi, iritabilitas, tremor halus, dan intoleransi

terhadap panas lebih menonjol terjadi pada anak remaja (Lazar, 2000).

Pembesaran kelenjar tiroid (goiter), walau hampir selalu ada, tetapi bukanlah

hal yang utama menjadi keluhan, bahkan sering menjadi hal yang di luar perhatian

keluarga penderita, bahkan oleh tenaga kesehatan sekalipun, dikarenakan pembesaran

sering kali ringan. Kalenjar tiroid yang membesar teraba lembut dan berbatas tidak

tegas (diffuse), tidak rata, dan fleshy, sering juga terdengar bruit pada auskultasi

(Bhadada, 2006).

Beberapa penderita juga sering mengeluhkan adanya poliuria dan mengompol

di malam hari, sebagai akibat peningkatan laju filtrasi glomerulus.Pada anak-anak

remaja sering terjadi gangguan pubertas.Pada remaja wanita yang telah menarche,

seringkali terjadi amenore sekunder.Gangguan tidur yang menyertai seringkali

menyebabkan anak cepat lelah (Brown, 2005). Secara keseluruhan gejala dan tanda

klinis penyakit Graves dapat dilihat pada tabel 2.3.


Tabel 2.3. Gejala klinis penyakit graves pada anak. TANDA Jumlah (%) Struma*

Takikardia

Bruit pada tiroid

Bising jantung

Peningkatan sensitivitas

Peningkatan denyut nadi

Berkeringat banyak

Tremor

Palpitasi

Intoleransi terhadap panas

Peningkatan nafsu makan

Hipertensi

Oftalmopati

Peningkatan tinggi badan

Penurunan berat badan

Diare

Hiperaktif

Gangguan menstruasi

Gangguan tidur

Lekas capai

Sakit kepala

98-99

82-95

20-84

10-84

80-82

77-80

41-78,6

51-78,2

34-76,8

27-76,8

47-73,2

71

58,9-71

71-71

50-54

13-48,2

44

33,3

22-30,4

5,4-16

15

*hanya 62,5 % termasuk sedang sampai besar

Sumber: Bhadada, 2006


Tabel 2.4. Derajat Tanda Okular Berdasarkan Peningkatan Keparahan

Kelas Tanda

0 Tidak ada gejala atau tanda

1 Hanya tanda, yang mencakup retraksi

kelopak mata atas, dengan atau tanpa lid

lag, atau proptosis sampai 22mm. Tidak

ada gejala.

2 Keterlibatan jaringan lunak

3 Proptosis >22 mm

4 Keterlibatan jaringan lunak

5 Keterlibatan kornea

6 Kehilangan penglihatan akibat

keterlibatan saraf optikus

Sumber: Warner, 1977

Tingkat 2 mewakili terkenanya jaringan lunak dengan edema periorbital;

kongesti atau kemerahan konjungtiva dan pembengkakan konjungtiva

(kemosis).Tingkat 3 mewakili proptosisi sebagaimana diukur dengan

eksoftalmometer Hertel.Instrumen ini terdiri dari 2 prisma dengan skala dipasang

pada suatu batang.Prisma-prisma ini diletakkan pada tepi orbital lateral dan jarak dari

tepi orbital ke kornea anterior diukur dengan skala (Surks, 1990).

Tingkat 4 mewakili keterlibatan otot yang paling sering terkena adalah rektus

inferior, yang merusak lirikan ke atas.Otot yang kedua paling sering terkena adalah

rektus medialis dengan gangguan lirikan ke lateral.Tingkat 5 mewakili keterlibatan

kornea (keratitis), dan tingkat 6 hilangnya penglihatan akibat terkenanya nervus

optikus (Surks, 1990).

Seperti disebutkan di atas, oftalmopatia disebabkan infiltrasi otot-otot

ekstraokular oleh limfosit dan cairan edema pada suatu reaksi inflamasi akut.Orbita

berbentuk konus ditutupi oleh tulang; dan pembengkakan otot-otot ekstraokular


karena ruang tertutup ini menyebabkan protopsis bola mata dan gangguan pergerakan

otot, mengakibatkan diplopia (Surks, 1990).

2.3.5.2. Pemeriksaan fisik Inspeksi Inspeksi dilakukan kepada penderita dengan posisi duduk dan kepala sedikit

diekstensi.Pemeriksa berada didepan penderita dan memperhatikan perubahan warna

kulit, ulkus, fistel, sekret, dan tentukan lokasi. Seterusnya, pemeriksa akan

menentukan lokasi, jumlah dan bentuk pada benjolan. Bila benjolan berada di tengah

leher, penderita disuruh meneguk air dan perhatikan benjolan bergerak keatas

(Castro, 2004).

Palpasi

Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk,

kepala dalam posisi sedikit ekstensi. Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba

tiroid dengan menggunakan kedua tangan, bagian volar distal digiti 2,3 dan 4 pada

tengkuk penderita. Bila terdapat benjolan dibagian tengah leher, dibawah kartilago

tiroidea perhatikan lokasi, jumlah, konsistensi, permukaan, batas, pergerakan, nyeri

dan ukuran (mm) (Castro, 2004).

Nodul yang teraba biasanya mempunyai ukuran lebih dari 1.5 cm, namun hal

ini juga bergantung pada letak dan bentuk dari leher pasien.Dengan pemeriksaan fisik

dapat juga untuk melihat pergerakan nodul saat menelan.memperkirakan adanya

pembesaran limfonodi di sekitar leher yaitu di daerah supraklavikular dan

jugulocarotid, yang sering terjadi pada karsinoma papiliferum, juga dapat diketahui

melalui pemeriksaan daerah leher. Selain lokasi dan ukuran, palpasi juga dapat

memperkirakan konsistensi dari nodul.Adanya konsistensi nodul yang padat dan

ireguler atau menempel pada jaringan sekitar (Nadia, 2003).


2.3.5.3. Pemeriksaan Laboratorium pada Neonatus

Diagnosis hipertiroidisme pada neonatal Graves ditunjukkan dengan adanya

peningkatan kadar T4, FT4, T3, dan FT3 yang disertai supresi kadar TSH. Adanya titer

TRAb yang tinggi pada ibu atau bayi merupakan konfirmasi penyebabnya (Brown,

2005).

Mengingat pentingnya diagnosis dan terapi yang segera, beberapa keadaan

seperti pada tabel 3 patut dipertimbangkan sebagai neonatal Graves untuk dilakukan

pemeriksaan uji fungsi tiroid yang diperlukan (Brown, 2005).

Tabel 2.5. Beberapa kondisi yang harus dipertimbangkan sebagai neonatal Graves

Sumber: Brown, 2005

2.3.5.4. Pemeriksaan Laboratorium pada Anak

Pemeriksaan T3 merupakan hal yang penting, sekitar 5% anak dengan

penyakit Graves mempunyai kadar T3 yang meningkat nyata, namun dengan kadar T4 yang normal atau sedikit di atas normal. Keadaan ini dikenal sebagai T3 toxicosis

(Fisher, 2005).TSH biasanya sangat rendah atau tidak terdeteksi. Peningkatan T4 atau

T3 tanpa disertai kadar TSH yang rendah tidak menyokong keadaan hipertiroid. Hal

ini kemungkinan dapat diakibatkan karena kelebihan thyroxine-binding globulin atau

karena gangguan binding protein. Pada keadaan terakhir, kadar TBG di dalam serum

1. Takikardia yang tidak jelas sebabnya, adanya goiter atau store.

2. Peteki yang tidak jelas sebabnya, hiperbilirubinemia, atau hepatomegaly.

3. Riwayat atau adanya TRAb yang tinggi selama kehamilan ibu.

4. Riwayat atau adanya kebutuhan obat anti tiroid yang meningkat selama

kehamilan ibu.

5. Riwayat terapi ablasi tiroid dari ibu.

6. Riwayat penyakit Graves pada keluarga.


harus diperiksa juga. Kadar TSH yang rendah juga dapat menyingkirkan

kemungkinan hipertiroid karena induksi TSH dan hipofisis yang resisten terhadap

hormon tiroid (Brown, 2005).

Antibodi terhadap tiroid (anti-TG dan anti-TPO) kadang juga positif pada

anak dengan penyakit Graves, yang sulit dibedakan dengan fase tirotoksik pada

tiroiditis Hashimoto.Pada keadaan demikian, untuk membedakannya perlu

pemeriksaan TRAb-stimulasi (Dallas, 1996).Namun demikian, pada keadaan yang

sudah jelas terdapat tanda klinis penyakit Graves, semasa hipertiroid, goiter,

proptosis, maka pemeriksaan TRAb-stimulasi tidak diperlukan lagi mengingat

mahalnya pemeriksaan ini (Brown, 2005).

Tabel 2.6. Nilai rujukan untuk kadar T4 total, T3, T4 bebas, TSH

HORMON USIA NILAI NORMAL T4 (g/dL) Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4)

Bayi aterm

Usia 1-3 hari

1 minggu

1-12 bulan

Prepubertas

1-3 tahun

3-10 tahun

Anak pubertas (11-18 tahun)

2,6-14,0

8,2-19,9

6,0-15,9

6,1-14,9

6,8-13,5

5,5-12,8

4,9-13,0

FT4 (g/dL) Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4)

Bayi aterm

Usia 1-3 hari

1-12 bulan

Prepubertas

Anak pubertas

0,4-2,8

2,0-4,0

0,9-2,6

0,8-2,2

0,8-2,3


T3 (ng/dL) Bayi premature (26-30 minggu, hari ke 3-4)

Bayi aterm

Usia 1-3 hari

1 minggu

1-12 bulan

Prepubertas

Anak pubertas (11-18 tahun)

24-132

89-405

91-300

85-250

119-218

80-185

TSH

(U/mL)

Bayi prematur (26-30 minggu, hari ke 3-4

Bayi aterm

4 hari

1-12 bulan

Usia Prepubertas

Usia pubertas

0,8-6,9

1,3-16

0,9-7,7

0,6-5,5

0,5-4,8

Sumber: Mac Gillivray, 2004

2.3.5.5. Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)

Pada prinsipnya FNAB bertujuan untuk memperoleh sampel sel-sel nodul

tiroid yang teraspirasi melalui penusukan jarum ke jaringan nodul tiroid.Untuk itu

dibutuhkan jarum steril 23-25G serta semprit.Pertama kelenjar tiroid harus dipalpasi

secara hati-hati dan nodul diidentifikasi dengan baik dan benar.Kemudian, pasien

ditempatkan pada posisi supinasi dengan leher hiperekstensi, untuk mempermudah

tempatkan bantal pada bawah bahu.Pasien tidak diperbolehkan menelan, bertanya,

dan bergerak selama prosedur.Perlu diinformasikan juga kepada pasien bahwa

prosedur ini memerlukan anestesi lokal (Kini, 1987).

Setelah mengidentifikasi nodul yang akan diaspirasi, kulit tersebut

dibersihkan dengan alkohol. Semprit 10cc dipasangkan ke syringe holder dan

dipegang dengan tangan kanan. Jari pertama dan kedua tangan kiri menekan dan

memfiksasi nodul, sehingga dapat mempertahankan arah tusukan jarum oleh tangan


lainnya yang dominan.Tangan kanan memegang jarum dan semprit tusukkan dengan

tenang.Waktu jarum sudah berada dalam nodul, dibuat tarikan 2-3cc pada semprit

agar tercipta tekanan negatif.Jarum ditusukkan 10-15 kali tanpa mengubah arah,

selama 5-10 detik. Pada saat jarum akan dicabut dari nodul, tekanan negatif

dihilangkan kembali (Kini, 1987).

Setelah jarum dicabut dari nodul, jarum dilepas dari sempritnya dan sel-sel

yang teraspirasi akan masih berada di dalam lubang jarum. Kemudian isi lubang

ditumpahkan keatas gelas objek.Buat 6 sediaan hapus, 3 sediaan hapus difiksasi

basah dan dipulas dengan Papanicoulau.Sediaan lainnya dikeringkan di udara untuk

dipulas dengan May Gruenwald Giemsa/DiffQuick.Kemudian setelah dilakukan

FNAB daerah tusukan harus ditekan kira-kira 5 menit, apabila tidak ada hal-hal yang

dikhawatirkan, daerah leher dibersihkan dan diberi small bandage (Orell, 1986).

FNAB sangat aman, tidak ada komplikasi yang serius selain tumor seeding,

kerusakan saraf, trauma jaringan, dan cedera vaskular.Mungkin komplikasi yang

paling sering terjadi adalah hematoma, ini disebabkan karena pasien melakukan

gerakan menelan atau berbicara saaat tusukan.Komplikasi lainnya yang perlu

diperhatikan adalah vasovagal dan jarum menusuk trakea (Orell, 1986).

Tabel 2.7. Klasifikasi dari FNA Cytology

Sumber: Tom, 2006

Kategori FNAC

Sitologi

THY 1 Bahan tidak cukup (insufficient material) THY 2 Jinak (tiroid nodul)

(benign (nodular goiter)) THY 3 Curiga suatu tumor/neoplasma (folikular)

(suspicious of neoplasma (follicular)) THY 4 Curiga keganasan

(papilari/medulari/limfoma) (suspicious of malignancy (papillary/medullary/lymphoma))

THY 5 Positif ganas (definite malignancy)


2.3.6. Penatalaksanaan 2.3.6.1. Terapi pada Neonatus

Pada awal pengobatan perlu diingat bahwa neonatal Graves merupakan self

limiting disease sehingga bersifat sementara, dan pengobatan dilakukan dengan

prinsip titrasi untuk menjadikan bayi dalam keadaan eutiroid. Terapi yang diberikan

adalah propylthiouracil (PTU) dengan dosis 5-10 mg/kgBB/hari atau methimazole

(MMI) dengan dosis 0,5-1 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi 3. Jika gejalanya sangat

hebat bias ditambahkan larutan Lugol dengan dosis 1 tetes setiap 8 jam untuk

menghambat pelepasan hormon tiroid. Respon terap harus dilakukan dengan ketat

selama 24-36 jam pertama (Fisher, 2002).

Bila respons terapi kurang baik, dosis anti-tiroid bisa dinaikkan sampai 50%

dan perlu ditambahkan propranolol untuk mengurangi gejala stimulasi simpatik yang

berlebihan, dengan dosis 2 mg/kgBB/hari. Prednison dengan dosis 2 mg/kgBB/hari

juga ditambahkan untuk mengurangi sekresi hormon tiroid dan mengurangi konversi

T4 menjaid T3 di perifer.Penderita juga ditangani bersama dengan bagian kardiologi

anak. ASI pada ibu yang mengkonsumsi antitiroid dapat tetap diberikan bila tidak

melebihi 400mg/hari untuk PTU, dan 40mg/hari untuk MMI (Fisher, 2002).

2.3.6.2. Terapi pada Anak

Terdapat tiga pilihan metode terapi pada anak dengan penyakit Graves, yakni

obat-obat antitiroid, abalasi dengan radioaktif yodium dan pembedahan.Tidak ada

satupun yang memuaskan secara keseluruhan (Krassas, 2004). Pemilihan metode

terapi harus disesuaikan dengan keadaan individu dan pertimbangan keluarga tentang

keuntungan dan kerugiannya. Dengan pertimbangan kemungkinan terjadinya remisi

yang signifikan pada anak, maka penggunaan obat-obat anti tiroid merupakan pilihan

pertama (Brown, 2005).


Obat anti tiroid

Prophylthyouracil (PTU) dan methimazole (MMI) atau carbimazole (diubah

menjadi MMI) merupakan obat-obatan yang paling banyak dipakai. Obat obat ini

menghambat sintesis hormon tiroid dengan cara menghalangi coupling iodotirosin

melalui penghambatan kerja enzim tiroperoksidase (Cooper, 2005). Khusus PTU,

obat ini juga menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer, hal ini merupakan

keuntungan tersendiri pada keadaan yang memerlukan penurunan segera kadar

hormon tiroid aktif seperti yang terjadi pada keadaan krisis tiroid (Styne, 2004).

PTU dan MMI diabsorpsi secara cepat di saluran cerna, kadar puncak di

dalam serum terjadi 1-2 jam setelah obat diminum. Kadar obat di dalam serum akan

menurun habis dalam 12-24 jam untuk PTU, dan lebih lama lagi untuk MMI. Hal ini

mempengaruhi lama kerja masingmasing obat.Dengan demikian MMI dapat

diberikan 1 kali sehari, sedangkan PTU diberikan 2-3 kali sehari.Methimazol (MMI)

di dalam serum dalam bentuk bebas, sedangkan PTU 80-90% terikat pada albumin

(Cooper, 2005).

Pada awal terapi PTU dapat diberikan dengan dosis 5-10mg/kgBB/hari

dalam dosis terbagi 3, dan MMI dapat diberikan 5-10% dari dosis PTU dalam dosis

terbagi 2 atau sekali sehari. Pada kasus-kasus yang berat, beta blocker (Propanolol

0,5-2,0 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi 3) dapat diberikan untuk mengendalikan

aktivitas kardiovaskuler yang berlebihan sampai dicapai keadaan eutiroid (Fisher,

1996). Follow-up uji fungsi tiroid harus dilakukan 4-6 minggu sampai kadar T4 (dan

T3 total) dalam batas normal. Kadar TSH serum biasanya akan kembali normal dalam

waktu beberapa bulan agak lama, sehingga pengukuran TSH akan lebih berarti

sebagai indikator terapi bila dilakukan setelah dalam keadaan eutiroid, bukan pada

awal terapi (Styne, 2004).

Setelah kadar T4 dan T3 kembali normal, dosis obat antitiroid dapat

diturunkan secara bertahap 30-50% dari total harian. Alternatif yang lain adalah

dengan tidak merubah dosis antitiroid, melainkan menunggu kadar TSH meningkat

sambil menambahkan dosis kecil L-thyroxine atau yang disebut regimen block-


replacement, namun demikian menurut penelitian yang telah dilakukan, kombinasi

terapi ini (anti-tiroid dan L-T4) tidak memperbaiki angka remisinya. Keadaan eutiroid

biasanya tercapai dalam waktu 6-12 minggu.Selama masa rumatan PTU dapat

diberikan 2 kali sehari, dan MMI cukup 1 kali sehari.Biasanya penderita dapat

difollow-up setiap 4-6 bulan (Brown, 2005).

Lama terapi sangat individual, sampai saat ini tidak ada pedoman mengenai

lama terapi yang optimal, rata-rata dapat mencapai 2-3 tahun (Bhadada, 2006) Sekitar

50% dari anak-anak yang diterapi akan terjadi remisi dalam 4 tahun pertama terapi,

dengan peningkatan angka remisi sebesar 25% setiap 2 tahunnya sampai tahun ke-6

terapi. Dikatakan remisi, bila 1 tahun setelah pengobatan dihentikan penderita masih

dalam keadaan eutiroid (Lazar, 2000).

Kecilnya dosis anti-tiroid yang diperlukan serta goiter yang mengecil merupakan

indikator yang baik untuk menurunkan dosis anti-tiroid secara bertahap hingga

dihentikan. Rendahnya derajat hipertiroksinemia [T4

antitiroid. Terapi I131 harus dihindari atau ditunda pada pasien Graves dengan

oftalmopati aktif terutama pasien adalah seorang perokok (Batubara, 2010).

Dosis yang dipakai untuk terapi I131 berkisar antara 185-555 MBq (5-15 mCi)

tergantung dari ukuran struma dengan besarnya ambilan I131 sebelumnya.Pada struma

nodular toksik dibutuhkan dosis yang lebih besar untuk mencapai keadaan

eutiroid.Penggunaan obat antitiroid sebelum terapi I131 sebetulnya tidak diperlukan

kecuali pada kasus dengan hipertiroid berat.Metimazol hanya diberikan sebelum

pemberian I131 pada pasien hipertiroid yang berat atau struma yang sangat besar untuk

mencegah eksaserbasi hipertiroid karena tiroiditis sementara (transien) akibat radiasi

(Batubara, 2010).

Obat-obat antitiroid ini diberikan untuk mencapai eutiroid dan kemudian

dihentikan 3-5 hari sebelum pemberian I131.Pengobatan dengan radioaktif ini

membutuhkan waktu 2-4 bulan.Setelah terapi biasanya pasien menjadi hipotiroid

sehinggga membutuhkan terapi substitusi dengan L-tiroksin (L-T4).Kondisi pasien

harus dipantau dan dilakukan pemeriksaan darah sekali sebulan untuk mengetahui

efektivitas pengobatan dan untuk memulai terapi hormon tiroid jika

dibutuhkan.Terapi dengan I131 mempunyai efektivitas 90-95%, namun terkadang

dibutuhkan dosis kedua (Batubara, 2010).

2.3.6.4. Pembedahan Tiroidektomi

Tiroidektomi jarang direkomendasikan pada penyakit Graves.Indikasi spesifik

meliputi pasien dengan struma yang sangat besar dan resisten dengan radioaktif, ibu

hamil dengan struma nodular yang alergi terhadap obat antitiroid, pasien alergi obat

antitiroid dan tidak ingin diterapi dengan I131.Prosedur pembedahan harus dilakukan

oleh ahli bedah yang berpengalaman dan hanya dilakukan setelah pemberian obat-

obatan.Pasien harus mencapai keadaan eutiroid sebelum dioperasi untuk mencegah

timbulnya krisis tiroid setelah operasi.PTU atau metimazol diberikan 7-10 hari

sebelum operasi dan ditambahkan yodium inorganik untuk mengurangi vaskularisasi

kelenjar tiroid.Jika pasien alergi dengan PTU atau metimazol dapat diberikan B-


bloker dengan yodium inorganik. Pada pasien struma nodular toksik, yodium

inorganik tidak dapat diberikan karena dapat menimbulkan eksaserbasi hipertiroid

(Batubara, 2010).

Komplikasi operasi yang dapat terjadi adalah hipoparatiroid dan kerusakan

nervus laringeus rekuren. Komplikasi tersebut jarang terjadi namun sering dijumpai

hipotiroid permenen, oleh sebab itu pasien harus dievaluasi dalam satu bulan setelah

operasi, kemudian dalam interval beberapa bulan, dan selanjutnya setiap tahun

dengan memantau kadar T4 bebas dan tirotropin dalam serum (Batubara, 2010).

2.3.7. Krisis tiroid

Krisis tiroid merupakan komplikasi yang berat, namun jarang terjadi pada

anak-anak hipertiroid. Biasanya didahului faktor pencetus yakni: pembedahan, infeksi

dan KAD (ketoasidosis diabetik). Hal ini juga terjadi pada saat pembedahan

tiroidektomi maupun terapi ablasi menggunakan radioaktif (Krassas, 2004).

Gejala klinisnya berupa hipertermi akut, berkeringat banyak, takikardia, dan

penurunan kesadaran sampai dengan koma (Krassas, 2004).

Terapi harus segera dilakukan, sebagai berikut:

1. Propanolol 2-3 mg/kgBB/hari dalam dosis terbagi setiap 6 jam untuk

mengendalikan gejala adrenergiknya. Propranolol dapat diberikan

intravena dengan dosis 0,01-0,1 mg/kgBB dengan dosis maksimal 5 mg

dalam 10-15 menit, mulai dengan dosis yang kecil.

2. Dexamethasone diberikan dengan dosis 1-2 mg setiap 6 jam dapat

mengurangi konversi T4 menjadi T3.

3. NaI dengan dosis 1-2 g/hari dapat menurunkan pelepasan hormon tiroid.

4. Larutan Lugol 5 tetes setiap 8 jam dapat diberikan peroral apabila

penderita mulai sadar.

5. Kompres dingin dengan cooling blanket untuk mengendalikan

hiperterminya.


6. PTU sendiri tidak memberikan efek terapi sampai beberapa hari, tetapi

dapat diberikan untuk jangka lamanya dengan dosis 6-10 mg/kgBB/hari

dalam dosis terbagi 6 jam (dosis maksimal 200-300 mg)

7. Kesimbangan cairan harus selalu terjaga.

8. Jika terdapat tanda-tanda gagal jantung, dapat dipertimbangkan digitalis.


chapter ii 1

Documents