NO RUJUKAN PINJAMAN :

BORANG PERMOHONAN PEMINJAMAN PERALATAN ICT

NAMA :

JAWATAN :

JABATAN / UNIT :

NO TEL PEJABAT : ext : NO H/P :

TARIKH PERMOHONAN :

TARIKH PEMINJAMAN : TARIKH PEMULANGAN :

TUJUAN PEMINJAMAN :

PERALATAN DIPOHON

PERALATAN

KOMPUTER :

NO RUJUKAN PERALATAN :

KOMPUTER RIBA :

NO RUJUKAN PERALATAN :

KAMERA DIGITAL :

NO RUJUKAN PERALATAN :

3G BROADBAND :

NO RUJUKAN PERALATAN :

SOFTWARE :

NO RUJUKAN PERALATAN :

LAIN-LAIN :

NO RUJUKAN PERALATAN :

PEMINJAMAN

PENGAKUAN PEMOHON

Dengan ini saya bersetuju untuk bertanggungjawab diatas kerosakan atau kehilangan peralatan yang dipinjamkan ke atas saya

Tandatangan dan cop pemohon Tandatangan dan cop Ketua Jabatan

UNTUK KEGUNAAN UNIT ICT

Permohonan ini DILULUSKAN / TIDAK DILULUSKAN (jika tidak diluluskan, sila beri ulasan)

Ulasan :

Tandatangan dan cop Ketua Unit ICT

PEMULANGAN

Tandatangan dan cop pemohon Tandatangan wakil UICT

KETERANGAN

(Di isi oleh Unit ICT)

UNIT TEKNOLOGI MAKLUMAT DAN KOMUNIKASI

POLITEKNIK MUADZAM SHAH, PAHANG.

MAKLUMAT PEMOHON

ADAPTER BATTERY/MOUSE/NOTEBOOK LOCK

BAG/BATTERY/CHARGER/SD CARD/USB CABLE

MONITOR/LCD/CPU/KEYBOARD/MOUSE

SIM CARD/USB CABLE/INSTALLATION CD