buku pendaftaran pelajar ikbn
DESCRIPTION
bukuTRANSCRIPT
SESI KEMASUKAN : NO MATRIK :
NAMA :
NO. KAD PENGENALAN :
KURSUS :
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARA /AKADEMI KEMAHIRAN BELIA GOLF
(KEMENTERIAN BELIA DAN SUKAN MALAYSIA)
BUKU PENDAFTARAN
Lekatkan Gambar
BUKU PENDAFTARAN
2
Kandungan
1. Maklumat Am IKBN/AKBG 3-11
2. Salinan Surat Tawaran Kursus 12
3. Borang Maklumat Pelajar 13-16
4. Salinan Kad Pengenalan 17
5. Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga Untuk Rawatan Pembedahan 18
6. Ikrar Pelajar 19
7. Salinan Sijil Lahir 20
8. Salinan Sijil SPM / SKM / ST (Tertinggi) 21
9. Salinan Sijil Berhenti Sekolah / Tamat Latihan 22
10. Borang Maklumat Akaun Bank 23
11. Perjanjian Latihan Kemahiran Di IKBN/AKBG 24-34
12. Perakuan Pelajar 35
13. Borang Pemeriksaan Doktor 36-42
Kandungan M/Surat
BUKU PENDAFTARAN
3
Maklumat Am IKBN/AKBGPENERANGAN DAN SYARAT-SYARAT TAWARAN KURSUS DI INSTITUT
KEMAHIRAN BELIA NEGARA (IKBN) DAN AKADEMI KEMAHIRAN BELIAGOLF (AKBG)
(SILA BACA DENGAN TELITI)
1. PENDAHULUANLATAR BELAKANG
Institut Kemahiran Belia Negara (IKBN) dahulunya dikenali sebagai Pusat Latihan Belia telahdiperkenalkan oleh Kementerian Belia dan Sukan pada tahun 1964. Matlamat awalnya adalahuntuk menangani masalah pengangguran dengan menawarkan program latihan kemahiran dikalangan belia tercicir. Pada awal tahun 1990-an program latihan diperluaskan kepada usahapembangunan sumber manusia iaitu melatih belia dalam bidang kemahiran teknikal danvokasional untuk melahirkan tenaga mahir bagi keperluan sektor perindustrian negara.
Sehingga kini Kementerian Belia dan Sukan mempunyai 20 Institut Kemahiran Belia Negara(IKBN) termasuk sebuah Akademi Kemahiran Belia Golf (AKBG). AKBG merupakan akedemikemahiran berasaskan latihan pengurusan golf dan mula dibangunkan pada tahun 2011 setelahmelihat kepada prospek kerjaya yang luas dalam pembangunan sukan golf di Malaysia.Pembinaan IKBN/AKBG membuktikan kesungguhan kerajaan menyediakan lebih banyak peluanglatihan kemahiran kepada belia dalam pelbagai bidang teknikal dan vokasional selaras dengankeperluan tenaga mahir. Penambahan kursus dalam pelbagai bidang serta peningkatan tahapkemahiran mampu melahirkan lebih ramai tenaga kerja mahir.
2. SYARAT-SYARAT TAWARAN
Tawaran yang diberikan ini terlaksana setelah anda dapat memenuhi syarat-syarat di bawah ini.Sebarang pelanggaran syarat, ketidakjujuran dan sebarang pemalsuan akan menyebabkantawaran ini TERBATAL dengan sendirinya.
2.1 Perakuan Sihat
Bersama-sama ini dilampirkan satu borang pemeriksaan doktor untuk dimajukan kepadadoktor (Hospital Kerajaan / Swasta yang diiktiraf) bagi tujuan pemeriksaan terhadapkesihatan anda. Kenyataan kesihatan ini hendaklah disiapkan sebelum melaporkan diri diIKBN dan membawa bersama semasa mendaftar pada tarikh yang ditetapkan. (Segalaperbelanjaan bagi membuat pemeriksaan doktor adalah tanggungjawab sendiri).
2.2 Pertukaran Jurusan / IKBN/AKBG
Tawaran yang diberikan kepada anda adalah secara mutlak, dengan kata lain ianya tidakboleh digantikan dengan lain-lain calon pilihan anda. Begitu juga berhubung denganpenentuan jurusan dan IKBN/AKBG yang ditawarkan itu adalah dibawah bidang kuasaKementerian Belia dan Sukan. Oleh itu TIDAK DIBENARKAN SAMA SEKALI memohon /merayu untuk dipertimbangkan ke jurusan / IKBN/AKBG lain setelah menerima tawarantersebut.
2.3 Bayaran Gantirugi
Anda dikehendaki membayar gantirugi (mengikut prosedur) sebarang perbelanjaan yangtelah dikeluarkan kepada anda sejak mula anda melaporkan diri. Pembayaran ini akanditentukan setelah didapati anda telah melanggar sebarang peraturan yang telah, sedangdan akan ditetapkan oleh IKBN/AKBG dari semasa ke semasa.
1
BUKU PENDAFTARAN
4
Lembaga Tatatertib akan memutuskan tahap kesalahan dan jumlah bayaran balik yangperlu ditanggung oleh setiap tertuduh setelah benar-benar disahkan bersalah. Dalamhubungan ini anda dinasihatkan agar merujuk kepada peraturan-peraturan dankemudahan-kemudahan yang disediakan oleh IKBN/AKBG kepada anda.
2.4 Larangan Beraktiviti
Pengkhususan dalam perkara ini adalah semata-mata kepada menghadiri temudugakerja dan menduduki peperiksaan. Dalam hubungan ini, pihak Kementerian akanmemastikan konsentrasi dan tumpuan para pelajar tidak akan terpesong daripadamatlamat untuk mendapatkan pengetahuan kemahiran dan pengalaman dalam bidangvokasional yang diceburi. Tambahan pula dasar Kementerian dalam konteks IKBN/AKBGini adalah untuk menyediakan Latihan Kemahiran kepada belia yang sudah tidakberpeluang mengikuti pengajian ‘AKADEMIK’ di institusi pengajian lain.
Jika sekiranya peluang untuk menghadiri temuduga dan menduduki apa sahaja jenispeperiksaan kepada calon-calon ini diberikan, penumpuan kepada bidang kemahiranyang sedang diikuti begitu kurang. Malahan juga mereka akan menganggap IKBN/AKBGini hanyalah sebagai satu tempat ‘Sandaran’ sementara mendapatkan kerja ataupeluang yang lain.
3. PERALATAN ATAU BARANG YANG DILARANG DIBAWA KE IKBN/AKBG
3.1 Sebarang jenis senjata / senjata tajam3.2 Radio / kaset yang mengunakan kuasa eleketrik (radio / kaset / walkman yang
menggunakan kuasa bateri dibenarkan)3.3 Peralatan elektrik kecuali seterika (penggosok baju)3.4 Ubat-ubat yang berlebihan yang tidak bersesuaian mengikut pandangan IKBN3.5 Sebarang jenis minuman keras / bahan khayal / rokok / sebarang jenis dadah / alat berjudi3.6 Bagi pelajar wanita, tidak dibenarkan membawa barang kemas berlebihan
4. TATATERTIB KETIKA MENDAFTAR
Berpakaian seperti perkara 5.3 (i) dan (ii)
5. KEPERLUAN / PERALATAN SEHARIAN SEPANJANG KURSUS
5.1 Set cadar bersama sarung bantal / selimut (Rujuk kepada IKBN/AKBG terlibat)5.2 Baju kebangsaan sepasang lengkap bewarna putih bersamping warna hitam dan
bersongkok hitam sahaja (lelaki beragama Islam sahaja)5.3 Pakaian Rasmi Pelajar IKBN/IKTBN:-
i. Lelaki- Baju kemeja putih lengan panjang- Seluar Slack berwarna hitam (Strait cut)- Kasut kulit bewarna hitam- Stoking bewarna putih / hitam- Tali pinggang cotton berwarna gelap 1 ½ “
ii. Wanita - Baju kurung warna putih- Kain sarung warna hitam- Tudung warna hitam / putih- Kasut kulit warna hitam- Stoking berwarna putih / hitam
* (Perkara 5.1, 5.2 dan 5.3 adalah pemakaian wajib bagi pelajar semasa sesiorentasi, Minggu Paradigma, AKtiviti didalam dan Luar IKBN/AKBG)
BUKU PENDAFTARAN
5
5.4 Lain-lain keperluan pakaian pelajar- Pakaian sukan / aktiviti luar (2 pasang)- T-shirt berkolar berwarna (perempuan lengan panjang)- Track bottom berwarna gelap- Kasut sukan / getah- Pakaian seharian secukupnya sepanjang kursus ini dijalankan- Peralatan mandi seperti tuala, Sabun, berus gigi, ubat gigi dan lain-lain- Pakaian dan keperluan untuk menunaikan solat dan ibadah. (Pelajar beragama islam
dikehendaki membawa senaskah Al-Quran resam Othmani dan digalakkan naskahyang mengandungi makna terbitan Jakim).
AMARAN!!! KEPADA PELAJAR: Seluar jeans dan T-Shirt tanpa kolar bercorak / bergambar yang membawa pengertian
“LIAR / GANAS” sama sekali tidak dibenarkan. Berseluar pendek bagi pelajar wanita sebagai pakaian harian dalam bilik sama sekali tidak
dibenarkan.
6. PERKARA-PERKARA YANG PERLU DIAMBIL PERHATIAN*Petikan elemen penting dari Buku Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/AKBG
Bab 2 – Masa :Perkara 3 : Menepati Masa :-Pelajar –pelajar dikehendaki menepati masa yang telah ditetapkan pada setiap aktiviti.
Bab 3 – Peraturan Asrama :Perkara 12 : Dilarang membawa kenderaan :-Pelajar yang tinggal di asrama tidak dibenarkan menunggang, membawa atau memandusebarang kenderaan bermotor didalam kawasan Institut.
Bab 4 – Peraturan Penggunaan Masjid / Surau :Perkara 28 : Solat Berjemaah :-Semua pelajar (lelaki dan wanita) yang beragama Islam diwajibkan sembahyangberjemaah di masjid/surau pada setiap waktu sembahyang.
Perkara 29 : Ceramah Agama:-Semua pelajar diwajibkan hadir ceramah umum institut dan dilarang meninggalkan masjid/ surau semasa aktiviti agama dijalankan. Pelajar juga dilarang menjemput penceramahluar tanpa kebenaran pihak institut.
Bab 7 – Peraturan Pakaian dan Sahsiah Diri :Perkara 48 : Arahan Menutup Aurat:-Semua pelajar dimestikan menutup aurat, tidak dibenarkan memakai pakaian yangmenjolok mata, bertampal atau yang ditulis dengan perkara yang tidak sesuai dengankeperibadian IKBN/AKBG dan masyarakat timur.
Bab 8 – Aktiviti-Aktiviti :Perkara 54 : Wajib Ikut Aktiviti :-Pelajar diwajibkan mengikut semua aktiviti-aktiviti yang ditetapkan oleh pihak institut.
Bab 12 – Keselamatan :Perkara 73 : Kehilangan Barang :-Pelajar adalah bertanggungjawab terhadap sebarang kehilangan harta benda yangdiamanahkan.
BUKU PENDAFTARAN
6
Bab 15 – Cuti :Perkara 83 : Tiada Cuti Rehat :-Tidak ada peruntukan dan kemudahan cuti rehat untuk semua pelajar semasa menjalanilatihan di IKBN/IKTBN.
Bab 17 – Larangan Am :Perkara 99 : Penyalahgunaan Dadah :-Segala aktiviti berkaitan menyalahgunakan dadah: Termasuk memiliki, menyimpan,mengedar, membekal, membawa, memproses, menjual atau menyalahgunakan apa jugajenis dadah yang diharamkan adalah ditafsirkan telah melakukan satu kesalahan beratdan akan dilaporkan kepada pihak berkuasa yang berkaitan.
Perkara 101 : Mencuri :-Mencuri dan menyimpan barang curi : Mencuri atau berniat mencuri harta benda kerajaanatau perseorangan adalah ditafsirkan telah melakukan kesalahan berat dan jenayah serius.
Perkara 103 : Bahan Lucah dan Gangguan Umum :-Memiliki, menyimpan, mengedar, menonton, mempamirkan bahan lucah dan perbuatanberaksi, berbisik, merayu atau mengeluarkan kata-kata / isyarat lucah adalah ditafsirkantelah melakukan kesalahan berat.
Perkara 105 : Minuman Keras/Arak/Alkohol/ Bahan Memabukkan :-Memiliki, meminum, menyimpan, mengedarkan sebarang minuman yang memabukkanadalah ditafsirkan telah melakukan kesalahan berat.
Perkara 108 : “Ragging” / Mendera :-Perbuatan “ragging” atau mendera dikalangan pelajar adalah ditafsirkan telahmelakukan kesalahan berat.
Perkara 109 : Merokok :-Memiliki, menyimpan, membawa, mengedar atau menjual rokok adalah ditafsirkan telahmelakukan kesalahan berat.
Bahagian IV : Penamatan Latihan :-a) Didapati bersalah oleh Lembaga Tatatertib Pelajar atas kesalahan berat dan
dijatuhkan hukuman diberhentikan dari Institut.
b) Berulang kali atau telah tiga kali diberi amaran dan denda tetapi masih melanggarPeraturan Tatatertib Pelajar.
c) Atas sebab-sebab kesihatan yang disahkan oleh doktor dari Hospital Kerajaan,pelajar dibenarkan menamatkan latihan.
d) Pihak berkuasa Institut boleh menamatkan latihan seseorang pelajar yang didapatimalas dan tidak menunjukkan minat dan kemajuan dalam latihannya.
BUKU PENDAFTARAN
7
7. AKAUN BANK
*Pelajar perlu membuka akaun mengikut ketetapan IKBN/IKTBN dan jenis bank sertamembawa buku akaun tersebut semasa hari Pendaftaran IKBN/IKTBN.
Bil IKBN Bank & Jenis Akaun
1 IKBN Kemasik, Terengganu CIMB Bank
2 IKBN Temerloh, Pahang Bank Islam
3 IKBN Kuala Perlis, Perlis CIMB Bank
4 IKBN Wakaf Tapai, Terengganu BSN Giro
5 IKBN Chembong, Negeri Sembilan BSN Giro
6 IKBN Alor Gajah, Melaka BSN Giro
7 IKBN Miri, Sarawak Bank Muamalat
8 IKBN Naka, Kedah BSN Islamik
9 IKBN Kuala Langat BSN Giro
10 IKBN Peretak, Selangor BSN Giro
11 IKBN Bachok, Kelantan CIMB Bank
12 IKBN Pekan, Pahang BSN Giro
13 IKBN Pagoh, Johor BSN Giro
14 IKTBN Sepang, Selangor BSN Giro
15 IKBN Dusun Tua, Selangor Bank Rakyat
16 IKBN Jitra, Kedah Maybank
17 IKBN Bukit Mertajam, Pulau Pinang BSN Giro
18 IKBN Seri Iskandar, Perak Bank Rakyat
19 IKBN Kinarut, Sabah BSN Giro
20 IKBN Bandar Penawar, Johor BSN Giro
21 Akademi Kemahiran Belia Golf Maybank
BUKU PENDAFTARAN
8
8. MAKLUMAT LAIN
1. Anggaran Bayaran Asas Pendaftaran Kemasukan Pelajar adalah sebanyak RM 200.00pada hari pendaftaran.
Bil Bayaran Asas Pendaftaran Kemasukan Pelajar1 Insuran Kelompok / Kad Hijau CIDB2 Noss & Core Abilities3 Fail Portfolio4 Keahlian MPP5 Kad Matrik Pelajar
dan Anggaran Keperluan Asas Peralatan/Bengkel adalah dianggarkan berjumlah RM200.00-RM650.00 (tertakluk kepada kursus yang dipilih dan IKBN tertentu sahaja) dan bolehdibayar semasa atau selepas hari pendaftaran.
Bil Bayaran Asas Pembelajaran/Bengkel1 Jaket IKBN2 Baju Bengkel3 Kasut Keselamatan4 Alatan Bengkel
2. Pelajar perlu mengisi borang-borang di dalam Buku Pendaftaran ini dengan jelasmenggunakan pen dakwat hitam (ball point pen) sahaja.
3. Pelajar perlu mengisi semua maklumat dengan jelas dan terang menggunakan huruf besardan melekatkan gambar berukuran pasport pada tempat yang disediakan.
4. Peraturan mengisi Borang Perjanjian Latihan Kemahiran IKBN/AKBG
i. Borang Perjanjian Latihan Kemahiran yang telah diisi dengan lengkap perlulah dimateraidengan Setem Hasil (RM10.00) di Lembaga Hasil Dalam Negeri (LHDN) /Pejabat Tanah Daerah.
ii. DILARANG menggunakan cecair atau tape pemadam jika terdapat kesilapan dalamBorang Perjanjian Latihan Kemahiran. Kesilapan tersebut hendaklah dipotong danditandatangan ringkas.
iii.Pelajar perlu mendapatkan dua (2) orang penjamin untuk menjadi penjaminnya.Syarat-syarat menjadi penjamin adalah :a. Warganegara Malaysia dan berumur tidak melebihi 55 tahunb. Waris terdekat seperti Ibu/bapa/penjaga atau saudara marac. Berpendapatan tetap tidak kurang daripada RM800.00 sebulan
iv.Pelajar dan kedua-dua penjamin hendaklah menandatangani Borang Perjanjian LatihanKemahiran dihadapan saksi yang diiktiraf oleh Majlis sahaja seperti berikut:a. Majistret / Pesuruhjaya Sumpahb. Pegawai Daerah / Penolong Pegawai Daerahc. Pegawai Kerajaan / Badan Berkanun Kumpulan A (Profesional)d. Penghulu/Pengawa/Ketua Kampung/ Ketua Masyarakat (Sabah & Sarawak)
/Pengetua SekolahSaksi boleh menandatangani untuk menjadi saksi kepada ketiga-tiga orang iaitu Pelajar,Penjamin Pertama dan Penjamin Kedua.
BUKU PENDAFTARAN
9
5. Borang Pemeriksaan Doktor perlu diisi dan dilengkap dengan jujur dan tepat. PemeriksanKesihatan boleh dijalankan di Hospital/Klinik Kerajaan atau Swasta yang berkelayakansahaja. Segala bayaran pemeriksaan adalah dibawah tanggungjawab anda sendiri.
6. Pelan Lokasi IKBN/AKBG bolehlah merujuk kepada laman web www.kbs.gov.my dan klik padaKEMAHIRAN dan seterusnya nama IKBN/IKTBN. Sebarang pertanyaan / kemusykilan bolehlahberhubung terus dengan pihak IKBN/AKBG.
9. SENARAI DAN ALAMAT IKBN/AKBG
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARABACHOKKg. Tangok,16300 Bachok, Kelantan.Tel: 09-7787700 Fax: 09-7787712
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARATEMERLOHKampong Bongsu, LanchangLot PT 4223, Mukim. Semantan,28000 Temerloh, PahangTel: 09-2805550 Fax:09-2805550
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAWAKAF TAPAIKM 24 Jln K.Terengganu – Kuala Berang21040 Marang, Terengganu.Tel: 09-6802077/78 Fax: 09-6802079
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAMIRIJalan Permy Jaya Utama,Bandar Baru Permy Jaya,98000 Miri, Sarawak.Tel: 085- 660714 Fax: 085-659546
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAKINARUTW.D.T 16, Jalan Limau-Limauan89609 Papar, Sabah.Tel: 088-755929/088-755026Fax: 088-754351
INSTITIT KEMAHIRAN TINGGI BELIA NEGARASEPANGBandar Baru Salak Tinggi43900 Sepang, Selangor.Tel : 03-87061720/21/22/23/24 Fax:03- 87061725
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAPAGOHKM 21, Jalan. Panchur,84500 Pagoh,Muar, JohorTel: 06-9737836 Fax: 06-9737837
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAALOR GAJAHKM 34, Jalan Ramuan China Besar,78300 Masjid Tanah, Melaka.Tel: 06-3851255 Fax: 06-3851250
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARABUKIT MERTAJAMJalan Berapit,14000 Bukit Mertajam,Pulau Pinang.Tel: 04-5225288 Fax: 04-5225289
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARACHEMBONG71300 Rembau,Negeri Sembilan.Tel: 06-6857900 Fax: 06-6857989
BUKU PENDAFTARAN
10
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARADUSUN TUAKM 25, Dusun Tua43100 Hulu Langat,Selangor.Tel: 03-90217100 Fax: 03- 90211839
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAKUALA PERLISJalan Bukit Kubu,02000 Kuala Perlis,PerlisTel: 04-9855985 Fax:04-9852434
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARASERI ISKANDAR32610 Bandar Seri Iskandar, PerakTel: 05-3711300 Fax:05-3711293
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAJITRA
Km 23 Jln Changloon06000 Jitra, KedahTel: 04-9174676 Fax: 04-9174444
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAPERETAK
44000 Kuala Kubu Bharu,SelangorTel: 03-60996000 Fax:03-60641941
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARABANDAR PENAWARJalan Kejora UtamaBandar Penawar81930 Kota Tinggi, JohorTel : 07-8221567/30 Fax: 07-8221566
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAPEKANKM 55, Jalan Kuantan-SegamatPaloh Hinai26600 Pekan, PahangTel : 09-4514888 Fax : 09-4514999
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARANAKA
Mukim Tekai Pekan Naka,06350 Kuala Nerang, KedahTel : 04-7993000 Fax : 04-7851269
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAKEMASIK
KM 19, Jalan Kemaman – Dungun24200 Kemasik, Kemaman. TerengganuTel : 09-8664500 Fax: 09-8664545
INSTITUT KEMAHIRAN BELIA NEGARAKUALA LANGATJalan Jugra42700 Banting, SelangorTel : 03-3180 2128 /3813 Fax: 03-3180 1677
AKADEMI KEMAHIRAN BELIA GOLFTingkat 1, Kompleks Rakan Muda Bukit Kiara,Jalan Bukit Kiara 1, 60000 Kuala Lumpur.Tel : 03-20950089 Fax : 03-20950087
BUKU PENDAFTARAN
11
Dokumen Yang Perlu Dibawa
Sila bawa dokumen berikut yang TELAH DISAHKAN semasa haripendaftaran.
Senarai Semak :
1. Gambar Ukuran Pasport 8
2. Salinan Sijil Lahir 1
3. Salinan Kad Pengenalan 1
4. Salinan Kad Pengenalan Ibu dan Bapa 1
5. Salinan SPM/SKM/ST 1
6. Salinan Sijil Berhenti Sekolah/ 1Tamat Latihan
7. Salinan Surat Tawaran Kursus 1
8. Salinan No Akaun Bank Pelajar 1
Bil Dokumen Bilangan Tandakan ( / )jika ada
BUKU PENDAFTARAN
12
Salinan Surat Tawaran Kursus
*Sila lekatkan salinan Surat Tawaran Kursus pada muka surat ini.
Lekatkan Di Sini
2
BUKU PENDAFTARAN
13
Borang Maklumat PelajarLengkapkan butiran di bawah dengan menggunakan HURUF BESAR*Potong yang mana tidak berkenaan
Maklumat Peribadi Pelajar
1. Nama :
2. No. K/P : - -
3. KodKursus : 4. Jantina : *Lelaki/Wanita
5.TarikhLahir
:
6.Agama :
7. Warganegara :
8. Cacat : *Ada / Tiada9. Bangsa :
(Jika ada sila nyatakan)
10. KumpulanDarah : 11. Penyakit/Alergi :
12. AlamatTetap:
Poskod:
Negeri :
13.No.Telefon(R):
14.No.Tel.Bimbit: -
3
BUKU PENDAFTARAN
14
Maklumat Penjaga
15. Nama Bapa/Penjaga :
16. No. K/P Bapa/Penjaga: - -
17. Bangsa:
18. Pertalian dengan Pelajar (Sekiranya Penjaga):
19. Pekerjaan Bapa/Penjaga:
20. Pendapatan Bapa/Penjaga: R M . 0 0
21. JumlahTanggungan :
22. Alamat Tempat Kerja Bapa /Penjaga :
Poskod:
Negeri :
23. No. Telefon : -
BUKU PENDAFTARAN
15
24. Nama Ibu/Penjaga :
25. No. K/P Ibu/Penjaga: - -
26. Bangsa:
27. Pertalian dengan Pelajar (Sekiranya Penjaga):
28. Pekerjaan Ibu/Penjaga:
29. Pendapatan Ibu/Penjaga: R M . 0 0
30. Alamat Tempat Kerja Ibu /Penjaga :
Poskod:
Negeri :
31. No. Telefon : -
Nama dan Alamat Waris Terdekat
32. Nama Waris :
33. Alamat Waris :
Poskod:
Negeri :
34. No. Telefon Waris : -
BUKU PENDAFTARAN
16
Maklumat Pendidikan Tertinggi(Institusi)
35. Nama Institusi :
36. Tahap Persijilan :
Maklumat Ko-Kurikulum
Mewakili Peringkat (Sila tandakan /)Sekolah Daerah Negeri
37. Sukan :
38. PertandinganKemahiran :
39. Persatuan/Kelab :
40. Lain-lain(Sila nyatakan) :
BUKU PENDAFTARAN
17
Belakang
Salinan Kad Pengenalan
4.1 Salinan Kad Pengenalan Pelajar
4.2 Salinan Kad Pengenalan Bapa / Penjaga
4.3 Salinan Kad Pengenalan Ibu / Penjaga
4
Depan Belakang
Depan
Depan Belakang
BUKU PENDAFTARAN
18
Kebenaran Ibu/bapa/Penjaga
Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga untuk Rawatan Pembedahan
Pengarah
Institut Kemahiran Belia Negara /
Akademi Kemahiran Belia Golf
Saya : ……………………………………………………………………….…... No. Kad Pengenalan : ……………….…………………….(Nama Ibu/Bapa/Penjaga)
Ibu/Bapa/Penjaga kepada pelajar bernama : ………………….………………………………………………………….………….
No. Kad Pengenalan : ……………………………………………………….. yang sedang belajar di Institut Kemahiran
Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf dengan ini memberi kebenaran kepada tuan atau
wakil tuan untuk mengambil sebarang tindakan yang perlu, bersabit dengan rawatan
pembedahan yang mungkin diperlukan sekiranya anak/jagaan saya jatuh sakit atau ditimpa
kemalangan.
Dalam masa kecemasan sila hubungi saya di nombor telefon berikut:
1. No. Telefon Rumah : ……………………………………………………………………………….
2. No. Telefon Waris/Jiran/Keluarga : …………………………………………………………
3. No. Telefon Pejabat : ………………………………………………………………………………
4. Lain-lain (Nyatakan) : …………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………. Disaksikan : …………………………………………………
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan Saksi & Cop Jawatan
Nama : ………………………………………………………… Nama : ………………………………………………………
No. K/P : ……………………………………………………… No. K/P : ……………………………………………………
Tarikh : …………………………………………………………. Tarikh : ………………………………………………………
5
BUKU PENDAFTARAN
19
Ikrar Pelajar
(A) IKRAR
Bahawa sesungguhnya saya …………………………………………………………………………..………………………
No. Kad Pengenalan ………………………………………….............. berikrar akan mematuhi segala
peraturan-peraturan yang ditetapkan oleh Institut Kemahiran Belia Negara/ Akademi
Kemahiran Belia Golf dari semasa ke semasa serta syarat-syarat yang ditetapkan untuk
sesuatu kursus yang saya ikuti. Saya juga berjanji tidak akan melibatkan diri dalam
apa jua aktiviti yang tidak diingini, yang akan mencemarkan nama baik
institut/akademi. Jika saya didapati melakukan kesalahan seperti di atas semasa saya
menjadi pelajar, saya dengan rela hati menerima sebarang hukuman yang diputuskan
oleh pihak Institut Kemahiran Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf termasuk
diberhentikan dari menjadi pelajar, dan ibubapa atau penjaga saya, tidak akan
membuat sebarang bantahan ke atas hukuman yang diambil terhadap saya.
(B) LEPAS TANGGUNGAN
1. Saya sebagai seorang pelajar institut perlu mengikuti semua aktiviti pembelajaran
dan ko-kurikulum yang berkaitan sepanjang pengajian saya di institut. Aktiviti ini
termasuk juga latihan industri dan lawatan sambil belajar anjuran institut dari
semasa ke semasa.
2. Saya faham bahawa semasa menjalani semua aktiviti pembelajaran dan ko-
kurikulum yang berkaitan, sekiranya berlaku kecederaan pada diri saya dan atau
kehilangan atau kerosakan pada harta benda, adalah tanggungjawab saya sendiri.
Saya dan ibu/bapa/penjaga saya tidak akan membuat sebarang aduan, bantahan
dan tuntutan yang terbit daripada aktiviti tersebut. Maka dengan ini saya
melepaskan tanggungan Institut Kemahiran Belia Negara, Akademi Kemahiran
Belia Golf dan Kementerian Belia dan Sukan Malaysia dan wakil-wakilnya,
kakitangan dan pekerja-pekerja daripada dan terhadap segala tindakan dan
tuntutan yang terbit dari aktiviti tersebut.
Tarikh : …………………………………………………….. …..…………..……………………………….…………….Tandatangan Pelajar
Disahkan Oleh : ………………………………………. Disaksikan : ………………..…………………………(Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga) (Tandatangan Saksi & Cop Jawatan)
Nama : …………………………………………………….. Nama : ……………..…………..……………………..
No. K/P : ………………………………………………….. No. K/P : ……….………………………………………
Tarikh : …………………………………………………… Tarikh : …………………………………………………
6
BUKU PENDAFTARAN
20
Salinan Sijil Lahir
*Sila lekatkan salinan Sijil Lahir pada muka surat ini.
Lekatkan Di Sini
7
BUKU PENDAFTARAN
21
Salinan Sijil SPM / SKM / ST (Tertinggi)
*Sila lekatkan salinan Sijil SPM / SKM / ST pada muka surat ini.
Lekatkan Di Sini
8
BUKU PENDAFTARAN
22
Salinan Sijil Berhenti Sekolah / Sijil TamatLatihan
*Sila lekatkan salinan Sijil Berhenti Sekolah / Sijil Tamat Latihan pada mukasurat ini.
Lekatkan Di Sini
9
BUKU PENDAFTARAN
23
Borang Maklumat Akaun Bank
*Sila masukkan maklumat bank pelajar
Nama Pelajar : ……………………………………………………………….…………………………………..
No. K/P : …………………………………………………………….……………………………………..
Bank : ………………………………………………………….………………………………………..(sila rujuk maklumat senarai bank mengikut IKBN/IKTBN m/s 36)
No. Akaun :
Sila Lekatkan Salinan PenyataYang mengandungi nombor akaun
10
BUKU PENDAFTARAN
24
Perjanjian Latihan Kemahiran diInstitut Kemahiran Belia Negara /Akademi Kemahiran Belia Golf.
Perjanjian ini dibuat pada ………………………………………………… haribulan …………………………………………… tahun
ANTARA …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…..
(Nama huruf besar-Pelajar)
No. K/P ………………………………………………………………….. yang beralamat di …………………………………………..………...
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
(Kemudian daripada ini dipanggil “Pelajar”) sebagai pihak yang pertama DENGAN KERAJAAN
MALAYSIA (kemudian dipanggil sebagai “Kerajaan”) sebagai pihak yang kedua DAN
……………………………………………………………………………………..………… No. K/P………………………………………………..…………
(Nama huruf besar-Penjamin 1)
yang beralamat di ………………………………………………………………………………………………………………………….……………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………………
DAN …………………………………………………………………………………………….……….. No. K/P …………………………………………
(Nama huruf besar-Penjamin 2)
yang beralamat di ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………
(Kemudian ini dipanggil “Penjamin”) sebagai pihak yang ketiga adalah MENYAKSIKAN seperti
berikut:
BAHAWASANYA kerajaan telah bersetuju mengadakan suatu Kursus Latihan (kemudian daripada
ini dipanggil “Kursus”) bagi Pelajar dan Pelajar telah bersetuju mengikuti Kursus ini sehingga tamat
DAN BAHAWASANYA Penjamin ini telah bersetuju untuk menjadi Penjamin kepada Pelajar
dalam Perjanjian ini.
BAHAWASANYA:
A. Melalui Surat tawaran bertarikh ……………………………… Kerajaan telah menawarkan kepada
Pelajar untuk mengikuti kursus dalam bidang …………………………………………………………………………….
Di Institut Kemahiran Belia Negara (IKBN) / Akademi Kemahiran Belia Golf (AKBG)
cawangan ………………………………………………….. (Selepas ini disebut sebagai “institut”).
B. Pelajar telah menerima tawaran untuk belajar di Institut tertakluk kepada syarat-syarat
dalam Perjanjian ini.
C. Penjamin telah bersetuju untuk menjamin pengajian Pelajar di Institut tertakluk kepada
syarat-syarat dalam Perjanjian ini.
11*Duti Setem
Hasil RM10.00
BUKU PENDAFTARAN
25
Adalah dengan ini Dipersetujui Seperti Berikut:
1. TANGGUNGJAWAB PELAJAR
1.1 Tertakluk kepada Fasal 4, Pelajar hendaklah mengikuti Kursus dalam bidang
………………………………………………………………………………… di Institut cawangan
……………………………………………………………………..…. bermula dari ……………………………………………....
hingga ……………………………………………………….... (selama tempoh …………………………….….. bulan)
1.2 Pelajar dengan ini bersetuju seperti berikut :
(a) Sentiasa mematuhi Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN dan semua
peraturan dan arahan yang dikeluarkan oleh Kerajaan;
(b) Tidak boleh melakukan perbuatan salah laku dalam apa cara jua pun yang
pada pendapat Kerajaan menjatuhkan nama baik Pelajar atau nama baik
Kerajaan Malaysia;
(c) Hendaklah mencapai tempoh prestasi memuaskan sepanjang tempoh Kursus;
(d) Tidak boleh menduduki peperiksaan selain dari peperiksaan yang bersabit
dengan Kursus atau lain-lain peperiksaan yang dipersetujui oleh Kerajaan;
(e) Tidak boleh menjalankan apa-apa sama ada yang berpendapatan atau tidak
kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan Kerajaan;
(f) Hendaklah mengikuti Kursus, menduduki ujian dan peperiksaan yang
disyaratkan dalam Kursus dan menyempurnakan Kursus dalam tempoh yang
ditetapkan oleh Kerajaan;
(g) Tidak boleh mengambil bahagian dalam apa-apa kegiatan yang difikirkan oleh
Kerajaan tidak selaras dengan kepentingan Pelajar atau kepentingan Kerajaan
Malaysia dan apabila Pelajar diberitahu oleh Kerajaan bahawa apa-apa
kegiatan yang disertai adalah tidak selaras dengan kepentingannya atau
kepentingan Kerajaan Malaysia, maka Pelajar hendaklah berhenti dengan serta-
merta daripada mengambil bahagian selanjutnya;
(h) Tidak boleh memegang apa-apa jawatan di dalam apa-apa pertubuhan, badan
atau kumpulan orang diluar Institut;
(i) Pelajar dilarang mengambil bahagian dalam aktiviti politik atau memakai
mana-mana lambang sesuatu parti politik.
(j) Tidak boleh mengambil apa jua bahagian dalam suatu penghasutan atau tunjuk
perasaan di mana-mana tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau
kumpulan orang iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada pendapat
Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia;
(k) Tidak boleh menyediakan atau mengedarkan dengan apa-apa cara atau
mengambil apa jua bahagian dalam menyediakan atau mengedarkan sesuatu
penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana tempat oleh apa-apa
pertubuhan, badan atau kumpulan orang iaitu penghasutan atau tunjuk
BUKU PENDAFTARAN
26
perasaan yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan Kerajaan
Malaysia;
(l) Tidak boleh menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedarkan atau
mengambil bahagian dengan apa-apa cara dengan menyedia, mencetak,
membahagi-bahagi atau mengedarkan apa-apa dokumen atau lain-lain bahan
yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan
Malaysia;
(m)Tidak boleh membuat kenyataan di suatu perhimpunan apa-apa kumpulan
orang di mana-mana tempat yang pada pendapat Kerajaaan adalah
memudaratkan Kerajaan Malaysia;
(n) Semasa tempoh Kursus akan mematuhi apa-apa peraturan tatertib
sebagaimana yang dikuatkuasakan dari semasa ke semasa dalam mana-mana
kegiatan Institut tersebut yang ia dikehendaki menghadirinya atau lain-lain
tempat di bawah arahan tersebut di mana Kursus itu mungkin dijalankan.
2. TANGGUNGJAWAB KERAJAAN
Sebagai balasan kepada tanggungjawab Pelajar dalam Fasal 1 di atas, Kerajaan dengan ini
bersetuju;
(a) Akan membayar elaun kepada Pelajar mengikut kadar, amaun dan tempoh
yang difikirkan patut oleh Kerajaan;
(b) Akan menyediakan prasarana latihan kemahiran seperti bilik pembelajaran/
kuliah/studio/auditorium/dewan dan berkaitan serta kemudahan latihan
pembelajaran di bengkel/makmal dan berkaitan;
(c) Akan menyediakan kemudahan penginapan/asrama serta makan minum;
3. TANGGUNGJAWAB PENJAMIN
3.1 Penjamin bersetuju bahawa apabila diminta secara bertulis dari Kerajaan pada
bila-bila masa, yang menyatakan bahawa Pelajar telah melangar mana-mana
obligasi dalam Perjanjian ini, dan tanpa Kerajaan perlu mengambil tindakan
undang-undang terhadap Pelajar atau Penjamin dan tanpa Kerajaan perlu
mengemukakan apa-apa bukti dan syarat tambahan, akan membayar jumlah
amaun yang diminta oleh Kerajaan.
3.2 Penjamin hendaklah mengemukakan maklumat diri bagi Penjamin dan diperakui
oleh saksi mengikut format dalam Butiran Penjamin dan Saksi serta hendaklah
dibaca sebagai sebahagian dari Perjanjian.
4. KUASA KERAJAAN
4.1 Sebagai tambahan kepada hak dan kuasa Kerajaan dalam Perjanjian ini, dan
tanpa menjelaskan apa-apa peruntukan lain dalam Perjanjian ini, Kerajaan boleh;
BUKU PENDAFTARAN
27
(a) Mengubah tempoh kursus;
(b) Menangguhkan Kursus pada bila-bila semasa Kursus dijalankan; atau
(c) Mengarahkan Pelajar mengikuti Kursus dimana-mana cawangan Institut
Kemahiran Belia Negara (IKBN/IKTBN)
4.2 Jika Kerajaan telah bertindak mengikut Fasal 4.1, Pelajar hendaklah mematuhi
tindakan tersebut dan menanggung segala perbelanjaan bagi mematuhi tindakan
tersebut.
5. PENAMATAN PERJANJIAN
5.1 Kerajaan boleh menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan memberi
notis bertulis apabila mana-mana dari perkara-perkara berikut berlaku:
(a) Pelajar telah melanggar mana-mana obligasi yang dinyatakan dalam
Perjanjian ini;
(b) Penjamin telah melanggar mana-mana obligasi yang dinyatakan dalam
Perjanjian ini;
(c) Pelajar meninggalkan Kursus tanpa kebenaran Kerajaan;
(d) Pelajar dibuang dari Institut oleh Kerajaan;
(e) Pelajar telah meninggal dunia;
(f) Pelajar telah disabitkan melakukan kesalahan jenayah seperti mana yang
termaktub dalam mana-mana peruntukan undang-undang yang berkuat
kuasa di Malaysia; atau
5.2 Pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati telah diterima
mengikuti Kursus dengan memberi keterangan-keterangan yang salah,
mengemukakan dokumen palsu, menyembunyikan hal-hal dan butir-butir
keterangan atau dengan melakukan tipu daya dalam apa jua bentuk. Jika berlaku
mana-mana berikut:
(a) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin meninggal dunia;
(b) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin tidak lagi bermastautin di
Malaysia;
(c) Salah seorang atau kedua-dua Penjamin berada di luar Malaysia selama lebih
dari 12 (dua belas) bulan kalendar;
(d) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin menjadi bankrap; atau
(e) Salah seorang Penjamin atau kedua-dua Penjamin telah disabitkan
melakukan kesalahan jenayah seperti mana termaktub dalam mana-mana
peruntukan undang-undang yang yang berkuat kuasa di Malaysia.
Maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, Pelajar atau mana-mana daripada
Penjamin yang masih ada, hendaklah mendapatkan seorang atau orang-orang
mengikut mana yang berkenaan untuk mengantikan mana-mana daripada
Penjamin itu dengan syarat orang itu boleh diterima oleh Kerajaan dan ia bersetuju
menjadi seorang Penjamin dan mematuhi syarat-syarat Perjanjian ini.
BUKU PENDAFTARAN
28
5.3 Jika sekiranya didapati tiada seorang pun dapat mengantikan Penjamin atau
Penjamin-Penjamin seperti yang dinyatakan dalam Fasal 5.2 di atas, maka
Kerajaan boleh, menurut pilihannya pada bila-bila masa menamatkan Perjanjian
ini.
5.4 Walau apapun peruntukan-peruntukan terdahulu yang dinyatakan dibawah Fasal
ini, Kerajaan boleh, menurut budi bicaranya memberi sebulan notis secara bertulis
kepada Pelajar dan Penjamin-Penjamin untuk menamatkan Perjanjian ini pada
bila-bila masa dengan tidak perlu memberikan sebab-sebab penamatan.
6. KESAN PENAMATAN PERJANJIAN
6.1 Pelajar atau Penjamin bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa penamatan
Perjanjian di bawah Fasal 5 menyebabkan Pelajar tidak berhak keatas apa-apa
tuntutan faedah di bawah Perjanjian ini.
6.2 Apabila Perjanjian ini ditamatkan, Kerajaan adalah berhak untuk melaksanakan
atau menguatkuasa perkara-perkara berikut:
(a) Kerajaan pada bila-bila masa boleh mengambil tindakan undang-undang
terhadap Pelajar dan/atau Penjamin;
(b) Menuntut Pelajar menjelaskan ganti rugi dalam tempoh 60 (enam puluh) hari
sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan; Jumlah gantirugi yang
ditetapkan adalah mengikut jumlah elaun pelajar yang telah dibayar
sepanjang tempoh latihan di IKBN.
(c) Menuntut Penjamin menjelaskan gantirugi dalam tempoh 60 (enam puluh)
hari sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan;
(d) Melaksanakan dan menguatkuasakan salah satu daripada perkara-perkara
(a) hingga (c) di atas atau mana-mana gabungan perkara-perkara (a) hingga
(c) di atas atau keseluruhan perkara-perkara (a) hingga (c) di atas.
BUKU PENDAFTARAN
29
7. NOTIS
Apa-apa notis, persetujuan atau permintaan yang diperlukan atau diizinkan untuk diberi
atau dibuat dibawah Perjanjian ini hendaklah di dalam Bahasa Malaysia. Notis,
persetujuan atau permintaan itu hendaklah disifatkan sebagai telah diberi atau dibuat
apabila ia telah disampaikan dengan tangan atau pos kepada pihak yang lagi satu lagi
dan hendaklah diberi atau di buat di alamat pihak tersebut yang ditetapkan seperti
dibawah atau di alamat-alamat lain sebagaimana yang ditetapkan oleh mana-mana
pihak kepada Perjanjian ini dari semasa ke semasa secara bertulis.
Untuk Kerajaan
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………..…..
No. Telefon : ……………………………………………………………………………………………..……………………..
Untuk Pelajar
Nama : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ....………………………………………………………………………………………………………………….
….…………………………………………………………………………………..…………………………….
No. Telefon : ……………………………………………………………………………………………………………………
Untuk Penjamin 1
Nama : ……………………………………………………………………………………………………………….….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….…….…….
….………………………………………………………………………………………………….…………….
No. Telefon : …………………………………………………………………………………………………….……………..
Untuk Penjamin 2
Nama : ………………………………………………………………………………………………………….……….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………….…….
….……………………………………………………………………………………………………………….
No. Telefon : ………………………………………………………………………………………………………….………..
8. DUTI SETEM
Segala perbelanjaan menyediakan Perjanjian ini termasuk duti setem hendaklah
ditanggung oleh Pelajar dan Penjamin.
9. PERJANJIAN MENGIKAT WARIS ATAU WAKIL
BUKU PENDAFTARAN
30
Perjanjian ini hendaklah mengikat ke atas wasi-wasi dan pentadbir-pentadbir bagi Pelajar
dan Penjamin.
10. KETIDAKSAHAN
Jika mana-mana peruntukan dalam Perjanjian ini dianggap berlawanan dengan undang-
undang, atau tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah, peruntukan-peruntukan lain
dalam Perjanjian ini hendaklah tidak dijelaskan oleh peruntukan yang dinyatakan sebagai
berlawanan dengan undang-undang dengan tidak boleh dikuatkuasakan atau tidak sah
tersebut, tetapi Perjanjian ini hendaklah dianggap telah dibuat seolah-olah perkara
berkenaan tidak wujud.
11. UNDANG-UNDANG
Perjanjian ini hendaklah ditadbirkan menurut Undang-Undang Malaysia dan tiada
guaman atau lain-lain prosiding berkaitan dengan Perjanjian ini boleh diambil atau
difailkan di mana-mana mahkamah melainkan sebuah mahkamah yang mempunyai
bidang kuasa di Malaysia, di mana ia hendaklah mempunyai bidang kuasa eksklusif untuk
mendengar dan memutuskan semua guaman atau prosiding yang terbit daripada
Perjanjian ini dan dengan ini pihak-pihak dalam Perjanjian ini tertakluk kepada bidang
kuasa Mahkamah-mahkamah Malaysia untuk tujuan apa-apa guaman atau prosiding.
12. PINDAAN
Sebarang perubahan, ubahsuaian dan pindaan yang akan dilakukan ke atas Perjanjian ini
hendaklah dibuat setelah persetujuan bertulis kedua-dua pihak diperolehi.
13. FORCE MAJEURE
13.1 Jika mana-mana pihak kepada Perjanjian ini tidak berupaya memenuhi mana-
mana obligasi dibawah Perjanjian ini disebabkan oleh force majeure atau undang-
undang dan peraturan yang berkuatkuasa di Malaysia, dan jika pihak itu
memberikan kepada pihak yang satu lagi notis bertulis mengenai peristiwa itu
dalam empat belas hari (14) hari selepas peristiwa itu berlaku, obligasi pihak-
pihak itu setakat mana yang tidak boleh dilaksanakan disebabkan oleh peristiwa
itu hendaklah ditangguhkan selama mana ketidakupayaan itu berterusan.
13.2 Perkara force majeure bagi maksud Perjanjian ini bermaksud bencana alam,
mogok, peperangan, pemberontakan, rusuhan, wabak, tanah runtuh, gempa bumi,
ribut taufan, kilat, banjir, gangguan sivil, letupan dan lain-lain peristiwa yang
serupa diluar kawalan kedua-dua pihak dan di mana kedua-dua pihak tidak
dapat mengatasinya walaupun menggunakan usaha yang wajar dilakukan.
13.3 Walauapapun dalam Fasal 13.2, Kerajaan berhak menentukan sama ada force
majeure berkenaan bukanlah benar-benar serius dan Pelajar dan Penjamin
dikehendaki meneruskan tanggungjawab masing-masing.
BUKU PENDAFTARAN
31
13.4 Walau apa pun dalam Fasal 12, Kerajaan berhak mengubahsuai semula Perjanjian
ini disebabkan force majeure berkenaan jika keadaaan memerlukan sedemikian.
14. PERATURAN TATATERTIB PELAJAR IKBN/IKTBN
Pelajar dan Penjamin dengan ini bersetuju, berjanji dan mengakui bahawa Peraturan
Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN merupakan undang-undang dan hukuman yang
berhubung dengan tatatertib yang akan dipakai dan digunakan ke atas Pelajar sepanjang
tempoh kursus yang dihadiri oleh Pelajar dan Peraturan Tatatertib Pelajar
IKBN/IKTBN yang dilampirkan bersama-sama dengan Perjanjian ini hendaklah
membentuk sebahagian daripada Perjanjian.
Jika terdapat sebarang percangahan atau perselisihan antara kandungan Perjanjian ini
dengan Peraturan Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN mengenai apa sahaja perkara
yang mungkin timbul, kandungan Perjanjian ini hendaklah mengatasi Peraturan
Tatatertib Pelajar IKBN/IKTBN.
BUKU PENDAFTARAN
32
Pada penyaksikan hal di atas pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah memahami
dengan menurunkan tandatangan serta meteri mereka pada haribulan yang mula-mula tertulis di
atas.
Ditandatangani oleh PELAJAR Di hadapan saksi
…………………………………………………………………….... …………………….………………………………………….…………………..…(Tandatangan PELAJAR) (Tandatangan SAKSI kepada PELAJAR)
Nama SAKSI : ………………………………………………………….….
No. K/P SAKSI : …………………………….……………………………..
…………………………………………………………………….... Alamat SAKSI : ……………………………………………………………
(Nama PELAJAR) ……………………………….………………………………………………………
Ditandatangani oleh PENJAMIN PERTAMA Di hadapan saksi
…………………………………………………………………….... …………………….………………………………………………………………(Tandatangan PENJAMIN PERTAMA) (Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN PERTAMA)
Nama SAKSI : ………………………………….……………………….….
No. K/P SAKSI : ……………………….…………………………………..
…………………………………………………………………….... Alamat SAKSI : ……………………………………………………………
(Nama PENJAMIN PERTAMA) ……………………………….………………………………………………………
Ditandatangani oleh PENJAMIN KEDUA Di hadapan saksi
…………………………………………………………………….... …………………….………………………………………………………………(Tandatangan PENJAMIN KEDUA) (Tandatangan SAKSI kepada PENJAMIN KEDUA)
Nama SAKSI : ………………………………….……………………….….
No. K/P SAKSI : ……………………….…………………………………..
…………………………………………………………………….... Alamat SAKSI : ……………………………………………………………
(Nama PENJAMIN KEDUA) ……………………………….………………………………………………………
(Untuk kegunaan Jabatan)
Menurut kuasa kebenaran dibawah Seksyen 2 Di hadapan saksi
dalam Ordinan Kontrak Kerajaan No. 67, tahun
1949, ditandatangani bagi pihak KERAJAAN ……………………………………………………………………………
MALAYSIA oleh: (Tandatangan SAKSI kepada KERAJAAN)
Nama SAKSI kepada KERAJAAN……………………………………………………………………………………(Tandatangan bagi pihak KERAJAAN MALAYSIA) ……………………………………………………………………….…..
………………………………………………………………………………….. No. K/P SAKSI : ………………………………………….…….(Nama)
Alamat SAKSI : ……………………………………..………………………………………………………………………………………………..
(Cop Jawatan) …………………………………………………………..……………….
BUKU PENDAFTARAN
33
BUTIRAN PENJAMIN PERTAMA DAN SAKSI
Nama PENJAMIN PERTAMA (HURUF BESAR) : ……………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tarikh Lahir : ……………………………………………. Umur : ………………………………. Jantina : …………………………………...
Taraf Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… No. Telefon : ……..…………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………....... Jumlah Pendapatan Bulanan : ………………………
Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………………………………………. …………..…………………………………………………….............(Tandatangan PENJAMIN PERTAMA)
Nama SAKSI (HURUF BESAR) : ………………………………………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………………………………………. …………..…………………………………………………….............(Tandatangan SAKSI PENJAMIN PERTAMA)
Cop Jawatan
Nama Pelajar (HURUF BESAR) : …………………………………………………………………………………………………….…
No. Kad Pengenalan : ..…………………………………………………………………………………………………………………..……
BUKU PENDAFTARAN
34
BUTIRAN PENJAMIN KEDUA DAN SAKSI
Nama PENJAMIN KEDUA (HURUF BESAR) : ……………………………………………………………………………………….….
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tarikh Lahir : ……………………………………………. Umur : ………………………………. Jantina : …………………………………...
Taraf Kewarganegaraan : …………………………………………………………………… No. Telefon : ……..…………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………....... Jumlah Pendapatan Bulanan : ………………………
Nama dan Alamat Majikan/Perniagaan : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………………………………………. …………..…………………………………………………….............(Tandatangan PENJAMIN KEDUA)
Nama SAKSI (HURUF BESAR) : ………………………………………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya mengakui bahawa kenyataan yang tersebut di atas adalah benar dan lengkap.
Tarikh : ………………………………………………………………. …………..…………………………………………………….............(Tandatangan SAKSI PENJAMIN KEDUA)
Cop Jawatan
Nama Pelajar (HURUF BESAR) : …………………………………………………………………………………………………….…
No. Kad Pengenalan : ..…………………………………………………………………………………………………………………..……
BUKU PENDAFTARAN
35
Perakuan Pelajar
Saya ……………………………………………………………………………….…………… No. K/P ………..……………………………….
telah membaca dan memahami dan dengan ini bersetuju mematuhi syarat Perjanjian Latihan
Institut Kemahiran Belia Negara / Akademi Kemahiran Belia Golf.
Saya mengakui dan bertanggungjawab ke atas segala maklumat yang diberikan kepada pihak
institut adalah tepat dan benar.
Saya juga bertanggungjawab dan akur sekiranya pihak institut mengambil tindakan keatas saya
jika maklumat yang saya berikan adalah palsu, termasuklah disingkirkan daripada institut.
Tandatangan Pelajar : ………………………………………..………….. Tarikh : ……………..…………………….
Tandatangan Ibu/Bapa/Penjaga : ………………………………………………………………………..………..……..
Nama Ibu/Bapa/Penjaga : ………………………………………………………..…………………………….……………
No. K/P Ibu/Bapa/Penjaga : ……………………..................................................
12
BUKU PENDAFTARAN
36
Pemeriksaan KesihatanPelajar hendaklah mengisi bahagian dibawah ini dan menyerahkannya kepada PegawaiPerubatan pada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.
Pelajar adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borangini dan jika dengan sengaja menyembunyikan apa-apa maklumat, ia boleh diberhentikandaripada IKBN/AKBG.
Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika pelajar pernah memakai cermin mata, pelajar hendaklahmembawanya bersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.
NAMA (Huruf Besar) :
ALAMAT NO. KAD PENGENALAN JURUSAN DITAWARKAN
NAMA INSTITUT / AKADEMI
BANGSA AGAMA TARIKH LAHIR TEMPAT LAHIR
A. PENGAKUAN PEMOHON:
(Sila tandakan ( / ) dikotak yang berkenaan)
2. Adakah anda mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh danbutir-butir lanjut
(a) Kahak berdarah(Blood stained sputum) ..……………………………………………….
(b) Sakit lelah (Asthma) ..……………………………………………….
(c) Batuk kering / Tibi(Tuberculosis) ..……………………………………………….
(d) Lain-lain penyakit paru-paru(Other disease of lungs) ..……………………………………………….
(e) Sengal-sengal sendi(Joint pains) ………………………………………………….
(f) Bengkak kaki(Swelling of legs) ………………………………………………….
(g) Pening kepala
13
BUKU PENDAFTARAN
37
(Giddiness) …………………………………………………
(h) Burut(Swelling of scrotum) …………………………………………………
(i) Sawan(Fits) …………………………………………………
(j) Kencing manis .………………………………………………..
(k) Darah tinggi .………………………………………………..
(l) Ketagihan dadah …………………………………………………
(m)Penyakit-penyakit lain ataukecederaan diri yang mudarat …………………………………………………..(Any other disease of seriouspersonal injury)
3. Keadaan Pancaindera BOLEH TIDAK Jika ya nyatakan tarikh danbutir-butir lanjut
(a) Rasa(Taste) ………………………………………………….
(b) Bau(Smell) ………………………………………………….
(c) Sentuhan(Touch) ………………………………………………….
(d) Penglihatan(Vision) ………………………………………………….
(e) Pendengaran(Hearing) ………………………………………………….
YA TIDAK3. (a) Adakah pernah anda
diperiksa oleh LembagaPerubatan .………………………………………………….
(b) Sila nyatakan sama ada andabersetuju atau tidak rekod ………………………………………………….Lembaga Perubatan(jika ada) diperiksa olehPegawai Perubatan yangmemeriksa.
(c) Adakah anda menerima pencendaripada mana-mana punca …………………………………………………….
(d) Adakah anda atau mana- manaahli keluarga anda atau saudaramara terdekat pernah atausedang mengidap penyakit jiwaatau penyakit turun-temurun
BUKU PENDAFTARAN
38
yang diketahui …………………………………………………….
Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberikan di atas adalah benar danlengkap.
(Tarikh) : …………………………………… (Tandatangan Pelajar) : ………………………….……..………………………………….
Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan
Encik/Cik : ………………………………………………………………………………………………( Nama Pelajar )
Tandatangan Saksi : ……………………………………………………………………………..
Nama Saksi : ………………………………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan Saksi : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Tarikh : …………………………………………………………………………………………………..
B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA
1. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa : ………………………………………………………………………
(b) Jawatan : ……………………………………………………………………………………………………………………………………
(c) Nombor Kad Pengenalan : ………………………………………………………………………………………………………
(d) Tarikh Pemeriksaan : ………………………………………………………………………………………………………………..
(e) Nama Hospital/Klinik : …………………………………………………………………………………………………………….
YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh danbutir-butir lanjut
2. (a) Adakah tuan/puan mempunyaitalian keluarga dengan pemohon ………………………………………………..
(b) Adakah tuan/puan pernahmengubatinya ………………………………………………..
……………………………………………………… ……………………………………………………………………………(Tarikh) (Tandatangan Pegawai Perubatan)
BUKU PENDAFTARAN
39
BUTIRAN-BUTIR YANG DIPERIKSAPegawai-pegawai Perubatan yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon ituseluruhnya dan menyiapkan perkara-perkara di bawah ini dengan tepat.
Catatan Doktor
1. TINGGI / BERAT …………………………………………………
2. PEMERIKSAAN MATA KANAN KIRI
(a) Penglihatan tanpa alatpandang (seperti kacamata, kanta sentuh)(Unaided Vision) …………………………………………………
(b) Penglihatan dengan alatpandang (seperti kacamata, kanta sentuh)(Aided Vision) …………………………………………………
(c) Penglihatan warna(Colour Perspection) …………………………………………………
(d) Fundus
…………………………………………………
3. PEMERIKSAAN TELINGA KANAN KIRI
(a) Adakah telingga bernanah(Any ear discharge) …………………………………………………
(b) Adaah terdapat timpanumberlubang(Tympanic perforation) …………………………………………………
(c) Pendengaran(Hearing) …………………………………………………
4. PEMERIKSAAN GIGI YA TIDAK
Sama ada beliau ada(a) Kerosakan gigi yang teruk
(Advance Dental Caries) …………………………………………………
(b) Gigi palsu(Dentures) …………………………………………………
meter kg
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Biasa
TidakBiasa
Biasa
TidakBiasa
Biasa
TidakBiasa
Biasa
TidakBiasa
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
BUKU PENDAFTARAN
40
5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONGSama ada beliau pernah mengalami YA TIDAK Catatan Doktor
(a) Pembesaran tonsil(Enlarge Tonsils) …………………………………………………
(b) Lelangit bercelah(Cleft Palate) …………………………………………………
(c) Lain-lain abnormaliti yang teruk(Any other seere abnormality) …………………………………………………
6. PEMERIKSAAN NADI
(a) Kadar seminit(Rate per minute) …………………………………………………
(b) Sifat Denyutan Nadi(Character) …………………………………………………
7. TEKANAN DARAH
…………………………………………………
8. PEMERIKSAAN DADA
(a) Sifatnya…………………………………………………
(b) Bila tarik nafas adakahpenarikan nafasnya biasa(Expansion of the chest) …………………………………………………
(c) Adakah kedua-dua belahdadanya sama besarsemasa penarikan nafas(Equal on both side on
expansion) …………………………………………………
(d) Bunyi perkusi(Percussion) ………………………………………………
(e) Auskultasi(Auscultation) ………………………………………………
9. PEMERIKSAAN JANTUNG
(a) Saiz Jantung …………………………………………………
(b) Bunyi Jantung…………………………………………………
(c) Rentak ………………………………………………(Rhythm)
(d) Adakah terdapat murmuratau lain-lain bunyi luarbiasa ………………………………………………
TidakBiasaBiasa
TidakBiasaBiasa
Sistolik mmHg Diastolik mmHg
LuarBiasaBiasa
KurangbaikBiasa
TidakSamaSama
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
TidakYa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
BUKU PENDAFTARAN
41
10. PEMERIKSAAN ABDOMEN Catatan Doktor
(a) Hati(Liver) ………………………………………………
(b) Kura(Spleen) …………………………………………………
(c) Adakah apa-apa bengkakyang luar biasa dalam perut(Any abnormal abnominalmass) ………………………………………………
11. PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA(Examination of Hernia Orifices) ……………………………………………..
12. PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN KEADAAN MENTAL
(a) Keadaan sentak lutut(Knee Jerk) ………………………………………………
(b) Keadaan sentak pergelangankaki(Ankle Jerk) ...……………………………………………
(c) Keadaan sentak pelantar(Plantar Reflex) ………………………………………………
(d) Keadaan anak mata(Condition of Pupil) ………………………………………………
(e) Refleksi anak mata terhadapcahaya(Light Reflex) ...……………………………………………
(f) Keadaan mental(Mental Condition) ………………………………………………
(g) Percakapan/pertuturan(Speech) ………………………………………………
13. PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR
(a) Anggota Atas(Upper Limbs) …………………………………………………
(b) Anggota Bawah(Lower Limbs) ...……………………………………………
(c) Kolom Spina(Spinal Column) ………………………………………………
(d) Gaya Berjalan(Gait) ………………………………………………
TidakYa
TidakPalpabelPalpabel
TidakPalpabelPalpabel
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
LuarBiasaBiasa
BUKU PENDAFTARAN
42
14. PEMERIKSAAN URO JANTINA
(Untuk lelaki sahaja danperempuan jika perlu) ..……………………………………………
15. PEMERIKSAAN AIR KENCING …………………………………………………
…………………………………………………
…..…………………………………………
.……………………………………………
………………………………………..……
16. PEMERIKSAAN X-RAY DADA
(a) No. X-ray : ……………………………………………………………………………………………………………………
(b) Tarikh X-ray : ……………………………………………………………………………………………………………………
(c) Tempat X-ray diambil : ………………………………………………………………………………………………………
(d) Penyata X-ray : ………………………………………………………………………………………………………
17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI
PERUBATAN YANG MEMERIKSA : ………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya dengan ini mengakui bahawa saya telah memeriksa …………………………………………………………………….
No. Kad Pengenalan ………………………………………………………………… pada ……………………………………………………….
Termasuk x-ray dan saya dapati:
(i) ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk mengikuti latihan kemahiran diIKBN/IKTBN
(ii) ia tidak begitu sihat seperti dibutiran ……………………………….………………………………………….... tetapi bolehmengikuti latihan kemahiran di IKBN/IKTBN
(iii) ia tidak sihat dan tidak disokong untuk mengikuti latihan kemahiran di IKBN/AKBG
TANDATANGAN : ………………………………………………………………….. KELAYAKAN : ………………………………………..
NAMA : ……………………………………………………………………………………. JAWATAN : …………………………………………….(Huruf Besar)
NO. K/P : …………………………………………………………………………………. COP RASMI : …………………………………………
LuarBiasaBiasa
Sp Gravity
Gula
Albumin
PemeriksaanMikroskopik
Dadah
BUKU PENDAFTARAN
43
BUKU PENDAFTARAN IKBN/AKBG PINDAAN 1, 2012
Disediakan oleh:Bahagian Pembangunan Kemahiran
Kementerian Belia dan SukanAras 3, Menara KBS, Presint 4,
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan,62570 Putrajaya
Tel : 03-8871 3333 Fax : 03-8888 8785